Резюме

Скромно намаляване на теглото, диетичните подходи за спиране на хипертонията, план за хранене, намаляване на натрия, физическа активност и умереност в приема на алкохол са ефективни за понижаване на кръвното налягане и предотвратяване на хипертония. Комбинирането на тези интервенции в начина на живот обаче е по-ефективно от единичните подходи. Добавките с калий могат да помогнат за контрол или предотвратяване на хипертония. Други фактори за начина на живот - прием на фибри, калций, магнезий, рибено масло - са проучени, но имат несигурна ефикасност. За да се забави прогресията на нефропатията, първият приоритет на терапията с медицинско хранене е да подпомогне контрола на глюкозата и кръвното налягане. Освен това е доказано, че въвеждането на диета с ниско съдържание на протеини подобрява бъбречната функция при хора с диабет.

Модификациите на начина на живот играят решаваща роля за контролиране на хипертонията. Хипертонията често присъства при хора с наднормено тегло или затлъстяване, заседнали, пушат или пият алкохол в излишък. Тези фактори затрудняват контролирането на повишеното кръвно налягане, въпреки постепенно увеличаващите се дози на множество лекарства. 1 Модификациите на начина на живот са също толкова важни за хората без гореспоменатите опасения, но които са генетично предразположени да развият хипертония. За хората с микроалбуминурия контролирането на кръвното налягане и постигането на почти нормогликемия забавя прогресията към макроалбуминурия и краен стадий на бъбречно заболяване. 2 Промените в начина на живот могат да повлияят положително както на кръвното налягане, така и на контрола на глюкозата. Умереното ограничаване на протеините също може да допринесе за забавяне на прогресията на нефропатията.

МЕДИЦИНСКА ХРАНИТЕЛНА ТЕРАПИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТЕНЗИЯ

Доказано е, че модификациите на начина на живот понижават кръвното налягане, повишават ефективността на антихипертензивната лекарствена терапия и намаляват общия сърдечно-съдов риск. 3,4 Въпреки това са проведени малко проучвания изключително при хора с диабет. Следователно препоръките за начин на живот за хората с диабет по необходимост се екстраполират от проучвания сред общата популация. Наред с дискутираните по-долу промени в начина на живот, интервенциите за спиране на тютюнопушенето са от първостепенно значение.

Ефектите от модификациите на начина на живот зависят от дозата и времето и следователно могат да бъдат по-големи за някои индивиди от други и може да имат по-големи ползи, когато се комбинират. Важно е за клиницистите да знаят потенциалните резултати от терапията с медицинско хранене (MNT) при повечето хора. Препоръките за начин на живот за управление на хипертонията и техния потенциал за намаляване на кръвното налягане са обобщени в таблица 1. 3

Модификации на начина на живот за управление на хипертонията и потенциалните резултати

Намаляване на теглото

При хората с диабет има обща връзка между намаляването на теглото и намаляването на кръвното налягане, но има голяма променливост в този отговор. В почти всички проучвания за намаляване на теглото сред общата популация системното кръвно налягане е намалено, дори ако степента на загуба на тегло е малка. 1 Като цяло, колкото по-голяма е загубата на тегло, толкова по-голямо е намаляването на кръвното налягане. В мета-анализ 5 от 11 проучвания за отслабване средните намаления на систолното и диастоличното кръвно налягане на килограм загуба на тегло са съответно 2 и 1 mmHg. В проучванията за профилактика на хипертония, 6 загуба на тегло (цел загуба на 4,5 кг) самостоятелно или в комбинация с ограничение на натрия понижава честотата на хипертония; обаче, промените в поведението обикновено не се задържат с течение на времето, като по този начин намаляват положителните ефекти върху кръвното налягане.

DASH План за хранене

Диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) Проучване 7 оценява ефектите върху кръвното налягане на три диетични модела: 1) контролна диета, подобна на традиционната американска диета, 2) диета с високо съдържание на плодове и зеленчуци и 3) DASH диета, която е била по-висока в плодовете, зеленчуците и млечните продукти с ниско съдържание на мазнини и по-ниска в общите мазнини, наситените мазнини и холестерола. Приемът на натрий, физическата активност и телесното тегло остават постоянни. И двете тестови диети понижават кръвното налягане в сравнение с контролната диета. Диетата DASH обаче понижава систолното и диастолното кръвно налягане съответно с 8 и 6 mmHg. Диетата е била ефективна във всички подгрупи, въпреки че систоличното кръвно налягане при афроамериканци и лица с хипертония е намаляло повече, отколкото при белите и нехипертониците.

Диетичен прием на натрий

Въпреки че отговорът на кръвното налягане към намаляване на натрия изглежда се различава значително, когато различни нива на натрий са били използвани заедно с диетата DASH при хора с и без хипертония, колкото по-нисък е приемът на натрий, толкова по-ниско е кръвното налягане. 8 Ефектите са по-големи при пациенти с хипертония, афроамериканци и жени. В сравнение с контролната диета, която е с високо съдържание на натрий (3,6 g), диетата DASH с ниското си ниво на натрий (1,2 g) води до средно систолично кръвно налягане с 11,5 mmHg по-ниско при участници с хипертония и 7,1 mmHg по-ниско при участници без хипертония . Междинната диета (2,4 g натрий) има ефект между тези на диетите с високо и ниско съдържание на натрий. Освен това диетата DASH и планът за хранене с намалено съдържание на натрий имат ефекти, подобни на терапията с едно лекарство. 8

Няколко мета-анализа са изследвали връзката между приема на натрий и кръвното налягане. Мета-анализ на He и MacGregor 9 оценява ефекта от умереното намаляване на солта върху кръвното налягане в опити с продължителност ≥ 4 седмици. Включени са общо 17 проучвания при пациенти с хипертония и 11 проучвания при пациенти с нормална хипертония. При пациенти с хипертония понижението на систолното кръвно налягане е 5,0 mmHg, а при диастоличното кръвно налягане е 2,7 mmHg. При нормотензивни пациенти систолното кръвно налягане намалява с 2.0 mmHg, а диастолното кръвно налягане намалява с 0.3 mmHg. Претеглените линейни регресионни анализи показват дозов отговор между промяната в натрия в урината и кръвното налягане. Авторите заключават, че умереното намаляване на приема на сол за продължителност ≥ 4 седмици има значителен и от гледна точка на населението важен ефект върху кръвното налягане.

Отговорът на редукцията на натрий може да бъде по-голям при субекти, които са чувствителни към солта, фактор, който може да се отнася за много хора с диабет. 10,11 Намаляването на приема на натрий може да стане най-добре чрез избягване на преработени храни, източникът на 75% от приема на натрий в обичайната диета. Други съвети за намаляване на солта (натрий) са изброени в таблица 2.

Съвети за намаляване на солта (натрий) в диетата

Физическа дейност

Два метаанализа 12,13 демонстрират благоприятните ефекти на упражненията върху кръвното налягане. Първият анализ 12 показа, че ходенето намалява систолното и диастоличното кръвно налягане в покой при възрастни средно с 3 mmHg. Във второто, в 54 рандомизирани клинични проучвания, аеробните упражнения намаляват систоличното кръвно налягане средно с 4 mmHg и диастолното кръвно налягане с 2 mmHg, независимо от промените в телесното тегло. 13 По този начин увеличаването на количеството физическа активност с ниска до умерена интензивност до 30–45 минути през повечето дни от седмицата е важно допълнение към други стратегии за начина на живот.

Умерен прием на алкохол

Изглежда, че връзката между консумацията на алкохол и риска от хронична хипертония следва J-образна крива, с лек до умерен прием, свързан с намаляване на сърдечно-съдовия риск и прекомерен и хроничен прием, свързан с повишен риск от хипертония. 14 Умереният прием на алкохол обикновено се определя като ≤ 2 алкохолни напитки на ден за възрастни мъже и ≤ 1 алкохолна напитка на ден за възрастни жени. Една напитка се определя като 12 унции бира, 5 унции вино или 1 1/2 унция дестилирани спиртни напитки (∼ 15 g алкохол). Мета-анализ 15 от 15 рандомизирани контролирани проучвания изследва ефектите на алкохола върху кръвното налягане при алкохолици. Намаляването на приема на алкохол до умерен прием намалява систолното и диастоличното кръвно налягане съответно с 3,3 и 2,0 mmHg.

Диетични фибри

Направен е мета-анализ 16 от 24 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за оценка на ефекта от добавянето на фибри върху кръвното налягане. Добавянето на фибри (средна доза 11,5 g/ден) понижава систолното кръвно налягане с 1,1 mmHg и диастолното кръвно налягане с 1,3 mmHg. Намаляванията обикновено са по-големи при по-възрастните (> 40 години) и хипертоничните популации, отколкото при по-младите и нормалните. По-ранен мета-анализ 17 от 12 рандомизирани контролирани проучвания, публикувани преди 1995 г., установява подобен ефект: средно намаление на кръвното налягане от 1,2/1,8 mmHg с хранителни добавки с фибри средно 14 g/ден.

Калиеви, калциеви, магнезиеви и рибни масла

Клиничните изпитвания съобщават за благоприятен ефект на добавките с калий върху кръвното налягане. Мета-анализ 18 установи, че високият прием на калий в храната може да помогне за предотвратяване и контрол на хипертонията. Повечето популационни проучвания не откриват значима връзка между калция и разпространението на хипертонията. Мета-анализ 19 обаче показва малко намаляване на кръвното налягане с използването на калциеви добавки. В повечето клинични проучвания добавките с магнезий са неефективни за промяна на кръвното налягане, вероятно поради объркващите ефекти на антихипертензивните лекарства и кратката продължителност на проучванията. По този начин, ролята на добавките с калций и магнезий за предотвратяване или лечение на хипертония е неизвестна. Независимо от това, диета тип DASH, която включва плодове и зеленчуци (пет до девет порции на ден) и нискомаслени млечни продукти (две до четири порции на ден), ще бъде богата на калий, магнезий и калций и може да допринесе за намаляване в кръвното налягане.

Съвсем наскоро проучванията показват, че добавянето на големи дози рибено масло (средна доза от 5,7 g/ден) може да доведе до умерено намаляване на кръвното налягане от 2,1/1,6 mmHg, особено при по-възрастните хора с хипертония. 21.

Националната образователна програма за високо кръвно налягане предупреждава, че някои широко разпространени подходи имат по-малко доказана или несигурна ефикасност. 22 По-конкретно, те споменават добавки с калций и рибено масло, които понижават кръвното налягане само леко при лица с хипертония. Освен това те предупреждават, че способността на билкови и растителни добавки да намаляват безопасно кръвното налягане е недоказана и тези продукти могат да взаимодействат неблагоприятно с лекарства. Модификациите на начина на живот, показани като полезни за лечението и профилактиката на хипертонията, са обобщени в таблица 3.

Модификации на начина на живот за управление и профилактика на хипертонията 3,4

Комбиниране на интервенции в начина на живот

MNT ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА АЛБУМИНУРИЯ

Изследванията върху диетите с ниско съдържание на протеини, които забавят прогресията на бъбречното заболяване, са противоречиви. Ролята на MNT в контрола на глюкозата и кръвното налягане е очевидно първият приоритет, но има някои доказателства, че след като албуминурията е налице, може да има благоприятен ефект върху бъбречната функция с намаляване на протеина до 0.8-1.0 g/kg телесно тегло на ден. 25 Точната оценка и интерпретация на проучванията на протеини при хора с диабет е трудна поради недостатъци в дизайна, избор на показатели за резултата, ретроспективни и неконтролирани проекти на проучвания, неизвестно състояние на нефропатия, краткосрочни проучвания с малък брой пациенти, лошо документирано придържане към препоръчителният прием на протеин и ограничен брой проучвания при диабет тип 2. Въпреки тези недостатъци, в почти всички доклади при пациенти с диабет, бъбречната функция се подобрява с диета с ниско съдържание на протеини.

В четири проучвания е направен опит за намаляване на приема на протеини при пациенти с диабет и микроалбуминурия. 25 Постигнатото намаление на протеина, измерено с уреен уреен азот, варира от 0,8 до 1,2 g/kg. Дори и с тези малки намаления на приема на протеин, степента на гломерулна филтрация се подобри значително във всичките четири проучвания, а степента на екскреция на албумин беше намалена значително при три. В анализ на доза-отговор, промяна от 0,1 g/kg телесно тегло на ден в приема на животински протеин е свързана с 11,1% подобрение на албуминурията. 26

Проведени са пет проучвания при пациенти с диабет и макроалбуминурия. 25 Постигнатото намаление на протеина варира от 0,7 до 0,9 g/kg. Въпреки че се съобщава за благоприятни ефекти от ограничаването на протеините, едно проучване 27 поражда опасения, че твърде ниският прием на протеин може да причини недохранване. Пациентите в групата с ниско съдържание на протеини съобщават за по-нисък прием на енергия и значително намаляване на телесното тегло в сравнение с контролната група.

Следователно, въпреки че по-голямата част от проучванията съобщават, че намаляването на протеина до 0,8 g/kg телесно тегло на ден може да забави прогресията на явната нефропатия, това трябва да се направи в контекста на общия прием на енергия и хранителни вещества. Ограничаването на приема на протеин до 0,6 g/kg изисква използването на специални храни с ниско съдържание на протеини. Обезпокоително е докладваното недохранване с намаления енергиен прием, придружаващ ограничения прием на протеини. Освен това няма сериозни доказателства в подкрепа на ползата от понижаване на протеина в тази степен. При макроалбуминурия може да има допълнителни ползи от намаляването на приема на фосфор до 500–1 000 mg/ден заедно с диетата с ниско съдържание на протеини. 28 Пациенти с нефропатия, които са хипертоници и отоци, също могат да се възползват от прием на натрий, който не надвишава 2000 mg/ден. 28

ПОСТАВЯНЕ НА ХРАНИТЕЛНИ ПРЕПОРЪКИ В ДЕЙСТВИЕ

Как диетолозите и педагозите помагат на хората с диабет да приведат в действие горните препоръки за лечение на хипертония и, когато е необходимо, албуминурия? Един от начините е да се съсредоточите върху препоръките за хранене чрез прилагане на диетата DASH, която съответства на препоръката на А-ниво на Американската диабетна асоциация, основана на доказателства, „Трябва да се включат храни, съдържащи въглехидрати от пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци и нискомаслено мляко в здравословна диета. " 29 Таблица 4 предоставя списък с групи храни и броя на дневните порции, които трябва да бъдат включени в плана за хранене на човек, изискващ 2000 кал на ден. Броят на порциите може да се увеличи или намали в зависимост от енергийните нужди на индивида. Хората също трябва да се вслушат в съветите за намаляване на приема на натрий.

Хранителна група, брой дневни порции и размери за DASH диета

За щастие броенето на въглехидрати и диетата DASH се свързват добре. Много от размерите на сервиране, изброени в таблица 4, също са еквивалентни на една порция въглехидрати. Таблица 5 е примерно дневно меню, включващо диетата DASH и броенето на въглехидрати. Менюто с 2000 калории съдържа ∼ 1,950 mg натрий, което е по-малко от 2300 mg, препоръчани за широката общественост, но повече от 1500 mg, намерени като най-полезни в проучването DASH-Sodium. Също така е много по-малко от 3500–5000 mg дневно натрий, което американците обикновено осредняват всеки ден, така че това е голяма стъпка в правилната посока за намаляване на натрия. Дори намаляването на до 2000-3000 mg натрий дневно, заедно с консумацията на повече плодове и зеленчуци и нискомаслени млечни храни, би имало значително понижаващо кръвното налягане въз основа на данните от изследването на DASH.

DASH Diet With 30 е пример за меню за диабет, включващо 40 g протеин, 2000 mg натрий, ниско съдържание на фосфор и въглехидрати.

Меню за диабет, включващо 40 g протеин, 2000 mg натрий, ниско съдържание на фосфор и въглехидрати

РЕЗЮМЕ

Изчислено е, че общото за населението намаление на кръвното налягане, сравнимо с това, наблюдавано при намалената натриева диета DASH, би довело до намаляване с 17% на разпространението на хипертония, 6% намаляване на риска от коронарна болест на сърцето и 15% намаляване на инсулта и преходните исхемични атаки. 31 Високото кръвно налягане може да се контролира чрез загуба на тегло при хора с наднормено тегло; да сте физически активни; яде повече плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни храни; избор на храни с по-ниско съдържание на натрий; ограничаване приема на алкохол; и, ако е предписано, приемане на антихипертензивни лекарства. Всички освен последните помагат и за предотвратяване на високо кръвно налягане. Ако е налице микро- или макроалбуминурия, умереното намаляване на протеина може да забави прогресията на нефропатията.

Бележки под линия

Марион Дж. Франц, MS, RD, CDE, е консултант по хранене/здраве в Nutrition Concepts от Franz, в Минеаполис, Мин.

  • Американска диабетна асоциация

    • хипертония