Quirino Lai, Fabio P. Curci, Anna Di Tomaso, Matteo Castrovillari, Zoe Larghi Laureiro, Massimo Rossi

Принос: (I) Концепция и дизайн: Q Lai, M Rossi; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: FP Curci, A Di Tomaso, M Castrovillari, Z Larghi Laureiro; (V) Анализ и интерпретация на данни: Q Lai; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Чернодробният хемангиом (HH) представлява изключително често срещано чернодробно заболяване, което обаче не изисква в по-голямата част от случаите каквото и да е лечение. В особени случаи трябва да се обмисли наблюдение. Хирургията е анекдотична, главно в светлината на доказателствата, че спонтанни или посттравматични руптури представляват редки състояния. Операцията е показана само при особени състояния, като наличието на коремна болка, която иначе не е обяснима, и усложненията на НХ. В това необичайно състояние мини-инвазивният подход трябва да играе релевантна роля, главно предвид факта, че HH представлява доброкачествено състояние. Следователно, по-малко инвазивен подход изглежда последователен в тази област. Досега са докладвани приблизително 500 случая на лапароскопска хирургия/локарегионална терапия, което показва обещаващи резултати. Още по-анекдотични са съобщените случаи на роботизирана резекция. Съобщени са само 10 случая на роботизирана хирургия за HH. Следователно е невъзможно да се дадат окончателни заключения относно ролята на роботизираната хирургия в тази област. Когато мини-инвазивният подход е избран като техника на първа стъпка, която да се използва за лечение на пациент, операцията трябва да се извършва изключително в центрове с голям обем, специализирани в мини-инвазивна хирургия.

Ключови думи: Чернодробен хемангиом (HH); мини-инвазивна хирургия на черния дроб; роботизирана хирургия; лапароскопска хирургия

Получено: 26 август 2019 г .; Приет: 11 септември 2019 г .; Публикувано: 24 септември 2019 г.

Въведение

Чернодробният хемангиом (HH) представлява най-често срещаният доброкачествен тумор на черния дроб. HH се състои от клъстери от пълни с кръв кухини, облицовани от ендотелни клетки и захранвани от артериално снабдяване. По отношение на техния размер HH се определят като малки (≤3 cm), средни (3–10 cm) и гигантски (> 10 cm) (1).

Диагнозата HH се наблюдава по-често в зряла възраст, с по-голямо разпространение през 3-то-5-то десетилетие. Честотата на HH варира от 0,4–20% в цялата популация. По отношение на разпределението по пол се наблюдава по-висока честота при жените (жени: мъже = 5: 1).

Причините за развитието на HH не са известни. В някои семейства HH изглежда вродено детерминиран, което предполага възможна генетична връзка. Някои HH са положителни за естрогенните рецептори, като по този начин обясняват растежа им по време на пубертета, бременността, употребата на орални контрацептиви и приложението на андроген/стероиди (2).

В повечето случаи HH не показва никакви признаци или симптоми, класифицирани като чернодробни „инциденталоми“, поради тяхната случайна диагноза при образни изследвания, извършени по други причини.

В симптоматичните случаи НН е свързана с болка в горната част на корема, дискомфорт в корема, чувство за пълнота, гадене, повръщане, подуване на корема след прандиал (3).

Възможните HH усложнения зависят от размера и местоположението. Сред тях можем да си спомним (I) спонтанно или травматично разкъсване; (II) компресия на съседни структури, водеща до стомашна обструкция и жълтеница; (III) интратуморално или интраперитонеално кървене; (IV) синдром на Kasabach-Merrit, състояние, включващо гигантска НХ, анемия, тромбоцитопения, хипофибриногенемия и продължително протромбиново време; (V) фиброза, тромбоза и склероза (4).

Образната диагностика на НХ включва няколко различни изследвания. Конвенционалните ултразвуци обикновено представляват първата диагностична стъпка. Малкият HH обикновено представлява свръхехоен хомогенен аспект, показващ добре дефинирани полета и задно акустично подобрение. В случай на по-големи тумори, лезията изглежда нехомогенна и със смесена ехогенност поради явления на некроза, кръвоизлив или фиброза. Ултразвукът с усилен контраст подобрява дефиницията на микроваскулатурата, правейки в реално време перфузионно изображение на тумора. Типичният HH представлява периферно усилване в артериалната фаза, последвано от цялостно центростремително пълнене в късните фази.

При компютърна томография HH се появява като хиподензен, добре дефиниран тумор с периферно усилване след инжектиране на контраст и прогресивно центростремително хомогенно пълнене. Магнитният резонанс показва хомогенен тумор, който се появява като хипоинтензивен при Т1-претеглени и хиперинтензивен при Т2-претеглени изображения.

Сцинтиграфията на Tc-99m RBC дава съгласие за получаване на най-специфичната диагноза HH. HH изглежда „студен“ в ранната динамична фаза и интензивен в късната фаза. Въпреки че високата диагностична способност на сцинтиграфията, тя представлява намалена наличност, по-високи разходи и по-голяма продължителност на процедурата по отношение на другите методи за образна диагностика.

И накрая, биопсията с хистологично вземане на проби има значителен риск от кървене поради съдовата си природа, особено в случай на големи субкапсуларни лезии, дори водещи до смъртност. Освен този риск, биоптичен подход се използва само при изключително нетипични тумори (5).

Показания за хирургично лечение

Според последните насоки на Европейската асоциация за изследване на черния дроб за лечение на чернодробни доброкачествени тумори, консервативният подход представлява най-подходящият подход в случай на типични случаи на НХ (ниво на доказателства II-2, степен на препоръка 1) ( 6).

Следователно хирургичното насочване на случаи на НХ е ограничено само при пациенти със синдром на Kasabach-Merrit, нарастващи лезии или лезии, симптоматични чрез компресия (ниво на доказателство III, степен на препоръка 1) (6).

Обикновено болката представлява основната индикация за лечение на НХ. Проучване показа, че 58% от случаите на НХ са показали коремна болка в началото и при 50% от пациентите тази болка е била причината за сезиране, което е довело до диагнозата НН (7). Само в 12,6% от случаите обаче болката се дължи ефективно на НХ. Всъщност в много случаи други заболявания причиняват симптомите на НН, особено възпалително заболяване на червата в ранен стадий, холелитиаза и язвена болест. Следователно правилната оценка на пациента е изключително важна за избягване на ненужни инвазивни процедури.

Традиционно се препоръчва лечение на НХ поради опасенията за възможно разкъсване. Независимо от това, тази парадигма беше оспорена през последните 25 години, главно предвид много малкото количество случаи на руптури, съобщени в литературата. Към днешна дата са публикувани по-малко от 50 пациенти със спонтанна НР руптура (8). Размерът на тумора сам по себе си не е валидна индикация за HH резекция, тъй като не е пряко свързан с по-висок риск от руптура. Злокачествената трансформация на НХ практически не съществува и хирурзите трябва да успокоят пациентите по този аспект.

Напротив, правилната индикация за хирургичен подход остава свързана с HH усложненията. HH руптура, HH интралезионно кървене, синдром на Kasabach-Merritt и компресия на съдове или органи представляват индикации за хирургично лечение (9).

При наличие на ясна индикация, HH трябва да се лекува чрез чернодробна резекция или енуклеация, но през последните години за лечение на HH се използват и други терапии, като чернодробна трансплантация, радиочестотна аблация (RFA), микровълнова аблация (MWA), транс-артериална емболизация, лъчетерапия и химиотерапия.

Първият HH е резециран от Hermann Pfannenstiel през 1898 г. Оттогава чернодробната резекция е приета предимно за хирургично лечение на този тумор. Напоследък обаче енуклеацията постепенно замества по-агресивния резективен подход. Въпреки че не съществуват рандомизирани проучвания, сравняващи двете техники, енуклеацията изглежда превъзхожда по отношение на безопасността, загубата на кръв и следоперативните усложнения (10). Чернодробната резекция остава основната индикация при HH, дълбоко разположен в чернодробния паренхим, при наличие на голяма лезия, заемаща цял лоб, или в случай на множество хемангиоми.

Използването на лапароскопска хирургия

Напоследък се отчитат все повече доказателства за използването на минимално инвазивна хирургия за лечение на НХ. Лапароскопският подход представлява няколко предимства по отношение на отворената хирургия, като намаляване на загубата на кръв, по-кратък престой в болницата, по-добри козметични резултати и по-бързо връщане към нормалния живот (11).

Консенсусните изявления на Луисвил предлагат да се разгледа лапароскопската чернодробна резекция като опция за тумори, поставени в левия страничен и долния сегмент на десния лоб (12). Следователно, главно в случай на HH, разположен в тези сегменти, мини-инвазивният подход изглежда особено привлекателен.

Освен това, през последните няколко години, други техники като RFA (13) и/или MWA (14) аблация, свързани с лапароскопски подход, показаха отлични резултати, показващи осъществимостта на лапароскопския подход и за извършване на алтернативни локо-регионални терапии.

Според публикуваната литература са докладвани 10 проучвания, фокусирани върху мини-инвазивния подход на HH (11,13-21) (Таблица 1). Съобщава се за общо 513 пациенти, от които 244 (47,6%), лекувани с лапароскопска чернодробна резекция/енуклеация, 175 (34,1%) с мини-инвазивна RFA и останалите 94 (18,3%) с MWA. Средната възраст, съобщена сред проучванията, варира 36-50 години, което показва, че популацията от пациенти с HH, подложени на операция, обикновено е млада. Както се очаква, се наблюдава по-голямо разпространение на случаите при жени (352/161, 68,8 срещу 31,2%).

лечение

Средният размер на основната лезия е в широки граници (5,5–13,9 cm), но винаги е превъзхождащ горната граница на резектабилност от 5,0 cm. При 43 (8,4%) пациенти са необходими интра- и следоперативни кръвопреливания. Всяка степен на усложнение след операция е докладвана при 119 (23,2%) пациенти, потвърждавайки, че макар и мини-инвазивният подход и лечението на доброкачествено заболяване, управлението на черния дроб винаги изисква голямо внимание. Интересното е, че при резецираните случаи са докладвани 51/244 (20,9%) усложнения, 29/175 (16,6%) при RFA и 39/94 (41,5%) при пациентите с MWA.

Като цяло следоперативната продължителност на престоя беше кратка, като стойността варираше от 3.4-11.0 дни. Както се очакваше, стойностите бяха по-дълги в резецираните случаи (7,3–11,0 дни) по отношение на RFA (3,6–4,1 дни) и MWA (3,4 дни).

Използването на роботизирана хирургия

Досега са докладвани само няколко съобщения относно роботизираното лечение на НХ (22-27). Тази процедура обаче трябва да представлява много атрактивен подход за лечение на доброкачествена чернодробна лезия. Всъщност роботизираната хирургия на черния дроб може да подобри лапароскопските умения чрез 3D изглед и седемстепенна свобода на инструментите (23). Предимствата на роботизираната хирургия са представени от по-малкия разрез, голяма точност, намалената загуба на кръв, намалената болка след операцията и по-краткият престой в болница. Роботизираният подход трябва да се разглежда като валиден хирургичен подход главно в случай на предни и повърхностни HHs или за управление на големи хемангиоми, разположени в централните сегменти.

След систематичен преглед на литературата идентифицирахме само шест статии, съобщаващи за роботизиран подход за НХ (22-27) (Таблица 2). Във всички случаи са наблюдавани само съобщения за случаи, малки серии от случаи или анекдотични случаи, съобщени в хирургични серии, фокусирани върху чернодробна хирургия. Освен това в много случаи не са докладвани подробни аспекти на пациента, което допълнително намалява възможността да се изследва ролята на роботизираната хирургия в тази област. Като цяло в литературата са описани 10 пациенти. Само в два случая са докладвани по-подробни аспекти (22,27). И в двата случая е направена дясна хепатектомия. Не се съобщава за кръвопреливане или усложнения, като пациентите са изписани съответно след 2 и 10 дни.

Заключения

HH представлява изключително често срещано чернодробно заболяване, което обаче не изисква в повечето случаи никакъв вид лечение. В особени случаи трябва да се обмисли наблюдение. Хирургията е анекдотична, главно в светлината на доказателствата, че спонтанни или посттравматични руптури представляват редки състояния.

Операцията е показана само при особени състояния, като наличието на коремна болка, която иначе не е обяснима, и усложненията на НХ. В това необичайно състояние мини-инвазивният подход трябва да играе релевантна роля, главно предвид факта, че HH представлява доброкачествено състояние. Следователно, по-малко инвазивен подход изглежда последователен в тази област. Досега са докладвани приблизително 500 случая на лапароскопска хирургия/локарегионална терапия, което показва обещаващи резултати. Още по-анекдотични са съобщените случаи на роботизирана резекция. Съобщени са само 10 случая на роботизирана хирургия за HH. Следователно е невъзможно да се дадат окончателни заключения относно ролята на роботизираната хирургия в тази област.

Когато мини-инвазивният подход е избран като техника на първа стъпка, която да се използва за лечение на пациент, операцията трябва да се прави изключително в центрове с голям обем с опит в мини-инвазивната хирургия.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.