Обобщение

Класификация

  • Определение: Загуба на чревна перисталтика и последващо разширяване на дебелото черво в абсцесцията на механична обструкция
  • Мегаколонът се класифицира в три етиологични типа
    • Остър мегаколон
    • Хроничен мегаколон
    • Токсичен мегаколон

Референции: [1] [2] [3]

мегаколон

Остър мегаколон (остра псевдообструкция на дебелото черво или синдром на Ogilvie)

  • Описание: Остра дилатация на дебелото черво при липса на механична пречка;, характерно за тежко болни или следоперативни пациенти
  • Етиология
    • Среща се при тежко болни пациенти или такива, претърпели голяма хирургична процедура
    • Идиопатична; възможните фактори включват:
      • Електролитен дисбаланс
      • Травма; голяма хирургия
      • Хипотиреоидизъм
      • Наркотици; (напр. антихолинергични лекарства, опиоидни аналгетици, антипсихотици, блокери на калциевите канали)
  • Патофизиология
    • Етиологични фактори → увреждане/разрушаване на вегетативната нервна система → дисбаланс между симпатиковия и парасимпатиковия контрол на чревната подвижност → натрупване на изпражнения, въздух и чревен секрет в червата → разширяване на дебелото черво
  • Клинични характеристики
    • Постепенно раздуване на корема
    • Болка в корема; запек/диария
    • Тимпанитна коремна перкусия; намалена честота на чревни звуци
    • Признаци на исхемия на дебелото черво или предстояща перфорация: Треска, тахикардия и перитонеални признаци (охрана, ригидност, отскок)
  • Диагностика
    • Лабораторни стойности: могат да показват признаци на основно заболяване; хипокалиемия като потенциална причина
    • Коремна рентгенова снимка: разширение на цекума и дясното дебело черво (от време на време до ректума) с/без множество нива въздушна течност; haustrae са запазени
    • CT с повишено контрастно изображение (орален и IV контраст)
      • Потвърждава рентгеновите данни
      • Изключва механичната обструкция (напр. Тумор/стриктура)
      • Може да диагностицира усложнения (исхемични чревни сегменти или перфорационен перитонит)
    • Колоноскопия и ендоскопия: показан при хемодинамично стабилни пациенти, когато CECT не може да се извърши; изключва механична пречка
  • Лечение
    • Консервативно управление
      • Подкрепящи мерки
        • Показания: пациенти с леки симптоми и разширение на цекала 12 cm
        • Отнасяйте се към подбуждащия фактор
        • IV течности и почивка на червата (NPO)
        • Декомпресия на червата
          • Назогастрална сонда за декомпресия на стомаха
          • Ректална тръба за декомпресия на ректума и дисталколона
      • Фармакологично управление: Неостигмин
        • Показания
          • Без подобрение> 24–48 часа почивка и декомпресия на червата
          • Разширение на цекулите> 12 cm и без признаци на исхемия на дебелото черво/перфорация или перитонит
      • Колоноскопска декомпресия на червата: посочва се, ако неостигминът е противопоказан или неуспешен
    • Хирургия
      • Показания
        • Признаци за предстояща или действителна исхемия на дебелото черво/перфорация или перитонит
        • Неуспех на консервативната терапия
      • Цекостомия
      • Колектомия със/без колостома

Референции: [2] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Хроничен мегаколон (хронична псевдообструкция на дебелото черво)

  • Описание: Постоянно разширяване на дебелото черво, причинено от вродена/придобита дисмотилитет на дебелото черво при липса на механична обструкция
  • Етиология
    • Вродена (напр. Болест на Hirschsprung)
    • Придобити
      • Невропатии (напр. Диабетна невропатия, увреждане на гръбначния мозък, болест на Паркинсон)
      • Миопатии (напр. Мускулна дистрофия на Дюшен, миотонична мускулна дистрофия)
      • Нарушения на съединителната тъкан (напр. Склеродермия, системен лупус еритематозус, дерматомиозит)
      • Хронична болест на Chagas
    • Идиопатична - причина неизвестна
  • Патофизиология: Етиологичните фактори причиняват невронна и/или двигателна дисфункция на червата → разстройство на червата → прогресираща дилатация на дебелото черво
  • Клинични характеристики
    • Повтарящи се епизоди на:
      • Запек
      • Коремна болка и раздуване (подуване на корема)
      • Анорексия, ранно засищане и гадене
    • Констатации от прегледа: Раздуване на корема; лека коремна нежност
    • Признаци и симптоми на основното разстройство
  • Диагностика
    • Лабораторни стойности: могат да показват признаци на основно заболяване
    • Коремна рентгенова снимка: разширяване на цекума и дясното дебело черво (от време на време до ректума) с/без множество нива въздушна течност; haustrae са запазени
    • КТ с контраст (CECT; орален и IV контраст)
      • Потвърждава рентгеновите данни
      • Изключва механичната обструкция (напр. Тумор/стриктура)
      • Може да диагностицира усложнения (исхемични чревни сегменти или перфорационен перитонит)
    • Колоноскопия и ендоскопия: показан е при хемодинамично стабилни пациенти, когато не може да се извърши CECT; изключва механична пречка
    • Проучвания за транзит на дебелото черво: за оценка на подвижността на дебелото черво
      • Сцинтиграфия на транзит на дебелото черво: Изследване на избор за диагностициране и определяне на степента на забавен транзит на дебелото черво
      • Тест за транзит на дебелото черво с използване на радиопрозрачни маркери
      • Тест за безжична подвижност на капсули
    • Манометрия
    • Колонбиопсия
  • Лечение
    • Консервативно управление
      • Диетични модификации
      • Осмотични лаксативи и клизми за изпразване на дебелото черво и предотвратяване на фекални удари
      • Прокинетични лекарства: Еритромицин, метоклопрамид, неостигмин
      • Лечение на основното заболяване
    • Хирургия: показан е при пациенти, които не се подобряват/влошават при консервативна терапия
      • Тотална коремна колектомия с илеоректална анастомоза
      • Вижте "Хирургично лечение" на болестта на Hirschsprung

Литература: [1] [2] [3] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]

Токсичен мегаколон

  • Описание: животозастрашаваща, остра дилатация на дебелото черво, свързана със системна токсичност
  • Етиология
    • Инфекциозен колит
      • Бактериални: C. difficile (псевдомембранозен колит), Salmonella, Shigella, Campylobacter инфекции
      • Паразитни: Trypanosoma cruzi (болест на Chagas), E. histolytica (амебична дизентерия) инфекции
    • Възпалителен колит: Язвен колит, болест на Crohn
  • Патофизиология: колит (възпаление)
    • Натрупване на възпалителни медиатори и бактерии в дебелото черво → синтез на азотен оксид → дилатация на дебелото черво
    • Оток и възпаление на дебелото черво гладък мускул → нарушена подвижност на дебелото черво → дилатация на дебелото черво
  • Клинични находки
    • (Кървава) диария и повръщане
    • Раздуване на корема и болка
    • Признаци на сепсис (треска, тахикардия, хипотония) и дехидратация
    • Признаци на основното заболяване (виж улцерозен колит, болест на Crohn)
  • Диагностика
    • Лабораторни находки
      • Неутрофилна левкоцитоза
      • Анемия
      • ↑ ESR/CRP
      • Хипокалиемия
    • Коремни рентгенови находки
      • Разширение на дебелото черво (диаметър на напречното дебело черво> 6 cm)
      • Загуба на хаустрация
      • Множество нива на въздушна течност
    • CT с повишено контрастно изображение (орален и IV контраст)
      • Потвърждава рентгеновите данни
      • Изключва механичната обструкция (напр. Тумор/стриктура)
      • Може да диагностицира усложнения (исхемични чревни сегменти или перфорационен перитонит)
    • Тестове за изпражнения за токсин C. difficile: при пациенти с предшестваща диария (вж. "Диагностика" на инфекция с клостридий дифицил)
    • Колоноскопия и ендоскопия: противопоказан при предполагаем токсичен мегаколон поради висок риск от перфорация на дебелото черво
  • Диагностични критерии
    • Рентгенографски доказателства за дилатация на дебелото черво
    • Три от следните: треска (> 101,5 ° F), тахикардия (> 120 удара/мин), левкоцитоза (> 10 500/μL) или анемия
    • Едно от следните: дехидратация, хипотония, променен психически статус или електролитни нарушения
  • Усложнения
    • Ишемия на дебелото черво → перфорация на дебелото черво → перитонит
    • Сепсис и полиорганна дисфункция
  • Лечение
    • Консервативно лечение [22] [23]
      • Прием в интензивно отделение
      • Пълна почивка на червата: NPO
      • Влагане на назогастрална сонда
      • IV течности
      • Корекция на дисбаланси на течности и електролити
      • Широкоспектърни IV антибиотици (напр. Ампицилин, гентамицин и метронидазол)
        • Перорален ванкомицин или фидаксомицин за колит на C. difficile
      • Техники на въртене: често сменяйте положението, за да улесните евакуацията на червата (легнало положение или позиция на коляното)
      • Избягвайте всички антихолинергични или наркотични лекарства
      • IV стероиди (хидрокортизон, дексаметазон) за възпалителни заболявания на червата
    • Хирургия
      • Показания: липса на отговор на медицинско управление в рамките на 24–72 часа; развитие на усложнения
      • Процедура: субтотална колектомия и крайна илеостомия

Колоноскопията трябва да се избягва при пациенти със съмнения за токсичен мегаколон, тъй като увеличава риска от перфорация на дебелото черво.
Литература: [10] [13] [24] [25] [26] [27] [28] [29]