Дания Ал-Хамад, Вандана Раман

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: Няма; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Разпространението на метаболитния синдром при деца и юноши се увеличава, паралелно с нарастващите тенденции в нивата на затлъстяване. Различните дефиниции на този синдром възпрепятстват развитието на консенсус за диагностичните критерии в детската популация. Докато патогенезата на метаболитния синдром не е напълно изяснена, се смята, че инсулиновата резистентност и последващото възпаление са сред основните му механистични основи. Наднорменото тегло и затлъстяването са основни характеристики, заедно с ненормален метаболизъм на глюкозата, дислипидемия и хипертония. Други нарушения, свързани с метаболитен синдром, включват мастен черен дроб, синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) и провъзпалителни състояния. Превенцията и управлението на това състояние могат да бъдат постигнати с модификации на начина на живот, поведенчески интервенции, фармакологични и хирургични интервенции, ако е необходимо.

Ключови думи: Метаболитен синдром; педиатрия; затлъстяване

Подадено на 17 август 2017 г. Прието за публикуване на 26 септември 2017 г.

Въведение

Тъй като делът на населението със затлъстяване продължава да нараства, разпространението на метаболитния синдром се увеличава както при деца, така и при юноши (1,2). Децата с метаболитен синдром имат повишен риск от метаболитен синдром като възрастни и вероятно повишен риск от захарен диабет тип 2 (T2DM) и сърдечно-съдови заболявания (CVD) (3,4). По този начин стана изключително важно да се придобие по-добро разбиране за неговата патофизиология, рискови фактори и да се идентифицират стратегии за управление на метаболитния синдром в детска възраст (5).

Определение

Метаболитният синдром се дефинира от съвкупност от физиологични, биохимични, клинични и метаболитни фактори, които директно увеличават риска от атеросклероза, T2DM и смъртност от всички причини (6). Определения на метаболитен синдром при възрастни са публикувани от много организации, включително Световната здравна организация (СЗО), NCEP III, Международната фондация за диабет (IDF) и Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI). Поради различни дефиниции и опит за постигане на консенсус, Съвместната работна група направи изявление. Съгласно това твърдение, предложените критерии за метаболитен синдром при възрастни трябва да включват 3 от следните 5 критерия (14,15):

  • Повишена обиколка на талията въз основа на определенията за населението и специфичните за страната;
  • Систолично кръвно налягане (BP) от 130 mmHg или повече и/или диастолично BP от 85 mmHg или повече или при лечение на хипертония;
  • Глюкоза на гладно от 100 mg/dL или повече или при лечение на хипергликемия;
  • Триглицериди от 150 mg/dL или повече или при лечение на повишени триглицериди;
  • HDL холестерол по-малко от 40 mg/dL при мъжете и по-малко от 50 mg/dL при жените или при лечение за намаляване на HDL холестерола.

Понастоящем няма консенсусни насоки или диагностични критерии за метаболитен синдром при педиатричната популация (16). Всъщност са докладвани повече от 40 определения (17). Въпреки че определенията имат много прилики, между тях има важни разлики по отношение на граничните точки за различни параметри. Те са обобщени в таблици 1 и 2 (13,14,18-21).

юноши

Епидемиология

Трудно е да се оцени разпространението на метаболитния синдром при деца, тъй като в многобройните му дефиниции са използвани много различни критерии. Различни публикации забелязват, че честотата на разпространение варира от 0,2% до 38,9% (22). При систематичен преглед на 85 проучвания при деца, средното разпространение на метаболитния синдром в цели популации е 3,3% (диапазон 0–19,2%), при деца с наднормено тегло е 11,9% (диапазон 2,8–29,3%), а при затлъстели популации е 29,2 % (диапазон 10–66%). За по-пълните с наднормено тегло популации диапазонът е 0–1% (23). Близо до 90% от затлъстелите деца и юноши имат поне една характеристика на метаболитния синдром (18). Разпространението също е по-високо при испанците в сравнение с кавказкото или афро-американското население (14,24). Групиране на рискови фактори, свързани с метаболитен синдром, е демонстрирано при някои възрастни популации, включително източноазиатци, азиатци, индианци, индианци, японци и испанци (25,26).

Патогенеза

Клинични характеристики

Клиничните характеристики, наблюдавани при метаболитния синдром, са:

Прожекция

Клиницистите трябва да идентифицират деца със затлъстяване и наднормено тегло, които са изложени на риск от T2DM и ССЗ. Тези деца трябва да бъдат подложени на скрининг за поведенчески и медицински рискове, включително трайно затлъстяване, както и свързаните с него съпътстващи заболявания (42). Наличието на родителско затлъстяване е основен рисков фактор за детското затлъстяване, който трябва да бъде включен в скрининговата оценка (42).

Историята и физикалният преглед представляват първата стъпка в скрининга за съпътстващи заболявания. Клиницистите трябва да се осведомят за признаци и симптоми за свързаните съпътстващи заболявания като обструктивна сънна апнея, което може да бъде потвърдено с полисомнография, СПКЯ и чернодробни заболявания (42). Нивата на серумна аланин аминотрансфераза (ALT) и аспартат аминотрансфераза (AST) са сравнително добри скринингови тестове за чернодробно заболяване. Препоръчва се насочване към детски хепатолог за нива, които надвишават два пъти горната граница на нормата (42). Препоръчва се скринингът за чернодробно заболяване да се извършва на всеки две години, започвайки на възраст от 10 години за деца със затлъстяване или за тези с наднормено тегло с други рискови фактори (42,43).

Скринингът за T2DM се препоръчва при деца и юноши с наднормено тегло и затлъстяване с всеки два от следните рискови фактори: (I) Фамилна анамнеза за T2DM при роднини от първа или втора степен; (II) в рискова раса или етническа принадлежност (индиански, афроамерикански, латиноамерикански, азиатски и тихоокеански остров); (III) признаци на инсулинова резистентност или свързани състояния като acanthosis nigricans, хипертония, дислипидемия, PCOS или анамнеза за раждане на малки за гестационна възраст; и (IV) анамнеза за майчинство на диабет или гестационен диабет по време на бременността на детето (37). ADA препоръчва скринингът да започне на възраст 10 години или в началото на пубертета, което настъпи по-рано, и да се повтаря на всеки 3 години (37). OGTT е златният стандарт за диагностика на диабет. Глюкозата на гладно и/или хемоглобин А1С може да бъде полезна при идентифициране на пациенти с по-висок риск (37).

BP трябва да се получава ежегодно при всички посещения за поддържане на здравето, започващи на възраст 3 години, и да се сравнява с референтните диапазони от таблици, издадени от NHLBI (44). И накрая, рутинният скрининг за дислипидемия с универсален липиден скрининг между 9 и 11 години с липиден профил без HDL на гладно се препоръчва за всички деца. Затлъстяването се счита за умерен до висок рисков фактор, за който се препоръчва да се направи скрининг с липиден профил на гладно за деца на възраст 2–8 години (44). Липидният профил трябва да се повтаря между 12 и 16 години при юноши с наднормено тегло съгласно препоръките на NHLBI. Диетичната срещу медицинската интервенция трябва да се преследва въз основа на нивото на аномалия и наличието на други дефинирани рискови фактори и високорискови състояния (44).

Профилактика и лечение на метаболитен синдром

Предотвратяване

Лечение

Като цяло лечението на детския метаболитен синдром в момента се фокусира върху няколко области, които включват намаляване на теглото чрез диетична намеса, повишена физическа активност, промени в начина на живот и управление на различни специфични за заболяването компоненти (14). Други налични възможности за управление на затлъстяването включват поведенческа намеса, фармакологични терапии и бариатрична хирургия.

Модификация на начина на живот и поведенческо лечение

Препоръчително е доставчиците да оценят пациентите и семействата им за готовност за промяна. Това ще улесни включването на намесата. Установено е, че програми, включващи цялото семейство в програми за намеса в начина на живот, имат положителни резултати при намаляване на ИТМ в сравнение с тези, насочени само към детето (51,52). Установено е, че намаляването на теглото при затлъстели деца и юноши след цялостни нехирургични интервенции, включително диета, физическа активност, образование и поведенческа терапия, е свързано с подобрения в няколко метаболитни параметри, като индекси на липидния профил и АН (53). Децата и юношите със затлъстяване трябва да бъдат изследвани за депресия и други разстройства на настроението, като се има предвид повишения риск от такива психични проблеми. Подкрепата и насочването към наличните поведенчески здравни ресурси за нуждаещите се е от съществено значение (14). Официалните програми за поддръжка са полезни за поддържане на постигната загуба на тегло (54).

Диетична намеса

Диетичните интервенции, препоръчани в последните насоки на Ендокринното общество, основани на AAP и Министерството на земеделието на САЩ, включват: премахване на подсладени захарни напитки; намаляване на консумацията на бързо хранене; по-малко добавена трапезна захар; избягване на високо фруктозен царевичен сироп; храна с по-малко високо съдържание на натрий; и по-малко наситени хранителни мазнини при юноши и деца на възраст над 2 години. Освен това се насърчава консумацията на цели плодове, зеленчуци и диетични фибри в допълнение към обучението за контрол на порциите, подобряване на етикетирането на храните и насърчаване на яденето на редовни ястия, за да се избегне паша (47). Неотдавнашен мета-анализ, проведен от Gow et al. (55) предполага, че основната цел в програмите за диетична интервенция трябва да се фокусира върху намаления общ енергиен прием въз основа на наблюдението, че диетата с намалена енергия, независимо от разпределението на макроелементите, е успяла да подобри състоянието на тегло при деца и юноши с наднормено тегло и затлъстяване От съществено значение е хранителните интервенции и намаляването на калориите при деца и юноши да се наблюдават от опитен диетолог при нарастващите нужди на децата (47).

Физическа дейност

Известно е, че бездействието може да доведе до по-ниска чувствителност към инсулин в скелетните мускули и това може да се обърне с повишена физическа активност (14). Минимум 20 минути умерена до енергична физическа активност дневно, с цел 60 минути дневно, се препоръчва в контекста на диета с контролиран прием на калории (47). Физическата активност е полезна за подобряване на липидния профил чрез увеличаване на концентрацията на HDL и намаляване на концентрациите както на LDL, така и на триглицеридите (56). Доказано е, че подобрява инсулиновата резистентност и корелира с по-ниските нива на инсулин на гладно (57). Упражнението може да доведе до подобряване на ендотелната функция с намаляване на систоличния и диастоличния BP в допълнение към ефекта му за намаляване на коремните мазнини (58). Установено е също, че физическата активност има противовъзпалителни ефекти (59).

Фармакологични терапии

Лекарствата за лечение на T2DM, хипертония и дислипидемия трябва да бъдат започнати според случая.

Други средства за отслабване, използвани при възрастни, все още са в процес на разследване за употреба при юноши. Смята се, че конюгираната линолова киселина (CLA) е средство за насърчаване на намаляването на теглото, но въз основа на мета-анализ от Onakpoya и колеги, няма доказателства в подкрепа на това, че приемът на CLA има клинично значими ефекти върху телесния състав в дългосрочен план. Беше забелязано, че CLA има минимални ефекти върху отслабването (70). Доказано е, че лираглутидът, аналог на глюкагон като пептид-1 (GLP-1), има положителни дългосрочни резултати при лечение на затлъстяване при възрастни. Малко проучване, направено с използване на друг GLP-1 агент (екзенатид), показва потенциална ефикасност и безопасност при лечение на тежко юношеско затлъстяване (71).

Бариатрична хирургия

Бариатричната хирургия може да доведе до значителна краткосрочна загуба на тегло при затлъстели деца и юноши (72). Препоръчва се хирургичната интервенция при затлъстяване при юноши да се разглежда само за тези, които са завършили или почти завършили растежа си и са завършили пубертетно развитие. Бариатричната хирургия се препоръчва само ако ИТМ е> 40 kg/m 2, когато са налице леки съпътстващи заболявания, свързани с теглото, или при> 35 kg/m 2, ако са свързани със значителни и екстремни съпътстващи заболявания. Екстремните съпътстващи заболявания включват T2DM, умерена до тежка сънна апнея, псевдотуморен мозък, инвалидизиращи ортопедични проблеми и NASH с напреднала фиброза (47). Леките съпътстващи заболявания включват хипертония, дислипидемия, умерени ортопедични проблеми, лека сънна апнея, NASH и екстремен психологически стрес, свързан със затлъстяването (73).

Хирургически възможности могат да бъдат разгледани без предшестващо фармакологично интервенционно проучване, само ако формална програма за модификация на начина на живот с документирано съответствие не е успешна. Хирургичните кандидати трябва да бъдат оценени за стабилност и компетентност на семейната единица и да се изключат всички основни психиатрични заболявания, преди да се пристъпи към операция. Освен това пациентът трябва да има достъп до опитен хирург в център за детска бариатрична хирургия, който осигурява необходимата инфраструктура за грижата за пациента, включително екип, способен за дългосрочно проследяване на метаболитните и психосоциалните нужди на пациента и семейството ( 47). Бариатричните операции са противопоказани при подрастващи, бременни и кърмещи юноши и тези, които планират да забременеят през следващите 2 години. Освен това хирургичното лечение е противопоказано при пациенти с неразрешена злоупотреба с вещества, хранително разстройство или други нелечени психиатрични заболявания. Всички кандидати трябва да се подложат на психологическа оценка преди операцията и през периоперативния период (74).

Хирургичните възможности включват рестриктивни, малабсорбционни или комбинирани процедури (47). Лапароскопската регулируема стомашна лента (LAGB) е пример за ограничителна процедура, но вече не е за предпочитане предвид високия риск от повторна операция и дългосрочните усложнения (47,75). Вертикалната гастректомия на ръкава (VSG) е друг пример за рестриктивна процедура, по време на която 85% от стомаха се резецира, премахвайки очното дъно и по-голяма кривина, оставяйки тесен стомашен остатък. VGS става все по-популярен, тъй като има по-малко усложнения и странични ефекти от малабсорбиращите процедури (75,76).

Малабсорбционният статус се постига чрез промяна на чревната анатомия, която влияе върху усвояването на хранителните вещества през чревната лигавица. Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB) е пример за подход, при който гастректомията осигурява ограничителна функция, докато заобикалянето на по-голямата част от стомаха създава малабсорбиращо състояние и синдром на дъмпинг (47). В мета-анализ, направен от Блек и колеги, има значителна промяна в ИТМ в рамките на една година след бариатрична хирургия с най-голямото намаляване на ИТМ, забелязано при RYGB (72). Има някои доказателства, които предполагат, че бариатричната хирургия може да доведе до разрешаване на свързаните съпътстващи заболявания като сънна апнея, диабет тип 2 и други сърдечно-съдови рискови фактори (77,78). Съобщава се също така, че бариатричната хирургия подобрява инсулиновата чувствителност и секрецията (79). RYBG обаче има повишен риск от малабсорбция на витамин D, калций и фосфор. Поради това пациентите трябва да бъдат наблюдавани за загуба на костна минерална плътност (80). Препоръчва се всички пациенти да получават ежедневно мултивитамини поради повишения риск от множество дефицити на витамини и минерали (76).

Заключения

Метаболитният синдром е сериозно разстройство, свързано с множество болестни състояния. Понастоящем дефиницията и критериите за метаболитен синдром в детска и юношеска възраст остават несигурни. Затлъстяването в детска възраст е риск от метаболитен синдром по-късно в живота и ранната намеса може да помогне за отслабване на болестния процес. Би било разумно клиницистите да идентифицират рисковите пациенти и да предоставят насоки за превенция и управление на това заболяване. Необходими са допълнителни изследвания, за да се постигне по-добро разбиране на този синдром.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на д-р Карол Фостър, Отдел по детска ендокринология и диабет, Университет в Юта, за нейните предложения и коментари.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.