Мечислав Литвин

Отдел по нефрология и артериална хипертония, Детски мемориален здравен институт, Варшава, Полша

Анна Нимирска

Отдел по нефрология и артериална хипертония, Детски мемориален здравен институт, Варшава, Полша

Резюме

Въведение

маса 1

Определения на метаболитен синдром, издадени от Групата за лечение на възрастни (ATP) и Международната федерация по диабет (IDF)

Международна федерация по диабет Американската национална програма за образование за холестерол Панел за лечение на възрастни III
Централно затлъстяване (дефинирано като обиколка на талията със специфични за етническата принадлежност ценности)Поне три от следните:
И всякакви две от следните:
• Триглицериди:> 150 mg/dl (1,7 mmol/l) или специфично лечение за тази липидна аномалия• Централно затлъстяване: обиколка на талията ≥ 102 см или 40 инча (мъже), ≥ 88 см или 36 инча (жени)
• HDL холестерол: 130 или диастоличен BP> 85 mmHg, или лечение на предварително диагностицирана хипертония• Дислипидемия: HDL-C 100 mg/dl (5,6 mmol/l) или предварително диагностициран диабет тип 2• Кръвно налягане ≥ 130/85 mmHg
• Плазмена глюкоза на гладно ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl)
Ако FPG е> 5,6 mmol/l или 100 mg/dl, силно се препоръчва орален глюкозен толеранс, но не е необходимо да се определя наличието на синдрома
Ако ИТМ е> 30 kg/m 2, може да се приеме централно затлъстяване и не е необходимо да се измерва обиколката на талията

HDL липопротеин с висока плътност; АН кръвно налягане; ИТМ индекс на телесна маса

Таблица 2

Дефиниция на метаболитен синдром при деца - критерии на IDF

Възрастова група (години) Затлъстяване (WC) Триглицериди HDL-C кръвно налягане Глюкоза (mmol/l) или T2DM
6 до 16Използвайте съществуващите критерии за IDF за възрастни:
Централно затлъстяване (определено като обиколка на талията ≥ 94 cm за мъжете Europid и ≥ 80 cm за жените Europid, със специфични стойности за етническата принадлежност за други групи)
плюс всеки два от следните четири фактора:
• повишени триглицериди: ≥ 1,7 mmol/l
намален HDL-холестерол: 1). Процесът е дифузен и засяга цялото артериално дърво. Основният рисков фактор за уремична артериопатия е ниската скорост на гломерулна филтрация (GFR) с последици от нея като вторичен хиперпаратиреоидизъм, водещ до нарушения на калциевата и фосфатната хомеостаза. Решаващата стъпка в патогенезата на уремичната артериопатия е процесът на диференциация на съдовите гладкомускулни клетки в медиалния слой на артериалната стена в остеобластоподобни клетки [35–38]. Артериопатията се ускорява с началото на диализата и се увеличава с възрастта [38, 39]. Експериментални проучвания показват, че атерогенната диета причинява хиперлипидемия както при субтотално нефректомизирани, така и при фалшиво оперирани плъхове, но е по-изразена при уремични плъхове. Въпреки това, въпреки хиперлипидемията с повишаване на концентрациите на VLDL и LDL холестерол, концентрациите на липиди не се повишават в артериалните стени на уремични плъхове [40]. Сравнение на коронарните артерии на пациенти, починали с нормална бъбречна функция и артериите на диализирани пациенти, показва, че уремичните пациенти имат по-голяма дебелина на медиалния слой на коронарните артерии. Освен това лезиите при уремични пациенти се характеризират с наличието на калцирани плаки и по-малък брой плаки с извънклетъчни липидни отлагания [41]. Аортите на уремичните пациенти също имат по-голямо съдържание на калций и фосфор и по-голяма експресия на маркери за трансформация на остеобластния фенотип дори в не-калцирани области, отколкото аортите на не-уремични пациенти. Това беше придружено от по-малко отлагане на фетуин А в уремичните аорти, което показва, че системата от естествени инхибитори на калцифилаксията участва в патогенезата на уремичната артериопатия [42]. При деца с уремична артериопатия, увеличена дебелина на сънната интимна среда (cIMT) и скованост на общата каротидна артерия, корелиращи с намаляващата GFR [35]. Въпреки че ниският HDL-холестерол, апопротеините А и В корелират с cIMT, нито един от тези фактори не е намерен като независим предиктор на IMT.

деца

Лява уремична артериопатия. Аортна стена на 20-годишно момче, диализирана в продължение на 8 години. Удебеляване на средата на аортната стена. Нормален ендотел. Дясна атеросклероза на бъбречна артерия при 60-годишен мъж (с любезното съдействие на д-р W. Grajkowska)

Основата за развитие на уремична кардиомиопатия е дифузна интермиокардиоцитна фиброза (фиг. 2). Основните рискови фактори за уремична кардиомиопатия са същите като за уремичната артериопатия, а както уремичната артериопатия, така и кардиомиопатията са преувеличени от традиционните рискови фактори за СС и ускоряват в стадий 5 на ХБН [43].

Ляв нормален миокард. Дясна биопсия на миокарда на 13-годишно момиче, диализирана в продължение на 5 години. Хипертрофия на миокардиоцитите (стрелки). Дифузна интермиокардиоцитна фиброза (двойни стрелки) и стеатоза. Количество на съединителната тъкан - 3% (нормално 1%) (с любезното съдействие на д-р W. Grajkowska)

Различните патологични основи на сърдечно-съдови усложнения, причинени от уремия, и тези, причинени от метаболитни аномалии, типични за МС, водещи до атеросклероза, обясняват несъответстващите резултати от лечението с антиатеросклеротични лекарства по отношение на стадия на ХБН.

Разпространението на метаболитния синдром сред деца и юноши.

Използвайки дефиницията на IDF, данните от Националното проучване на здравето и храненето на САЩ от 1999-2004 г. показват, че сред подрастващите на възраст 12-17 години, разпространението на МС е 4,5%. Той се е увеличил от 1,2% на 12 години до 7,1% на 16-17 години [44]. В Европейското младежко сърдечно проучване разпространението на МС, определено според IDF, е 0,2% при 10-годишни и 1,4% при 14-годишни деца [45]. Подобни данни за разпространението на МС сред 10-годишни деца са съобщени в Гърция [46]. В Полша разпространението на МС сред юноши от градско население варира от 1,4 до 2,2%, но сред децата с РН е десет пъти по-високо от общото население и варира от 15 до 20% [6, 8].

Разпространението на метаболитни аномалии и метаболитен синдром при ХБН

Метаболитни аномалии, промени в телесния състав с неуспех в растежа, намаляване на LBM и увеличаване на висцералната мастна тъкан корелират с намаляването на GFR. Съществуват обаче сравнително оскъдни данни за разпространението на МС при деца с ХБН. Децата с ХБН са по-ниски и тежат относително повече от здравите деца, което е видно от стадий 3 ХБН [47–49]. Този ефект сега се модулира от промените в околната среда и начина на живот и се съобщава, че в днешно време децата с ХБН са с наднормено тегло повече от преди две десетилетия [50, 51]. Дислипидемията и непоносимостта към глюкоза са типични метаболитни аномалии на ХБН. Докладите от проучването CKID показват, че най-типичната аномалия при деца с ХБН етап 2–4 е хипертриглицеридемия [52]. Изчислено е, че на всеки 10 ml/min/1,73 m 2 намалението на GFR е свързано с повишаване на серумната концентрация на TTG с 8%, повишаване на концентрацията на LDL холестерол с 2% и намаляване на концентрацията на HDL холестерол с 3% . Протеинурията е свързана с тези аномалии и те се появяват при деца с нефротична протеинурия два пъти по-често в сравнение с непротеинурични деца.

Метаболитен синдром при деца след бъбречна трансплантация

Нормализирането на метаболитни аномалии, причинени от уремия и дори известно обръщане на уремичните артериални и сърдечни увреждания след Rtx, зависи от GFR на трансплантирания бъбрек [57, 58]. Въпреки това, имуносупресивната терапия за предотвратяване на отхвърляне на органи също причинява значителни метаболитни аномалии като атеросклеротична дислипидемия, IR и риск от нововъзникващ диабет след трансплантация (NODAT). Тези аномалии, типични за МС, са придружени от висцерално затлъстяване и намаляване на LBM. Следователно полученото зависи от GFR и страничните ефекти на имуносупресивните лекарства.

Средното разпространение на МС при възрастни след Rtx е приблизително 60–70%. Затлъстяването е основният рисков фактор за развитието на МС след Rtx и МС увеличава СС риск [59, 60]. Средните резултати от педиатрични проучвания показват, че разпространението на МС значително се увеличава след Rtx и е по-високо в сравнение с общата популация и при диализирани деца. Wilson et al. съобщава, че разпространението на МС при деца 1 година след Rtx е 37,6% и две трети от тях развиват МС de novo [61]. Höcker et al. установи, че разпространението на МС след Rtx зависи от времето от Rtx и употребата на кортикостероиди (CS) и варира от 40% през първите месеци след Rtx до 20% след 2 години [62].

Деца след Rtx, които са имали МС, също са имали по-голяма маса на лявата камера и хипертрофия на лявата камера се е развила при 55% от тях в сравнение с 32% без МС [61]. Ексцентричната хипертрофия на лявата камера, характерна за затлъстяването и МС, е установена при 34% от децата с МС, в сравнение с 15% при деца без МС.

МС след Rtx се свързва с по-ниски нива на оцеляване на присадката [63, 64]. Мадуран и др. съобщава, че независимо от употребата на CS, децата, които са имали МС, също са имали значително по-нисък GFR [65].

CS играят решаваща роля в патогенезата на МС след Rtx. Höcker et al. показа, че при пациенти, при които кортикостероидите са оттеглени, разпространението на МС е спаднало до 5% след 1 година [62]. По същия начин излагането на фактори на МС значително намалява в тази група в сравнение с децата, при които лечението с CS е продължило. Използването на по-големи дози CS е производно на епизодите на HLA съвпадение и отхвърляне. Установено е, че разпространението на МС е три пъти по-ниско сред получателите на живи донорски присадки, отколкото сред получателите на трупни донорски присадки [66].

Най-тежкото метаболитно усложнение на CS след Rtx е NODAT. Изглежда, че първото описание на NODAT след Rtx е дадено от Starzl през 1964 г. [67]. Въпреки че употребата на азатиоприн също е свързана с увреждане на панкреаса, изглежда разпространението на NODAT се е увеличило значително с въвеждането на инхибитори на калциневрин (CNI) в средата на осемдесетте години на XX век [68]. Циклоспоринът (CSA) и особено такролимусът (TAC) имат потенциал да повредят директно β клетките на панкреаса [69]. Сравнението на данните в регистъра от последните три десетилетия предполага, че разпространението на NODAT се е увеличило от под 10% през 80-те години на 20-30% през последното десетилетие [70]. Анализът на американската система за бъбречни данни показа, че разпространението на NODAT при трансплантирани деца се е увеличило от 2-3% в края на 80-те години на миналия век до 7,5% [71]. Докладът NAPRTSC показва повишено разпространение на NODAT при деца след Rtx, но промяната представя само статистическа тенденция [72]. Въпреки това и двата доклада показват тенденцията за повишено разпространение на NODAT при трансплантирани деца през последните десетилетия.

Патогенезата на NODAT е многофакторна и всички рискови фактори за диабет, включително CS и CNI, играят роля. ОДУ е по-силен рисков фактор за NODAT от CSA [72]. Рисковите фактори за NODAT обаче действат вече по време на диализния период и включват перитонеална диализа и затлъстяване [73]. Другият рисков фактор е хипергликемията по време на следоперативния период [74]. Перитонеалната диализа, наднорменото тегло, употребата на CNI и посттрансплантационната хипергликемия изглежда са рискови фактори за NODAT.

Метаболитен синдром като рисков фактор за ХБН при деца

Закъснението във времето между излагане на метаболитни аномалии и увреждане на бъбреците обяснява, че първите аномалии са само заместващи маркери на прогресивна ХБН. Установено е, че при затлъстели деца и деца с безалкохолна мастна чернодробна болест излагането на критерии на МС нарушава глюкозния толеранс и IR корелира с микроалбуминурия и хиперфилтрация [82–84]. Kolouridis et al. установи, че излагането на критериите на МС корелира положително с GFR. GFR обаче намалява, когато децата са изложени на повече от четири критерии за MS [85]. Проспективно проучване на юноши и млади хора (средна възраст 18 години) установи, че наднорменото тегло, хипертонията и ниската концентрация на HDL холестерол увеличават вероятността от хиперфилтрация 6,6 пъти. Нещо повече, високият метаболитен риск корелира с хиперфилтрацията и предшества развитието на явна нефропатия [86]. Общото заключение е, че първата аномалия, наблюдавана при деца с МС, е хиперфилтрация и албуминурията се развива на по-късни етапи, последвана от намаляване на GFR.

Въпреки че патогенезата на прогресиращото бъбречно увреждане, свързано с МС, е многофакторна, тя поне отчасти се обяснява с явления, наблюдавани при гломерулопатия, свързана със затлъстяването (ORG). Първият доклад за връзката между затлъстяването и увреждането на бъбреците идва от Preble, който съобщава през 1923 г., че затлъстяването е свързано с протеинурия [87]. Въпреки това, Weisinger et al. за първи път е описано както клинично протичане, така и находки от биопсия в бъбреци на четирима затлъстели възрастни, които са имали МС и нефротична протеинурия [88]. Протеинурията намалява със загуба на тегло, но при пациенти, които отново напълняват протеинурия се появява отново. Сърдечната катетеризация установи повишено дясно предсърдно налягане. Бъбречните биопсии разкриват сегментарна склероза.