Аманда Д. Райс

1 Clear Passage Physical Therapy, 4421 NW 39th Avenue, Gainesville, FL 32606, САЩ

обструкция

Кимбърли Патерсън

1 Clear Passage Physical Therapy, 4421 NW 39th Avenue, Gainesville, FL 32606, САЩ

Евет Д. Рийд

1 Clear Passage Physical Therapy, 4421 NW 39th Avenue, Gainesville, FL 32606, САЩ

Белинда Ф. Уърн

1 Clear Passage Physical Therapy, 4421 NW 39th Avenue, Gainesville, FL 32606, САЩ

Бернхард Клингенберг

2 Катедра по математика и статистика, Уилямс Колидж, Уилямстаун, Масачузетс 01267, САЩ

C. Ричард Кинг, III

1 Clear Passage Physical Therapy, 4421 NW 39th Avenue, Gainesville, FL 32606, САЩ

Лорънс Дж. Уърн

1 Clear Passage Physical Therapy, 4421 NW 39th Avenue, Gainesville, FL 32606, САЩ

Резюме

1. Въведение

Обструкцията на тънките черва (SBO) е често срещано животозастрашаващо усложнение на операцията или коремна травма, обикновено причинено от сраствания, които се образуват като нормална част от лечебния процес. При излекуване от хирургическа намеса се инициира възпалителен отговор за набиране на клетки, необходими за затваряне на хирургическия разрез и възстановяване на тъканите. Като страничен ефект от този възпалителен отговор, срастванията се образуват в тъканите при и в близост до хирургичния ремонт поради наличието на медиатори на колаген и белези. Предполага се, че срастванията започват да се образуват в рамките на часове след коремна операция; усложненията, свързани с операцията, са често срещани както при педиатричната, така и при възрастната популация [1–3].

Хирургията често се цитира като основна причина за запушване на червата [4]. През 2010 г. 381 364 пациенти в САЩ са претърпели операция за адхезиолиза на средна цена от 65 955 щатски долара за общо над 25 милиарда долара. От тях 42 126 пациенти са били приети отново в болницата в рамките на 30 дни след операцията, което е 11% за болнична реадмисия. Освен това 100 335 субекта са имали хирургични резекции на тънките черва и 15 050 субекта са били приети отново в рамките на 30 дни след резекцията на червата, 15% процент на реадмисия. Пациентите с хирургия на резекция на червата са били средно 14,2 дни в болницата през 2010 г. при средна цена от 114 175 $ [5], общо 11,5 милиарда долара. Голямо по-рано публикувано клинично проучване проследява възрастни пациенти 10 години след операцията и установява, че повече от една трета от пациентите с хирургична резекция на тънките черва са подложени на допълнителна операция поради сраствания в рамките на проучването [6]. По този начин свързаното с адхезията заболяване причинява значителни хирургически усилия и болнични ресурси и включва големи разходи всяка година. Често има значителна болка и отрицателно въздействие върху качеството на живот на пациентите от тези повтарящи се препятствия и болнични реадмисии.

При липса на удушаване на червата и перитонит, настоящите препоръки за управление на адхезивни тънкочревни препятствия прилагат диагностични образи, клинична симптоматика и поддържаща грижа през първите 72 часа, за да се осигури адекватно време за блокиране, независимо от операцията [4]. Въпреки че е ефективен при лечението на настоящата обструкция, този подход не се отнася до вътрешните сраствания или риска от последващи чревни обструкции. Единственото лечение, което понастоящем се използва за лечение на адхезивни чревни препятствия, е операцията, която инициира образуването на нови сраствания. Изследвани са редица хирургични техники, модификации и предотвратяване на сцеплението с лекарства и бариери, но към днешна дата не е доказано решение, което напълно да предотврати образуването на сраствания [7–13]. По този начин всяка консервативна терапия, която намалява срастванията или намалява риска от запушване на червата при липса на операция, е от съществено значение.

Ръчната физическа терапия (mPT) се използва за лечение на възрастни с голямо разнообразие от адхезивни състояния, включително изгаряния, адхезивен капсулит, радикулопатия, болка, безплодие и намаляване на белези [14–24] и показа обещание за предотвратяване на образуването на адхезия при животински модели [25, 26]. Подходът Clear Passage (CPA), mPT протокол, за който се предполага, че деформира срастванията, които причиняват SBO епизоди, е демонстриран по-рано в доклади за случаи, за да се отрече необходимостта от операция при пациенти с повтарящи се SBO и други свързани с адхезията заболявания [27–29].

Наблюдателните грижи и почивката на червата са предпочитани в неспешни случаи на SBO, подкрепящи желанието да се използва най-малко инвазивният метод за лечение на всеки субект. Следователно, неинвазивна техника за лечение на симптоми, свързани със SBO, е прецедент. В това проучване ние докладваме за използването на CPA, ръчен протокол за физическа терапия, за лечение на коремни и тазови сраствания, причиняващи SBO, и подобряване на качеството на живот (QOL) на изследваните субекти.

2. Пациенти и методи

2.1. Критерии за допустимост на субекта

В това проучване са включени субекти с анамнеза за адхезивна чревна непроходимост. Субектите са били изследвани в съответствие със стандартните клинични противопоказания за лечение на CPA, включително ИТМ над 36, активна инфекция, необичайни кисти на яйчниците, хирургическа намеса през последните 90 дни и нарушения на кървенето. Субектите с активен или краен стадий на рак са изключени от това проучване. На всеки субект беше предоставено писмено информирано съгласие, което е стандарт за клиничната практика. Това проучване е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки и протоколът е одобрен от Институционалния съвет за преглед на MaGil (SBO-2013-VAL). Общо 27 субекта, лекувани между годините 2011 и 2012, са били допустими и включени в проучването. Една жена е загубена за проследяване и не е включена в анализа.

2.2. Уча дизайн

Това беше едноцентрово проспективно проучване, предназначено да оцени промените в качеството на живот след лечение с CPA, като цялото лечение се извършва в частна клиника по физикална терапия, разположена в Гейнсвил, Флорида. Всеки субект служи като собствен контрол за целите на оценката на промените след лечението; всички субекти са получили CPA лечение. Субекти, предоставени предишна медицинска история и записи; не са провеждани диагнози или рентгенологични оценки като част от проучването. Измерванията на QOL се извършват по наблюдателен начин, като се използва валидираният въпросник на SBO на хартия (SBO-Q) [30]. Всички шест домена на SBO-Q са анализирани в това проучване (диета, болка, стомашно-чревни (GI) симптоми, лекарства, QOL и тежест на болката). Въпросниците бяха попълнени преди лечението за контролната мярка. Въпросниците за последващо лечение бяха изпратени на пациентите 90 дни след лечението, като средният ден на завършване беше 117,4 ± 25,9 дни след лечението.

Данните от исторически нормални индивиди, събрани по време на валидиращото проучване на въпросника, бяха използвани като диапазон за „нормално“ в това проучване, както беше описано по-рано [30]. Числовите резултати за болка, използващи стандартната 11-бална скала на FDA, се считат за различни само когато се наблюдава промяна от 2 точки или повече от въпросници преди и след лечение [31].

2.3. Изчисляване на размера на пробата

За изчисляване на необходимия размер на извадката направихме някои опростяващи предположения. Предположихме, че разликите в резултатите от 6 домена преди и след лечението са независими и следват нормално разпределение. За всички домейни SBO-Q, освен за един, приемаме, че средната разлика е нула (т.е. няма ефект от лечението), но за един домейн приемаме, че лечението намалява оценката на домейна средно с 3 точки (т.е. за този един домейн лечението осигурява значително подобрение с 3 точки) и предположихме, че стандартното отклонение на всяка разлика е 4 точки. След това симулирахме мощността, като разгледахме частта от времето, през която множествеността коригира (за сравненията на 6 домейни) едностранна р стойност за единия домейн, за който приехме, че ефектът от лечението е по-малък от 2,5%. Когато избираме размер на извадката от 25, достигаме степен на засичане на значителна разлика в поне един домейн от 81%. Включени са общо 27 субекта, за да се позволи загуба от 10% за проследяване.

2.4. Лечение

Протоколът за мануална физическа терапия, използван в това проучване, беше CPA, протокол за интензивно лечение, който използва техники от различни ръчни физиотерапевтични методи за лечение на субекта в индивидуализиран подход на цялото тяло. Субектите са получавали 4 часа мануална физическа терапия всеки ден, като типичният субект е завършил 20 часа лечение в продължение на 5 дни.

CPA се състои от над 200 отделни техники, които се фокусират върху деформиране или отделяне на сраствания за увеличаване на мобилността на прилепналите тъкани и органи. Терапията постига това чрез използването на различни специфични за мястото на натиск през ограничителни ленти на прилепнали тъкани и структури, работещи прогресивно по-дълбоко. Подвижността беше възстановена в най-повърхностните тъкани с помощта на миофасциално освобождаване [32]. Адхезиите в и между органите и в интерстициалните пространства във вътрешностите са адресирани с помощта на Wurn Technique [29]. Намалената подвижност на органите е адресирана с помощта на висцерална манипулация [32]. Размерът на силата и времето на прилагане на силата към всяка зона имаха потенциал да бъдат значителни, но се поддържаха в рамките на толерантността на субекта. В съответствие с насоките на Американската асоциация по физикална терапия се поддържаха подробни записи за клинично лечение през целия курс на терапия.

2.5. Мониторинг на предмета

Субектите, лекувани с CPA, се наблюдават ежедневно за промени в болката, диетата, чревните навици и цялостното благосъстояние, както е стандартната практика. Нежеланите събития са наблюдавани от лекуващите физиотерапевти по време на лечението. По време на това проучване не са докладвани нежелани събития.

2.6. Статистически тестове

Използвахме пермутационни тестове през цялото време, за да тестваме глобални (цялостни) и индивидуални хипотези, като избрахме минималната p стойност въз основа на сдвоена t-статистика като статистика на теста [33]. Тестът за пермутация не прави никакви предположения относно разпределението на резултатите от отговора или техните разлики в измерванията преди и след терапията, като например приемане за нормалност. Ако нулевата хипотеза за липса на терапевтичен ефект е вярна, тогава разликите в измерванията преди и след терапията ще бъдат разпределени на случаен принцип около 0.

Когато отхвърляме глобална (обща) хипотеза за липса на ефект, ние естествено се интересуваме от определянето на факторите, които допринасят за значителното цялостно подобрение. В тази статия представяме р-стойности, коригирани за множественост за индивидуалната хипотеза. Корекцията на множествеността е необходима, за да се отчете фактът, че няколко хипотези се тестват едновременно и да се контролира цялостната грешка от тип I на поне едно невярно твърдение на желаното ниво от 2,5%, като p ≤ 0,025 е значително.

За всички статистически анализи беше използван статистическият пакет R (R Foundation for Statistical Computing, Виена, Австрия).

3. Резултати

3.1. Субекти

В това проучване са включени общо 27 субекта. Демографията за учебния предмет е дадена в таблица 1. Имаше една загуба от проследяване, тъй като субектът не е завършил последващия SBO-Q, който не беше включен в анализа. Поради проблем с планирането, един обект не е преминал оценка на разреждането и следователно не е включен в обхвата на анализа на движението. Всички субекти с проследяване завършиха SBO-Q.