Тук представям случай на млада жена, която беше приета в болница с първи маниакален епизод и бе установено, че има тиреотоксикоза. Целта на този доклад е да фокусира вниманието върху възможността манията да се прояви като проява на други медицински състояния, като излишък на хормона на щитовидната жлеза.

mania

„Г-жа F“, 24-годишна жена с неизвестна медицинска история, беше доведена в спешното отделение от спешна медицинска помощ за възбуда и дезорганизирано поведение. По пътя към болницата й бяха дадени 10 mg халоперидол, 4 mg лоразепам и 50 mg дифенхидрамин интрамускулно. Г-жа F съобщи, че е „избрана от Бог“ и „преследвана от демони“. Повече от 2 седмици тя спеше 2-3 часа през нощта и изпитваше свръхрелигиозност. Тя заяви, че чете Библията повече от обикновено, говори на езици и плаче за миналите си грехове.

Прегледът на системите беше важен за загуба на тегло, безпокойство, емоционална лабилност, редуващи се пристъпи на диария и запек и непоносимост към топлина през последните няколко седмици.

Тя не съобщава за фамилна анамнеза за разстройства на настроението; обаче тя съобщава за заболяване на щитовидната жлеза при баба си. Физикалният преглед е бил важен за тахикардия, температура 99,1 ° F (37,3 ° C) и фино треперене в двустранните й горни крайници. Нямаше видима проптоза. Щитовидната жлеза е била нежна и без осезаема аномалия. Кожата беше суха и в долните й крайници се наблюдаваше неотслабващ оток. Физическите и неврологичните й прегледи иначе бяха незабележими.

Г-жа F беше нащрек и беше ориентирана към човека, мястото и времето. Беше добре поддържана и с подходяща рокля. Тя си сътрудничи, но се забелязва психомоторна възбуда, тъй като тя непрекъснато се клати напред-назад. Речта й беше притисната. Тя определи настроението си като „страхотно“, а афектът й беше лабилен. Тя отрече суицидни и убийствени идеи. Нейният мисловен процес се отличаваше с обстоятелственост, разхлабеност на асоциациите и заблуди за грандиозност. Не бяха очевидни параноя или идеи за справка. Тя отрече халюцинации и изглежда не реагира на вътрешни стимули. Г-жа F беше лесно разсеяна, с кратък обсег на внимание. Паметта й беше непокътната. Прозрението и преценката бяха нарушени.

Пълната кръвна картина, основният метаболитен панел и антинуклеарните антитела бяха разпоредени да изключат инфекция или автоимунно разстройство и бяха установени за незабележими. Проучванията за бременност в урината и токсикологията също не са забележителни. Електрокардиограмата показва нормална синусова тахикардия. Поръчано е тестване на функцията на щитовидната жлеза предвид представянето на пациента (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. Резултати от теста на функцията на щитовидната жлеза за пациента

ТАБЛИЦА 1. Резултати от теста на функцията на щитовидната жлеза за пациента

Консултирана е ендокринология и тези клиницисти не са отбелязали анамнеза за излагане на радиация и токсични лекарства за щитовидната жлеза, включително амиодарон и литий. Тъй като тироид-стимулиращият хормон (TSH) на пациента е нисък, с повишен свободен трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) и положителни антитела срещу тиреотропин рецептор, г-жа F е диагностицирана като тиреотоксикоза без буря на щитовидната жлеза, вероятно поради болестта на Грейвс. Ендокринологията препоръчва започване на метимазол 10 mg два пъти дневно и пропранолол 60 mg четири пъти дневно за контрол на сърдечната честота. Ендокринологичните клиницисти не смятат, че приемът в стационар ще бъде от полза, тъй като нейните жизнени показатели са стабилни и тя не се нуждае от течности, телеметрия или наблюдение за автономна нестабилност.

Г-жа F беше приета в психиатричното стационарно отделение с диагноза биполярно и свързано с него разстройство поради друго медицинско състояние. В отделението тя продължи да изпитва повишена енергия с намалена нужда от сън. Тя показа полет на идеи, тангенциалност, грандиозност, свръхрелигиозност и заблуждаващо мислене. Нейният афект остава лабилен. Спешният психиатричен лекар първоначално беше предписал 40 mg луразидон дневно със закуска. Поради липса на терапевтичен отговор, луразидон е спрян 3 дни след постъпване в болница.

След това маниакалните симптоми на пациента бяха насочени с комбинация от рисперидон и ламотрижин. Рисперидон 2 mg вечер и ламотрижин 25 mg дневно са започнати заедно като средство както за лечение на остри симптоми, така и за последващо поддържане. Тя разви обрив, който доведе до прекратяване на приема на ламотрижин. След това й е предписан дивалпроекс натрий 1500 mg дневно (коригирана доза), тъй като литият е допълнителен риск за здравето на щитовидната жлеза. По време на хоспитализацията рисперидон се титрира до 4 mg на вечер и дивалпроекс натрий се увеличава до 2000 mg, за да се постигне управление на симптомите. Тя разви сиалорея от рисперидон и беше кръстосана до кветиапин 200 mg всяка сутрин и 400 mg всяка вечер, тъй като това лекарство е по-малко вероятно да причини сиалорея. Г-жа F понася кветиапин и натриев дивалпроекс без значителни странични ефекти.

След 12 дни стационарно лечение проследяващите лаборатории показаха, че TSH е 0,01, свободният T3 е спаднал до 593, а T4 е намалял до 2,93. Тези резултати показват отговор на антитиреоидно лекарство. След 20 дни хоспитализация, г-жа F беше изписана на кветиапин 200 mg всяка сутрин и 400 mg всяка вечер, дивалпроекс натрий 2000 mg дневно, метимазол 10 mg два пъти дневно и пропранолол 60 mg четири пъти дневно. По време на освобождаването от отговорност сънят й се подобри, настроението беше евтимично, афектът беше съобразен с настроението и заблудата беше разрешена. Два дни след изписването нейните проследяващи лаборатории разкриха, че свободният Т3 е спаднал до 320, а свободният Т4 до 0,963 - и двете в нормални граници.

Дискусия

Добре е прието, че нарушенията в метаболизма на щитовидната жлеза в зрял мозък могат значително да променят умствената функция, влияейки върху познанието и емоциите (1). От най-ранните доклади до наши дни, най-силната връзка между дисфункцията на щитовидната жлеза и психопатологията е в областта на разстройствата на настроението (2). Пациентите със заболявания на щитовидната жлеза, особено първичен хипотиреоидизъм, често имат депресивни симптоми. И обратно, много пациенти с афективни разстройства имат забележими отклонения в оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза (3).

В психиатричната практика получаването на тестове за функцията на щитовидната жлеза за пациенти с наскоро диагностицирана депресия често е рутина. Въпреки че връзката на депресията с хипотиреоидизма е добре проучена, връзката между маниакалните симптоми и хипертиреоидизма остава не напълно разбрана.

Тиреотоксикозата - излишък на хормони на щитовидната жлеза в кръвта - се характеризира с безпокойство, умора, генерализирана слабост, безсъние, загуба на тегло въпреки повишения апетит, треперене, сърцебиене и повишено изпотяване. Сериозните психиатрични симптоми включват маниакално вълнение, заблуди и халюцинации (4). Според DSM-5 манията е отделен период на необичайно и постоянно повишено, експанзивно или раздразнително настроение, продължаващо най-малко една седмица и, през този период на нарушение на настроението, на повишена целева дейност или енергия, завишено самочувствие или грандиозност, намалена нужда от сън, по-приказлива или принудена реч, разсеяност и полет на идеи. Епизодът не се дължи на физиологичните ефекти на веществата или друго медицинско състояние (5).

По отношение на патофизиологията, TSH стимулира щитовидната жлеза да произвежда Т4 и Т3. Производството и секрецията на TSH се регулира от хипоталамуса чрез тиротропин-освобождаващ хормон. Производството на TSH се инхибира чрез контур за отрицателна обратна връзка от Т3 и Т4 (4). Тиреотоксикозата при болестта на Грейвс се причинява от автоантитела към тиротропиновия рецептор, които активират рецептора, като по този начин стимулират синтеза на тиреоиден хормон и от отрицателна обратна връзка, понижаваща хормона TSH (6).

В нашия случай г-жа F изпитва физически симптоми на хипертиреоидизъм, като тахикардия, фино треперене и суха кожа, със съпътстващи маниакални симптоми - повишено настроение, грандиозност, принудена реч, разсеяност и повишена енергия. Не е ясно дали разрешаването на маниакалните симптоми на пациента е възникнало от лечението на тиреотоксикоза или лечението на мания, тъй като и двете състояния са лекувани едновременно.

В литературата се отбелязва, че заболяванията на щитовидната жлеза могат да предизвикат психиатрични заболявания (тревожност, депресия, мания и психоза) (7). Нашият случай повдига въпроса дали маниакалният епизод на пациентката е проява на нейната дисфункция на щитовидната жлеза. Маниакалните симптоми са известни при хипертиреоидизъм, но са редки (8). При хипертиреоидизъм манията с късно начало се открива по-често от манията с ранно начало (9).

Ретроспективен преглед, базиран на 18 пациенти, описва маниакални симптоми, възникващи малко след започване на заместване на щитовидната жлеза при пациенти с хипотиреоидизъм (10). Повечето пациенти с мания са жени; те често са имали едновременни психотични симптоми и често са имали лична или фамилна анамнеза за психични разстройства. Авторите предполагат, че бързото приложение на тироксин може рязко да увеличи чувствителността на катехоламиновите рецептори, като по този начин причинява маниакални симптоми. Друго проучване предполага, че модулацията от хормоните на щитовидната жлеза на отговора на B-адренергичния рецептор към катехоламините може да допринесе за афективните промени, наблюдавани при заболявания на щитовидната жлеза (11).

Въпреки че няма добре установени насоки за лечение на мания, свързана с тиреотоксикоза, някои проучвания показват, че пациентите с това състояние трябва първо да бъдат лекувани, като ги възстановят до еутиреоидни състояния (1, 7). Допълнителното лечение с бета-адренергични антагонисти също е полезно. Антиманични средства се изискват, когато симптомите не реагират на тези мерки (8). Няколко проучвания са изследвали сроковете за разрешаване на симптомите и са установили, че симптомите са склонни да изчезват при успешно лечение (12). Уолъс и сътр. (13) заяви, че ефектите на хипертиреоидизма върху мозъка се нормализират по-бавно от другите системни ефекти. Проспективните проучвания на пациенти с хипертиреоидизъм предполагат, че ремисията на афективните и когнитивните симптоми обикновено настъпва в рамките на няколко месеца след превръщането на пациентите в еутиреоидни. Някои проучвания предполагат, че епизодът на хипертиреоидизъм влияе върху афективната модулация във времеви интервал, който надвишава периода на излишък на щитовидната жлеза (1). Проучванията в напречно сечение показват, че може да има дългосрочни ефекти върху когнитивната функция и афективната модулация след хипертиреоидизъм (7).

Заключения

Връзката между тиреотоксикозата и манията може да се състои от пряка коморбидност между нарушенията и сходствата в представянето. Алтернативно, маниакалните симптоми могат постепенно да се развият след излишъка на хормони на щитовидната жлеза. Очаква се бъдещите изследвания да изяснят връзката на афективните разстройства с функционирането на централния хормон на щитовидната жлеза и участващите патологични процеси. Такива изследвания трябва да бъдат насочени и към разработване на ясни насоки за лечение, което ще доведе до по-специфичен подход при лечението на пациенти с този тип презентация.

Ключови точки/Клинични перли

Наложително е едновременно да се вземат предвид и да се изключат медицински състояния, които имат преки патофизиологични последици при психиатрични състояния.

Болестта на щитовидната жлеза може да се влоши или да причини различни психиатрични симптоми, а тиреотоксикозата поради болестта на Грейвс може да имитира признаците и симптомите на мания.

Лечението на основно органично разстройство (когато се установи) се препоръчва при лечение на психични заболявания; обаче може да се наложи да се използват и психиатрични лекарства, за да се сведат до минимум съпътстващите симптоми.

Литий трябва да се избягва при пациенти с аномалии на щитовидната жлеза, особено при мания, свързана с тиреотоксикоза.

Авторът благодари на присъстващия й д-р Джон Кори Джаксън, клиничен психиатър в държавната болница в Мисисипи, Пърл, Мис. И адюнкт-професор, Катедра по неврологични и поведенчески науки, Университетски колеж по остеопатична медицина Уилям Кери, Хатисбърг, Мис. помощ.

1. Bauer M, Goetz T, Glenn T, et al.: Взаимодействието на щитовидната жлеза и мозъка при нарушения на щитовидната жлеза и разстройства на настроението . J Невроендокринол 2008; 20: 1101–1114 Crossref, Google Scholar

2. Esposito S, Prange AJ Jr, Golden RN: Щитовидната ос и разстройствата на настроението: общ преглед и бъдещи перспективи . Психофармакол бик 1997; 33: 205–217 Google Scholar

3. Nemeroff CB, Evans DL: Тиротропин-освобождаващ хормон (TRH), оста на щитовидната жлеза и афективно разстройство . Ann NY Acad Sci 1989; 553: 304–310 Crossref, Google Scholar

4. Wysokiński A, Kłoszewska I: Ниво на тиреостимулиращ хормон (TSH) при пациенти с остра шизофрения, еднополюсна депресия или биполярно разстройство . Neurochem Res 2014; 39: 1245–1253 Crossref, Google Scholar

5. Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства, 5-то изд. Арлингтън, Вирджиния, Американско психиатрично издателство, 2013 Google Scholar

6. Смит Б, зала R: Имуноглобулини, стимулиращи щитовидната жлеза при болестта на Грейвс . Лансет 1974; 304: 427–430 Crossref, Google Scholar

7. Dutra PE, Gurgel WD, Higa RA и др.: Откъде идва нейното настроение? Органичен подход към веднъж функционален пациент . Тенденции Психиатрия Psychother 2015 г .; 37: 100–103 Crossref, Google Scholar

8. Chakrabarti S: Функции на щитовидната жлеза и биполярно афективно разстройство . J Щитовидна жлеза 2011; doi: 10.4061/2011/306367 Crossref, Google Scholar

9. Nath J, Sagar R: Биполярно разстройство със закъснение поради хипертиреоидизъм . Acta Psychiatr Scand 2001; 104: 72–75 Crossref, Google Scholar

10. Джоузефсън А.М., Макензи TB: индуцирана от щитовидната жлеза мания при пациенти с хипотиреоиди . Br J Психиатрия 1980; 137: 222–228 Crossref, Google Scholar

11. PC Whybrow, Prange AJ: Хипотеза за взаимодействие на щитовидната жлеза-катехоламин-рецептор: значението му за афективното заболяване . Арх генерал психиатрия 1981; 38: 106–113 Crossref, Google Scholar

12. Chang KD, Keck PE Jr, Stanton SP, et al.: Различия във функцията на щитовидната жлеза между биполярни манийни и смесени състояния . Психиатрия на Biol 1998; 43: 730–733 Crossref, Google Scholar

13. Уолъс JE, MacCrimmon DJ, Goldberg WM: Остър хипертиреоидизъм: когнитивни и емоционални корелати . J Abnorm Psychol 1980; 89: 519–527 Crossref, Google Scholar