Каролайн Х. Д. Есен

метаболитно

MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

Епидемиологично изследователско звено, CSI Holdsworth Memorial Hospital, Майсур, Южна Индия

Каролайн Х. Д. Есен

MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

MRC Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK

Епидемиологично изследователско звено, CSI Holdsworth Memorial Hospital, Майсур, Южна Индия

Резюме

Тази статия е част от тематичния брой „Развитие на различията: ефекти от ранния живот и еволюционна медицина“.

1. Ниско тегло при раждане, болест при възрастни и произхода на здравето и хипотезата на заболяването

2. Гестационен диабет, наднормено тегло при майката и наднормено тегло на бременността

Инсулиновата резистентност на майката и плазмените концентрации на глюкоза се увеличават физиологично по време на бременност като нормален процес за улесняване на храненето на плода, но има спорове дали по-ниските степени на майчина хипергликемия (в недиабетния диапазон) могат да увеличат риска от затлъстяване и диабет деца. Теглото при раждане и затлъстяването при новородени се увеличават линейно с концентрациите на глюкоза при майката, дори в нормалните граници [9]. В американско проучване на жени, рутинно изследвани за GDM с помощта на орални тестове за толерантност към глюкоза, е налице положителна връзка, дори в групата без диабет, между концентрациите на глюкоза в майката и разпространението на наднорменото тегло при децата [10]. Други проучвания показват линейно увеличаване на затлъстяването при деца с увеличаване на концентрациите на глюкоза при майките [11] и/или инсулинова резистентност [12], независимо от индекса на телесна маса на майката (ИТМ). Необходими са допълнителни изследвания, за да се определят оптималните концентрации на глюкоза при майката по време на бременност.

3. Други пренатални фактори

а) Глюкокортикоиди

Много рано в историята на DOHaD беше предложено, че излагането на плода на глюкокортикоиди може да бъде ключов фактор за програмиране [18]. Плодът е защитен от майчините глюкокортикоиди чрез плацентарен ензим (11β-хидроксистероид дехидрогеназа), който е частично регулиран хранително [19]. При животните феталната експозиция на глюкокортикоиди чрез директно приложение, индукция на майчин стрес или инхибиране на ензима води до по-ниско тегло при раждане и по-късно хипертония и/или диабет. При хората повишените концентрации на кортизол при майката по време на бременност са свързани с по-високи концентрации на кръвно налягане и инсулин при децата [20]. Проследяване на млади възрастни, чиито майки са участвали в изпитване на пренатални стероиди през последния триместър на бременността, за да се предотврати синдром на дихателен дистрес при техните недоносени бебета (интервенция, която увеличава преживяемостта на новороденото), не показва разлика в затлъстяването, кръвно налягане, серумни липиди или плазмена глюкоза на гладно в сравнение с потомството на майките от плацебо групата [21]. Изложените на стероиди потомци обаче са имали по-високи 30 минути концентрации на инсулин и по-ниски 120 минути концентрации на глюкоза, което може да показва инсулинова резистентност и повишен риск от диабет тип 2 в по-напреднала възраст.

По-ниското тегло при раждане се свързва при хората с повишени концентрации на кортизол, предизвикани от стрес в по-късен живот [22]. По този начин, глюкокортикоидите могат да бъдат както програмирани, така и агенти на програмиране и следователно средство, чрез което програмирането може да пресича поколенията [20,23]. Изследванията на дългосрочните кардио-метаболитни ефекти на стресови събития в ранния живот при хората са редки. Съобщава се обаче за намалени концентрации на кортизол при кърмачета от майки, които са преживели нападението от 11 септември в Ню Йорк през 2001 г. по време на бременност [24]. Излагането на стрес след раждането също може да бъде важно. Финландските мъже и жени, които като деца са били евакуирани и отделени от родителите си по време на Втората световна война, са имали по-високо систолично и диастолично кръвно налягане и са били по-склонни да бъдат на лекарства за коронарна болест на сърцето, отколкото тези, които не са имали този опит [25].

(б) Токсини от околната среда

Нараства интересът към възможните дългосрочни програмни ефекти на други токсини в околната среда, особено на химикали, нарушаващи ендокринната система, съединения, които влияят на хормоналните и други системи за съобщения на клетките и които са често срещани замърсители в съвременната среда, често в малки количества, недостатъчни за произвеждат вродени дефекти [30,31]. Доказателствата при хора за дългосрочни метаболитни ефекти от излагането на плода са ограничени, но има някои данни, свързващи излагането при майки със затлъстяването при децата [30,31]; това е област на текущи изследвания.

4. Нарастване на теглото след раждането

Има няколко възможни причини, поради които наддаването на тегло или ИТМ в детството или живота на възрастни, на фона на фетални ограничения, може да бъде свързано със заболяване. При адекватно хранене бебетата с ниско тегло при раждане са склонни да наваксват постнатално (компенсаторен растеж) и бързината на постнаталния растеж може да показва сериозността на ограничаването на растежа по отношение на потенциала за растеж. Друго обяснение може да бъде, че програмите за недохранване в матката увеличават печалбата от затлъстяване след раждането. Има някои доказателства за това при хора от проучвания за глад (вж. По-долу) [32]. Алтернативно, наддаването на тегло може да бъде в неблагоприятно положение, тъй като поставя излишно търсене на метаболитни тъкани, които имат нарушена способност да реагират поради по-ранното недохранване. Данните от проучвания при хора показват, че в допълнение към по-високото телесно тегло при възрастни, други рискови фактори за начина на живот за сърдечно-метаболитни заболявания като липса на физическа активност, нездравословна диета и тютюнопушене също имат по-голям неблагоприятен ефект върху по-ниското тегло при раждане [39 ] (и обратно, неблагоприятната връзка на по-ниското тегло при раждане с риска от заболяване е толкова по-голяма, колкото повече са налице рисковите фактори за начина на живот при възрастни), подкрепете това обяснение.

5. Други постнатални фактори

Спорят се дали кърменето предпазва от по-късно затлъстяване и сърдечно-метаболитни заболявания. Съобщава се за по-ниски нива на затлъстяване, хипертония и диабет тип 2 и по-ниски концентрации на холестерол при възрастни, които са кърмени като бебета [40]. В неотдавнашен мета-анализ събираното съотношение на шансовете от 11 проучвания е 0,87 (95% CI 0,76–0,99) за затлъстяване и 0,65 (95% CI 0,49–0,86) за диабет тип 2, сред възрастни, които са били кърмени в сравнение с тези, които са били хранени на шише [41]. Повечето доказателства за дългосрочните ефекти на кърменето са от наблюдателни проучвания в страни с високи доходи и тъй като кърменето е силно свързано с по-висок социално-икономически статус и образование на майките в тези страни, остатъчното объркване е основен проблем. Данните от пет страни с ниски и средни доходи, които имат различни объркващи модели, не показват доказателства, че кърменето е защитно срещу хипертония, диабет или затлъстяване [42].

6. Изследвания за глад

Проследяването на възрастни от млада до средна възраст, изложени в ранен живот на продължителния глад на Биафран (1967–1970) [45] и Китай (1959–1961) [46,47], също показва повишена хипертония, нарушен глюкозен толеранс, диабет и наднормено тегло/затлъстяване сред възрастни, които са били вътреутробно когато техните майки са били изложени на глад или са били изложени през ранна детска възраст, в сравнение с контролите, заченати след глад.

7. Ефект на интервенциите в ранен живот върху кардио-метаболитните резултати

Тепърва започваме да виждаме концепциите на DOHaD, тествани окончателно при хора чрез проследяване на деца, родени по време на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) на интервенции при майката по време на бременност.

а) Хранителни интервенции по време на бременност при недохранени популации: протеин-енергия

(б) Хранителни интервенции по време на бременност при недохранени популации: микроелементи

Между 1999 и 2001 г. 4926 бременни жени в селските райони на Непал са рандомизирани на групи, за да получават ежедневно хранителни добавки, съдържащи или витамин А самостоятелно (контрол), или с добавени фолиева киселина, фолиева киселина + желязо, фолиева киселина + желязо + цинк или множество микроелементи, от ранна бременност до три месеца след раждането. Децата са проследявани на възраст 6-8 години. Нито една от комбинациите на микроелементи не е повлияла на детското кръвно налягане или концентрацията на холестерол, триглицериди, глюкоза или инсулин [54]. Имаше по-нисък риск от микроалбуминурия и намаляване на дебелината на кожните гънки в групите фолиева киселина + желязо + цинк и намален риск от микроалбуминурия и метаболитен синдром в групата на фолиевата киселина [55]. Последващи данни от друго многократно проучване с микроелементи при бременни жени в Непал показват по-ниско систолично кръвно налягане при децата (н = 917) на 2 години (-2,5 mmHg, 95% CI -4,55 до -0,47) в сравнение с деца, чиито майки са получавали стандартни таблетки желязо/фолиева киселина [56]. По-нататъшно последващо проучване на тези деца на 8 години не показва разлики в телесния състав или кръвното налягане между интервенционните и контролните групи [57].

(в) Хранителни интервенции по време на бременност: комбинирани протеини/енергия и микроелементи

Проучването за хранене при майки и деца в Matlab (MINIMAT) в Бангладеш рандомизира бременни жени с добавки или с желязо и фолиева киселина, или с множество микроелементи, комбинирани във факториален дизайн с рандомизирани хранителни добавки на базата на храна (600 kcal дневно), започвайки от 9 или 20 гестационна седмица. Проследяването на децата на 4,5 години не показва ефект на множество микроелементи или по-ранни енергийни добавки върху телесния състав [58]. По-рано в сравнение с по-късно добавяне на енергия е свързано с по-ниско диастолично кръвно налягане (-0,72 mm Hg (95% CI -1,28, -0,16)) [59] и по-ниски концентрации на LDL-холестерол (-0,068 mmol l -1 (95% CI - 0,126, -0,011)) [60]. Свързани са множество добавки с микроелементи по-висок диастолично кръвно налягане (0,87 mm Hg (95% CI 0,18, 1,56)) [61] и нисък HDL-холестерол (-0,028 mmol l -1 (95% CI -0,053, -0,002)) [60] (промени в "грешната" посока), но по-ниски плазмени концентрации на глюкоза (-0,099 mmol l -1 (95% CI - 0,179, -0,019)) [60]. Няма ефекти върху маркери на възпаление или оксидативен стрес [60].

(г) Интервенции по време на бременност за предотвратяване или лечение на гестационен диабет: затлъстяване при майки и повишаване на теглото при бременност

В австралийско проучване по-интензивното лечение на гестационен диабет намалява макрозомията и усложненията на бременността, но не се наблюдава намаляване на ИТМ при деца на възраст 4-5 години [65]. Две други малки проучвания, с проследяване на деца до 10-годишна възраст, показват подобни констатации [66]. Необходими са големи добре проектирани RCT, за да се оцени ползата от интервенциите за предотвратяване или лечение на гестационен диабет и сърдечно-метаболитното здраве на потомството.

В датското проучване LiPO (Начин на живот при бременност и потомство) бременните жени със затлъстяване получиха диетични съвети и подкрепа за повишаване на физическата активност. Не са установени разлики между интервенционната и контролната групи на възраст 3 години в ИТМ на децата, обиколката на талията, плазмената глюкоза, концентрациите на инсулин и липиди или кръвното налягане [67,68]. Проучването в Обединеното кралство UPBEAT предоставя сложна поведенческа интервенция, насочена към майчината диета (гликемичен товар и прием на наситени мазнини) и физическа активност при 1555 затлъстели бременни жени. Проследяване на кърмачетата на възраст от пет месеца не показва разлика в дебелината на кожната гънка на трицепса между интервенционните и стандартните групи за грижи (-0,14 sd (95% CI -0,38, 0,10)), но дебелината на подскапуларната кожна гънка е намалена в интервенционната група (-0,26 sd (95% CI -0,49, -0,02)) [69]. Като цяло, има няколко проучвания, насочени към наднормено тегло при майки, които съобщават за кардио-метаболитни резултати на потомството, а там, където е настъпило проследяване, е било при много малки деца. Това обаче е област от голям интерес и продължават голям брой изпитания [70].

(д) Интервенции за намаляване или предотвратяване на пушенето при майката по време на бременност

Понастоящем има много ограничена информация от интервенционни проучвания при хора. Първоначалното проследяване на малките опити на програми за отказване от тютюнопушене по време на бременност не установи разлики в телесното тегло между децата на майките в интервенционната и контролната групи [28]. Необходими са повече изследвания в тази област.

(е) Интервенции за увеличаване на кърменето

Не е възможно рандомизирането на кърменето, но две големи проучвания в различни условия са рандомизирали майките, за да получат допълнителна подкрепа за кърменето и да имат последващи данни при децата. В Промоцията за пробна интервенция за кърмене (PROBIT) в Беларус изключителното кърмене беше увеличено в интервенционната група в сравнение с контролите (43% срещу 6% изключително кърмени на три месеца и 8% спрямо по-малко от 1% на шест месеца). Децата са изследвани на възраст между 6 и 11 години и не показват разлики между групите в затлъстяване, кръвно налягане, плазмена глюкоза, инсулин, адипонектин и аполипопротеин А1 концентрации или разпространение на метаболитен синдром [71,72]. В проучването MINIMAT половината жени са били рандомизирани допълнително през последния триместър на бременността, за да получат или консултации по кърмене, или обичайни здравни съобщения. Няма разлики в телесния състав на децата, оценен чрез антропометрия, на 5 години между тези групи [73].

(ж) Интервенции за предотвратяване или лечение на детско затлъстяване

Интервенциите за диета, физическа активност и промяна на поведението се оказаха ефективни за лечение и профилактика на затлъстяването при деца [74–76]. Прегледът на Cochrane за предотвратяване на затлъстяването заключава, че програмите намаляват средния ИТМ средно с -0,15 kg m -2, което е малък ефект и е малко вероятно да се възползва от по-късните резултати. Програмите бяха най-ефективни сред деца на възраст 6–12 години, в училищни интервенции, които повлияха на училищната програма, подкрепиха учителите и подобриха качеството на училищната храна и/или в интервенции, които включват родители и насърчават домашните дейности [76]. Въпреки че някои от тези програми са показали подобрения в маркерите за риск от сърдечно-метаболитни заболявания по време или непосредствено след интервенцията, все още няма данни за дългосрочно въздействие.

8. Механизми на програмиране и епигенетика

Концепцията DOHaD разчита на съществуването на механизми, чрез които „паметта“ за ранната жизнена среда се запазва в по-късния живот. Това може да е морфологична памет, например трайно променена структура на специфични органи или тъкани (ремоделиране на тъкани) поради неоптимално развитие през критичните периоди. Това може да бъде трайно намален брой клетки, променено разпределение на клетъчните типове в даден орган или избор на по-устойчиви алтернативни клетъчни типове. Пример е бъбрекът; човешките нефрони се развиват само по време на феталния живот и ако по-малко се развият по време на бременността, остава постоянен дефицит [77]. Има обширни доказателства от проучвания върху животни за ремоделиране на тъкани в сърцето, панкреаса, черния дроб и хипоталамуса в отговор на недохранването на плода.

9. Последици за общественото здраве

Достъпност на данни

Тази статия няма допълнителни данни.

Принос на авторите

И двамата автори са допринесли за написването на ръкописа.