Ruud J. L. F. Loffeld
Марсел Фленс
Гервин Франсен
Франк К. ден Бур
Aart van Bochove
Резюме
Въведение
Има разлика в подхода между рака на дебелото черво и ректума.
Оценете методите за локализация: ендоскопия и рентгенология.
Материали и методи
Включени са пациенти с рак в сигмоидната или ректума, диагностицирани с ендоскопия. Пациентите са подложени на допълнителни рентгенологични изследвания. Образецът за резекция служи като златен стандарт. Туморът, заобиколен от сероза, се счита за сигмоиден рак, заобиколен от периректална мастна тъкан, отколкото за рак на ректума. Ако предният ръб на тумора показваше сероза и периректалната мастна тъкан на гръбната равнина, тогава туморът се намираше в „ректосигмоида“.
Резултати
Общо са диагностицирани 182 ракови заболявания. От 128 рака със златен стандарт, ендоскопията е имала правилната локализация в 112 (87,5%), а рентгенологията в 114 (90,5%) случая. Съответствието между двете техники е налице при 80%. В 28 случая е имало несъответствие. Рентгенологията локализира неправилно 10 сигмоидални рака в ректума. Един ректален рак е поставен в сигмоида. В 16 случая ендоскопската локализация погрешно е била сигмоидната. Чувствителността и специфичността при ендоскопия при сигмоидален рак е съответно 100% и 77%, при рак на ректума 77% и 100%. Чувствителността на рентгенологията към рак в сигмоидната и ректума е съответно 80% и 98%. Специфичността и при двата вида рак е съответно 98% и 80%.
Заключения
Ендоскопистът и рентгенологът не трябва да бъдат прекалено самоуверени в локализацията на тумора в случаите на високо ректален или ниско сигмоидален рак.
Въведение
Колоректалният рак е един от най-разпространените злокачествени заболявания в Западния свят (1,2). Операцията е единственият лечебен вариант. В случай на метастази в лимфните възли се прилага адювантна химиотерапия, за да се увеличи преживяемостта без заболяване и петгодишната преживяемост (3-5). В случай на рак на ректума често се прилага неоадювантна лъчетерапия. Освен това, ако са налице патологични лимфни възли и/или ангажирана мезоректална фасция, се препоръчва нео-адювантна химио-радиация (6,7). Тези разлики в терапевтичния подход между рака на дебелото черво и ректума са важни в случаите на рак в дисталната част на сигмоида или проксимално в ректума. Предоперативното стадиране с CT-сканиране и/или ЯМР се използва за разграничаване между рак на ректума и рак, разположен в сигмоида. Споменава се и ендоскопска анатомична локализация. В ежедневната практика, при мултидисциплинарни срещи относно колоректалния рак, често се дискутира за точната локализация. Обикновено се предпочита радиологичната локализация и ендоскопската локализация на тумора не се счита за решаваща.
Поради тази причина е проведено клинично проучване при последователни пациенти, при които ракът на ректума или ракът в сигмоидната жлеза е диагностициран ендоскопски, за да се оцени най-добрият метод за локализация: колоноскопия или радиологично изобразяване. Хистологичното изследване на резецирания образец е използвано като златен стандарт за определената локализация.
Материали и методи
Всички последователни пациенти в период от три години (2010, 2011 и 2012), при които ракът в сигмоидната или ректума е диагностициран ендоскопски, са включени.
Процедурата е направена поради обичайните рутинни клинични показания, като ректално кървене, анемия, оплаквания на червата и др. Колоноскопията е направена след стандартно почистване на дебелото черво с помощта на видео-ендоскопи Olympus или Fujinon.
Разстоянието на тумора от аналния ръб се измерва рутинно по време на извличането на ендоскопа. След вземане на биопсични проби за потвърждаване на макроскопската диагноза, туморът най-вече бе маркиран с татуировка с мастило, за да се подобри видимостта по време на лапароскопска хирургия. В ежедневната практика ендоскопистът измерва разстоянието от аналния ръб и в зависимост от броя на гънките между тумора и аналния канал определя тумора или ректален, или сигмоидален. В допълнение, ректалният рак се определя като тумор, разположен в рамките на правилното дигитално изследване на ректума.
След ендоскопия пациентите са подложени на допълнителни рентгенологични изследвания (CT-сканиране на корема и ЯМР на тазовата област) с цел поставяне на тумора.
Критерий за включване за настоящото проучване беше наличието на резекционен образец. Следователно в анализа са включени само пациенти, подложени на операция. Хистологичното изследване на резецираните проби служи като златен стандарт за определяне на определената анатомична локализация. Въпреки че тумор, диагностициран с дигитално ректално изследване, се счита за рак на ректума, тези тумори са включени само в случай на наличие на резекционен образец.
Ако туморът е бил заобиколен от сероза, ракът определено е сигмоиден рак. Ако туморът беше заобиколен от периректална мазнина с липса на серозна повърхност, това беше рак на ректума. И накрая, ако фронталният ръб на тумора показваше сероза и периректалната мастна тъкан в гръбната равнина, тогава туморът се намираше в „ректосигмоида“ или тазовата част на ректума.
Статистическият анализ беше направен с хи-квадрат тест за непредвидени таблици и t-тест. Стойност на Р под 0,05 се счита за статистически значима.
Резултати
През тригодишния период чрез колоноскопия са диагностицирани 182 рака в ректума и сигмоида. От осем пациенти (четири ректални рака и четири рака в сигмоидната жлеза) няма налични допълнителни данни, тъй като те са лекувани другаде. Двадесет и три пациенти с тумор в сигмоидната жлеза са имали отдалечени метастази при първоначалното представяне. Те не са били подложени на операция и са били изключени от анализа. Петнадесет пациенти с рак на ректума са имали отдалечени метастази, 6 не са били подложени на операция поради съпътстваща заболеваемост, което прави операцията опасна. В един случай туморът в ректума изглежда е плоскоклетъчен карцином с произход от шийката на матката и един пациент е имал рак в ректален полип, който е отстранен радикално чрез полипектомия.
По този начин 128 хирургични проби бяха на разположение за оценка.
Петдесет и осем пациенти (39 мъже, 19 жени) със сигмоиден рак, според ендоскопска локализация, са подложени на хирургична резекция. Хистологичното изследване на резекционния образец разкрива рак, напълно заобиколен от сероза, поради което определено се намира в сигмоида. В 43 случая CT сканирането локализира тумора правилно в сигмоида, в два случая е направен само предоперативен ултразвук с локализация в сигмоида, в десет случая CT сканирането локализира тумора в ректума или ректосигмоида, в два случаи туморът е твърде малък, за да бъде визуализиран чрез радиологично изследване и в един случай CT-сканирането локализира тумора в низходящото дебело черво. В десетте случая на дефектни рентгенологични резултати туморът е бил ендоскопски значително по-близо до аналния ръб в сравнение с 48 пациенти с ясна сигмоидална локализация, средно разстояние 15,8 cm (SD 1,93) спрямо 25,3 (8,9) P = 0,002 (Таблица 1).
маса 1
| Група А | 25 | 9 | 20. | 14-55 |
| Група Б | 16. | 2 | 15 | 12-18 |
| Група С | 15 | 3 | 15 | 11-20 |
| Група D | 19. | 4 | 18. | 15-25 |
Група А, всички ракови заболявания в сигмоидната жлеза с съответствие на ендоскопията и рентгенологията; група В, всички рак хистологично и ендоскопски в сигмоида, но рентгенологично в ректума; група С, рак ендоскопски в сигмоидната и хистологично и рентгенологично в ректума; група D, рак хистологично в ректосигмоидната област и ендоскопски в сигмоида. Група А спрямо група С, Р = 0,002; група А срещу група D, P = NS; група А срещу група В, Р = 0,002; група В срещу група С, Р = NS; група В срещу група D, P = NS. NS, не е значително.
Ракът на ректума е диагностициран ендоскопски при 82 пациенти (57 мъже, 25 жени). От тях 54 са подложени на радиация или химиолучение, последвано от операция. В 53 случая ЯМР и/или CT сканиране локализира тумора в ректума, само в един случай той е локализиран в сигмоида.
При 16 пациенти (10 мъже, 6 жени) туморът е локализиран в сигмоидната жлеза ендоскопски, но след операция, според хистологията, туморът е разположен ясно в ректума в десет случая и в ректосигмоида в шест случая. Тези тумори бяха правилно разположени в ректума или ректосигмоида с ЯМР на таза. Средното ендоскопско разстояние до аналния ръб е 15,2 cm (SD 3) в случай на рак на ректума и 18,5 cm (3,7) в случай на ректосигмоидална локализация (Таблица 1).
От 128 рака със златен стандарт, ендоскопията е имала правилната локализация в 112 (87,5%), а рентгенологията в 114 (90,5%) случая. Съответствието между двете техники е налице в 80% от случаите. В 28 случая е имало несъответствие. Десет сигмоидални рака бяха локализирани погрешно в ректума и един в низходящото дебело черво с CT-сканиране и/или ЯМР. Един ректален рак е поставен в сигмоида. В 16 случая ендоскопската локализация погрешно е била сигмоидната.
В таблица 2 са отбелязани резултатите от чувствителността, специфичността и положителните и отрицателните прогнозни стойности.
Таблица 2
| Ендоскопия | ||
| Чувствителност | 100 | 77 |
| Специфичност | 77 | 100 |
| Положителна прогнозна стойност | 78 | 100 |
| Отрицателна предсказуема стойност | 100 | 78 |
| Рентгенология | ||
| Чувствителност | 80 | 98 |
| Специфичност | 98 | 80 |
| Положителна прогнозна стойност | 98 | 83 |
| Отрицателна предсказуема стойност | 83 | 98 |
Дискусия
КТ и ЯМР са от съществено значение за правилното стадиране. С ЯМР на ректума и таза може да се получи прозрение за дълбочината на проникване в стената или около мастната тъкан, лимфните възли и периректалната фасция. CT-сканирането вероятно е по-подходящо за оценка на метастатичното заболяване. КТ колонографията с водна клизма може да има роля при оценката на пациентите. Може да се използва в случай на непълна колоноскопия и изследване на дебелото черво при пациенти в напреднала възраст (9).
Ендоскопията се използва за диагностика и локализация. Според рентгенологичните критерии всеки тумор, разположен каудално на линията от промоториума до симфизиса, се счита за рак на ректума. Сигмоидът обаче може да бъде много изкривен и да се върне през няколко криви в тазовата област. Това затруднява рентгенолога да прецени точно локализацията на рак, разположен в долната част на сигмоида. Feuerlein et al. изследва постановка на КТ без подготовка на червата за точно локализиране на тумори на дебелото черво и сравнява резултатите с оптична колоноскопия. Те стигнаха до заключението, че предоперативното стадиране на КТ е по-точно от колоноскопията при локализирането на тумори на дебелото черво. Ракът на ректума и цекуса обаче е изключен (10).
Neri et al. сравнява точността на конвенционалната колоноскопия с CT-колонографията. По отношение на сегментната локализация на маси, CT-колонографията локализира точно всички лезии, докато колоноскопията не успява в 24% от лезиите, макар че шест са пропуснати поради непълна колоноскопия (9%). В останалите десет лезии колоноскопията неправилно локализира тумора. Несъответствието е възникнало в ректума и сигмоида (n = 5), но също така и в низходящото (n = 1), напречното (n = 2), възходящото дебело черво и цекума. CT-колонографията има по-добри резултати при сегментната локализация на тумора (11).
Анатомичната граница между ректума и дебелото черво изглежда е ясна. Ректумът е разположен под перитонеума, докато дебелото черво е разположено в коремната кухина. Резекционният образец може да предостави окончателни подробности за анатомичната локализация. Проблемът е, че перитонеалната гънка не е права хоризонтална линия, но може да бъде наклонена нагоре към сакрума. Това означава, че има преходна зона с перитонеално покритие отпред и мезоректални мазнини и лимфни възли отзад. Най-добрият начин за локализиране на тумори в тази зона е комбинацията от ендоскопия, ЯМР и дигитално изследване.
Настоящото проучване показва, че ендоскопията има специфичност от 100% за рак на ректума. С други думи, ако ендоскопистът твърди, че ракът се намира в ректума, той е прав. За рентгенологично изследване това е само 80%. За тумори, разположени малко по-високо в дебелото черво, специфичността за рак в сигмоида е само 83% в случай на ендоскопия. С други думи, ако ендоскопистът смята, че туморът се намира в сигмоидната жлеза, това може дори да е рак на ректума с висока степен. Това важи особено за тумори, разположени на по-малко от 20 см от аналния ръб.
Терапевтичната стратегия за тумори в този регион е индивидуализирана и зависи от резултата от мултидисциплинарната среща (12). Психологическото бреме на ректалния рак вероятно е по-голямо, тъй като пациентът трябва да се подложи на нео-адювантно лечение преди определена операция. В случай на рак, разположен в сигмоидната жлеза, пациентът обикновено се подлага на операция в рамките на две седмици след поставяне на диагнозата. От друга страна, прекомерното лечение може да възникне с адювантна химиотерапия, ако ракът на ректума се счита за сигмоидален. Ако има несъответствие между ендоскопията и рентгенологията, особено CT-сканирането и ЯМР трябва да бъдат проучени много внимателно, за да се направи разлика между рак на висока ректума или рак на ниско сигмоидално. Само тогава може да се вземе правилно решение относно по-нататъшното лечение на пациента. Както ендоскопистът, така и рентгенологът не трябва да бъдат прекалено самоуверени в случаите на високо ректален или ниско сигмоидален рак. Рентгенологичните изследвания трябва да се изучават внимателно и да се вземат предвид веригите на сигмоида под линията на промонториума.
Благодарности
Разкриване: Авторите не декларират конфликт на интереси.
- Разгръщане на студения вирус за убиване на рака MD Anderson Cancer Center
- Обезпокоителна находка от разследването на CDC Тения може да предаде раковите клетки на хората -
- Неприятен сладък вкус симптом на SIADH, причинен от рак на белия дроб
- Електронни списания на Thieme - Ендоскопия Резюме
- Защо ракът на етап IV е труден за лечение на института за рак на Дана-Фарбер