Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

резултати

Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение за съвременна трансплантация и регенеративна медицина, Медицински факултет на университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Отделение за съвременна трансплантация и регенеративна медицина, Медицински факултет на университета Хиросаки, Хиросаки, Япония

Катедра по урология, Медицински факултет на Университета Хиросаки, Хиросаки, Япония, Катедра за напреднала трансплантация и регенеративна медицина, Медицински факултет на Хиросаки университет, Хиросаки, Япония

  • Шинго Хатакеяма,
  • Takuya Koie,
  • Такума Нарита,
  • Шого Хосогое,
  • Хаято Ямамото,
  • Юки Тобисава,
  • Тору Йонеяма,
  • Такахиро Йонеяма,
  • Ясухиро Хашимото,
  • Чикара Охяма

Корекция

15 март 2016: Hatakeyama S, Koie T, Narita T, Hosogoe S, Yamamoto H, et al. (2016) Корекция: Резултати от бъбречната функция и рискови фактори за рискови фактори за стадий 3B хронично бъбречно заболяване след отклоняване на урина при пациенти с мускулно инвазивен рак на пикочния мехур. PLOS ONE 11 (3): e0151742. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0151742 Преглед на корекцията

Фигури

Резюме

Цели

За да оценим ефектите от отклоняването на урината върху бъбречната функция, ние ретроспективно изследвахме бъбречната функция в продължение на 5 години след отклоняване на урината, използвайки стратегия за съвпадение на оценката за склонност.

Методи

Между май 1996 г. и ноември 2013 г. 345 последователни възрастни пациенти са подложени на радикална цистектомия и отклоняване на урина в нашата болница; бяха записани сто и петнадесет пациенти с повече от 5-годишно проследяване. Резултатите за склонност са изчислени с помощта на логистичен анализ, а данните, използвани при анализите, включват възраст, пол, състояние на ефективността на групата на Източната кооперативна онкологична група (ECOG-PS), клиничен туморен стадий, наличие на сърдечно-съдови заболявания; хипертония; и диабет тип 2 и предоперативен eGFR при първоначалното посещение. Многовариантният логистичен регресионен анализ е използван за оценка на рисковите фактори за стадий 3B хронично бъбречно заболяване (ХБН) след различните видове отклоняване на урината.

Резултати

Диверсия на континента и инконтинента е извършена съответно при 68 и 47 пациенти. Средният предоперативен eGFR е значително по-нисък в инконтинента, отколкото в континенталната група (P 2,0 mg/ml или eGFR 2) е противопоказание за ортотопичен илеален необулър. Ако туморът е бил локализиран в шийката на пикочния мехур при пациентка или инвазия в простатата при пациент мъж, не е извършен ортотопичен илеален необулдер. Тъй като прилагахме неоадювантна химиотерапия на пациенти с напреднало заболяване, в тази кохорта не се дава адювантна химиотерапия.

Декларация за етика

Това проучване беше проведено в съответствие с етичните стандарти на Декларацията от Хелзинки и одобрено от борда за преглед на етиката на Медицинския факултет на Университета Хиросаки (номер на разрешението; 2015–047). Участниците в това проучване предоставят своето устно информирано съгласие и то е записано в медицинската карта. Съгласно разпоредбите на етичния комитет и етичните насоки в Япония не се изисква писмено съгласие в замяна на публично разкриване на информацията за изследването в случай на ретроспективно и/или наблюдателно проучване с използване на материал като съществуващата документация. Комитетите по етика в Медицинския факултет на университета Хиросаки одобриха тази процедура за съгласие. Информацията за изследването беше отворена за обществено потребление на адрес http://www.med.hirosaki-u.ac.jp/

Методи за съвпадение на двойки

Поради ретроспективния характер на това проучване, произходът на пациентите, особено предоперативният eGFR, се различава значително между групите. Следователно, за да гарантираме валидността на този ретроспективен анализ, използвахме стратегията за съвпадение на оценката за склонност, за да сравним спада на бъбречната функция между пациенти с отклонение от континента и инконтинента. Резултатите за склонност са изчислени с помощта на логистичен анализ, а данните, използвани при анализите, включват възраст, пол, състояние на ефективността на групата на Източната кооперативна онкологична група (ECOG-PS), клиничен туморен стадий, наличие на сърдечно-съдови заболявания; хипертония; и диабет тип 2 и предоперативен eGFR при първоначалното посещение. Въз основа на резултатите от всеки пациент, двама пациенти с резултат в рамките на 0,03 бяха избрани като двойка между групите за отклоняване на континента и инконтинента.

Хирургична процедура

Всички пациенти са били подложени на радикална цистектомия, отклоняване на урина и лимфаденектомия, които включват отстраняване на обтуратора, външни илиачни, хипогастриални и общи илиачни лимфни възли (без пара-аортна или паракавална дисекция). Всички представени тук радикални цистектомии са извършени от двама хирурзи (C.O. или T. K.) и основната техника е идентична, независимо от хирурга. [16] Метастатичното заболяване, включително неконтролируемо засягане на лимфни възли, или ECOG-PS> 2 се счита за противопоказание за радикална цистектомия.

При кожната уретеростомия стомата е създадена по метода на Toyoda. [17] Накратко, дисталният край на уретера, който е преминал през коремната стена, е изрязан надлъжно, за да се създаде отвор за устата на рибата. Епидермисът и дермата бяха резецирани от кожните области, съответстващи на отделените сегменти на уретера. Уретералните сегменти са зашити към кожата, за да запълнят дефекта с помощта на абсорбиращи се шевове. Стент на уретера остава постоянен в продължение на 1 седмица след операцията. Когато се наблюдава повтарящ се фебрилен пиелонефрит или стеноза на уретера, се установява стент на уретера.

При отклоняване на илеалния канал илеален сегмент с дължина 15–20 cm е изолиран приблизително на 20 cm проксимално от илеоцекалната клапа. Уретерите бяха разделени и анастомозирани поотделно, използвайки техниката Nesbit [18], по отворен начин. Илеалният сегмент беше анастомозиран към коремната стена по начин на зърното до стома.

В ортотопичния илеален неомехур конструкцията на илеалния резервоар се извършва по предварително докладвани методи. [19, 20] Накратко, сегмент на тънките черва с дължина 40 cm е резециран приблизително на 20 cm близо до илеоцекалната клапа. След това илеалният сегмент се разцепва по протежение на антимезентериалната граница, така че да се детубуларизира. След това бримките на тънките черва бяха подредени във форма U и вътрешните противоположни граници бяха зашити с еднопластов серомускулен ходов шев, използващ 3-0 плетен полиглактин. Уретероилеалната анастомоза е извършена двустранно без антирефлуксна процедура. В долната част на стената на торбичката е създадена нова уретра на меатуса (8–10 mm в диаметър). Четири 3-0 плетени полиглактинови шева за серомускулна анастомоза бяха поставени между отвора в стената на резервоара и мембранната уретра. 18-F уретрален катетър с 30 куб.см балон беше поставен преди да се завържат четирите конци.

Проследяване на пациента

Всеки пациент се оценява на всеки 3 месеца, като се използва ултрасонография за проследяване на хидронефроза, серумни електролити, азот в уреята в кръвта, серумен креатинин и чернодробна функция. Компютърна томография (КТ) се извършва на всеки 6 месеца за ранно откриване на рецидив на тумора. Уретроскопско изследване се извършва на интервали от 3 месеца в продължение на 2 години.

Оценка на бъбречната функция.

Бъбречната функция беше оценена с помощта на eGFR. Следното уравнение, използвано за оценка на eGFR за японски пациенти, е модифицирана версия на съкратената формула за промяна на диетата при бъбречно заболяване: eGFR mL/min/1,73 m 2 = 194 × sCr −1,094 × възраст −0,287 (× 0,739, ако е жена ). [21] За класифициране на бъбречната функция също са използвани етапи на хронична бъбречна болест (ХБН) [22]. Тъй като средната стойност на eGFR за 5 години е 59 ml/min/1,73 m 2 и 47% от пациентите проявяват eGFR 2 (стадий 3 CKD) в тази кохорта, ние определяме нарушената бъбречна функция след операция като eGFR 2 (етап 3B CKD ). Етапът и степента на тумора са определени според класификацията на TNM за 2009 г. на Съюза за международен контрол на рака. [23]

Оценка на променливи.

Статистически анализ

Резултати

Клиникопатологичните характеристики и разпределение на пациентите са представени в Таблица 1 и Фигура 1. Общо 47 пациенти са претърпели инконтинентална диверсия и 68 - континентална диверсия. В инконтиненталната група се извършва отклоняване на илеалния канал и кожната уретеростомия при 17 и 30 пациенти, съответно. Демографските различия между групите на инконтинента и континента са възрастта при операция, патологичните стадии T и N, следоперативни усложнения, поставяне на стент на уретера и предоперативна eGFR. Петдесет и три пациенти (46%) са получили неоадювантна химиотерапия. [26] Всички усложнения в тази кохорта са били степен 1 ​​или 2 в класификацията на Clavien.

Извършихме радикална цистектомия и отклоняване на урина при 345 последователни възрастни пациенти в нашата болница. От тях са идентифицирани 115 пациенти с повече от 5-годишно проследяване. Четиридесет и седем пациенти бяха включени в групата за отклоняване на инконтинента (илеален канал или кожна уретеростомия), а 68 бяха включени в групата на континента (ортотопичен илеален неомехур). Шестдесет и осем от тези пациенти (n = 34 всеки) бяха избрани, използвайки метода за съвпадение на оценката за склонност.

Средният предоперативен eGFR е бил значително по-нисък в инконтинента, отколкото в континенталната група (P Таблица 2. Бъбречна функция преди и след операцията.

Кривата на намаляване на eGFR показва, че преди и след операцията eGFR са били значително по-ниски в инконтиненталната група, отколкото в континенталната група (несдвоен t-тест) (a). Делът на пациентите с пред- и следоперативен стадий 3 с ХБН (eGFR 2) е значително различен между групите (точен тест на Fisher) (b).

За да контролираме различията в фона, ние приложихме стратегията за съвпадение на оценките за склонност, използвайки логистичен анализ. При пациенти, съвпадащи с оценка по склонност (n = 34 всеки), не се наблюдават значителни разлики във фона на пациентите, с изключение на патологичния Т стадий, поставяне на стент на уретера и рецидив на тумора. Броят на пациентите с рецидив е 12, което е значително по-голямо в инконтиненталната група (P = 0,023). От тях 10 пациенти са получавали химиотерапия на базата на платина за рецидивиращо заболяване. По-голямата част от пациентите (70%) са получавали химиотерапия на базата на карбоплатин поради липсата на право на цисплатин. Преживяхме уретероентериална стриктура при 13 пациенти, уролитиаза при 2 пациенти и следоперативна хидронефроза при 16 пациенти. Нито един пациент не е имал стомашна стеноза. Средната честота на спада на бъбречната функция е съответно 17,6%, 14,3% и 32,5% при уретероентериална стриктура, уролитиаза и следоперативна хидронефроза. Няма значителни разлики в нивата на спад между двете групи.

При двойки съвпадащи пациенти не са наблюдавани значими разлики между групите в следоперативния eGFR (Фигура 3а), 5-годишните нива на намаляване на eGFR или броя на пациентите с ХБН в стадий 3 на 5 години след операцията (Фигура 3b). Средният 5-годишен процент на намаляване на eGFR е бил съответно 17 ± 32% и 12 ± 20% в групите на инконтинента и континента (Таблица 2, P = 0,448, недвойствен t тест). Ние анализирахме спада на бъбречната функция между 1) илеален канал и кожна уретеростомия, 2) илеален канал и необул, 3) кожна уретеростомия и необул, отделно. Средният спад на eGFR между илеалния канал, кожната уретеростомия и необухера е съответно 10,4%, 19% и 14,6%. Нямаше разлики в спада на бъбречната функция между групите; илеален канал и кожна уретеростомия: 10,4% срещу 19% (P = 0,740), илеален канал и необулър: 10,4% срещу 14,6% (P = 0,950), кожна уретеростомия и необелдер: 19% срещу 14,6%, (P = 0,513 ).

Не са наблюдавани значителни разлики в пред- и следоперативната бъбречна функция след 5-годишното проследяване (а). Делът на пациентите с пред- и следоперативен стадий 3 с ХБН (eGFR 2) не се различава значително между групите (точен тест на Fisher) (b). Графикът на водопада не показва значителни разлики в 5-годишните нива на намаляване на eGFR след отклоняване на урината между групите (несдвоен t-тест, P = 0,6499) (c). Делът на пациентите с предоперативен стадий 3B с ХБН (eGFR 2) не се различава значително между групите; обаче се наблюдава значителна разлика в дела на пациентите с постоперативен стадий 3B ХБН в инконтиненталната група (точен тест на Fisher) (d).

Инконтинентно отклоняване на урина е разделено на 2 групи и е сравнено с ортотопичния илеален необул в модела 2. Съпътстващите заболявания включват минала история на ССЗ, HTN или DM.

Кривата на Каплан-Майер показва, че 5-годишният интервал на свободен от ХБН етап 3B без ХБН е значително по-висок в групата на континента (84%), отколкото в групата на инконтинента (58%) (Log-rank тест).

Кожната уретеростомия показва тенденция на намаляване на бъбречната функция в сравнение с други отклонения на урината, въпреки че няма значителни разлики в пред- и следоперативната бъбречна функция след 5-годишното проследяване (P = 0,473, еднопосочен ANOVA анализ).

Дискусия

Трябва да се отбележи връзката между следоперативната бъбречна функция и рисковете за прогресивно бъбречно увреждане или сърдечно-съдови заболявания след радикална цистектомия. По този начин използвахме наличието на стадий 3B ХБН като праг за намаляване на бъбречната функция. Стадия 3 ХБН се използва за обозначаване на състоянието на умерено нарушена бъбречна функция в настоящото проучване. CKD от етап 3 се прекласифицира в 3A (eGFR = 45–59 ml/min/1,73 m 2) и 3B (eGFR = 30–44 ml/min/1,73 m 2). Счита се, че лицата с ХБН в стадий 3B имат много по-висок риск от прогресиращо бъбречно заболяване и сърдечно-съдови заболявания в сравнение с тези с стадий 3А ХБН. [22] Въз основа на тази класификация определихме наличието на постоперативен стадий 3B ХБН като рисков фактор за намаляване на бъбречната функция при японски пациенти.

Съобщени са няколко рискови фактора за следоперативно намаляване на бъбречната функция. Последните ретроспективни проучвания показват, че обструкцията или стриктурата на пикочните пътища, следоперативният пиелонефрит, диабетът, протеинурията и хипертонията представляват потенциално модифицируеми фактори, свързани със спада на бъбречната функция. [10–14] Решението за отклоняване на урината няма ефект върху пациенти с 10% –25 % спад в следоперативната бъбречна функция; много объркващи фактори обаче попречиха да се стигне до категорично заключение. За да преодолеем този проблем, използвахме методи за статистическо съвпадение, за да намалим възможно най-много фона на предоперативните пациенти. Подобно на предишни доклади, ние също оценихме рисковите фактори за 10% или 25% спад в eGFR на 5 години; обаче не са установени независими рискови фактори за намаляване на бъбречната функция (данните не са показани). Тъй като средният 5-годишен процент на намаляване на eGFR е бил приблизително 15% в тази кохорта, 10% или 25% спад в eGFR може да не е значителен в настоящото проучване.

Нашите резултати показаха, че видовете отклоняване на урината не са имали значителен ефект върху спада на бъбречната функция; обаче по-възрастната възраст, предоперативното увреждане на бъбречната функция, следоперативната хидронефроза и инконтиненталната диверсия (кожна уретеростомия) са потенциални рискови фактори за следоперативен стадий 3B ХБН. Както предполагаха предишни проучвания, другите потенциални рискови фактори за стадий 3B ХБН са съответно уретероентериална стриктура, уролитиаза, химиотерапия за рецидивиращо заболяване. В настоящото проучване химиотерапията за рецидив няма влияние върху следоперативния стадий 3B ХБН. Тъй като по-голямата част от пациентите (70%) в тази кохорта са получили химиотерапия, базирана на карбоплатин поради неприемливостта за цисплатин, тя може да няма значително въздействие върху бъбречната функция. Въз основа на тези наблюдения, нашите резултати показват, че видовете отклоняване на урината не могат да повлияят неблагоприятно на лек спад в бъбречната функция, докато по-напредналата възраст, предоперативното нарушение на бъбречната функция, следоперативната хидронефроза и кожната уретеростомия могат да увеличат тенденцията за развитие на стадий 3B ХБН.

Настоящото проучване има няколко ограничения, включително малкия размер на извадката, статистическата мощ, нейния ретроспективен характер и състава на пробата, който изключва много пациенти, които са починали в рамките на 5 години. Не успяхме да контролираме пристрастие при подбора и други неизмерими объркващи фактори, дори използвайки методи за съвпадение. Освен това не бихме могли да включим добре известни други клинични фактори като затлъстяване, навик на тютюнопушене, състояние на хранене и ниво на протеинурия поради липса на данни. Въпреки тези ограничения, предимство на това проучване беше използването на съвпадение на оценките за склонност между пациенти с инконтинент и отклонение на континента. Данните не разкриват разлики в следоперативния спад на бъбречната функция след радикална цистектомия и отклоняване на урината, а спад на бъбречната функция е отбелязан при повечето пациенти при 5-годишното проследяване след радикална цистектомия.

В заключение, настоящите данни предполагат, че видовете отклоняване на урината не са имали значителен ефект върху спада на бъбречната функция. Въпреки това, пациенти в напреднала възраст, предоперативна нарушена бъбречна функция, следоперативна хидронефроза и инконтинентно отклоняване (кожна уретеростомия) са потенциални рискови фактори за стадий 3B ХБН. Поради това трябва да се внимава за следоперативна бъбречна функция при пациенти, които са претърпели кожна уретеростомия. Необходимо е по-нататъшно проучване чрез добре проектирани рандомизирани проспективни проучвания, за да се оценят промените в следоперативния спад на бъбречната функция при пациенти с мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур.

Принос на автора

Замислил и проектирал експериментите: S. Hatakeyama TK CO. Изпълнил експериментите: S. Hatakeyama TK TN S. Hosogoe HY YT Takahiro Yoneyama Tohru Yoneyama YH CO. Анализирал данните: S. Hatakeyama TK. Реактиви/материали/инструменти за анализ, допринесени: S. Hatakeyama TK TN S. Hosogoe HY YT Tohru Yoneyama Takahiro Yoneyama YH CO.