Хранене/преминаване към подкожен инсулин

Първото време за хранене след разрешаване на ацидозата и пациентът чувства, че може да понася храна е времето да започне да храни пациента. Подкожният инсулин трябва да започне едновременно. Дозирането на подкожен инсулин се дава по базален/болусен начин, изчислено първо като обща дневна доза (TDD), която се основава на инсулиновата терапия, която пациентът е получил у дома преди да загуби контрол. Алтернативно TDD може да се изчисли на 0,5 до 0,8 единици/kg/ден при лице, което преди това не е било лекувано с инсулин. 3 Общите дневни нужди от инсулин могат да бъдат значително повишени в продължение на няколко дни след разрешаването на DKA поради постоянно повишени концентрации на контрарегулаторен хормон. Тези повишения предразполагат пациента да се върне към ацидоза, ако нивата на инсулин са недостатъчни или нивата на стрес се повишат допълнително.

кетоацидоза

Базалната/болусна инсулинова терапия обикновено се разделя на дълго- и краткодействащ инсулин като 50% базален и 50% болусен разпределение през три хранения.

Половината от TDD се дава веднъж дневно като дългодействащ базален инсулин (обикновено гларжин [Lantus] или детемир [Levemir]). Другата половина се дава като такива краткодействащи инсулинови аналози като аспарт (NovoLog), разделени на трети, дадени по време на хранене.

Например, помислете за лице с тегло 90 kg с нов диабет тип 1, което се проявява с DKA и сега е контролирано. Въз основа на TDD от 0,6 единици/kg/ден, подкожната инсулинова стратегия за този пациент ще включва 54 единици инсулин дневно, дадени като: 27 единици базален (дългодействащ) инсулин веднъж дневно; и 27 единици инсулин с кратко действие, разделени на трети по време на хранене (девет единици на всяко хранене).

Не всички пациенти понасят първото си хранене. Някои ще повърнат, а други може да изядат само малка порция. По време на преходния период, когато пациентите с DKA започват да се хранят с PO, подкожният инсулин трябва да се дава веднага след първото хранене. Това предотвратява хипогликемия от предозиране на инсулин в случай, че пациентът не е в състояние да яде пълноценно хранене.

Инсулинът и инфузията с декстроза трябва да продължат един до два часа след започване на подкожен инсулин. Това осигурява контрол в несигурна фаза и предотвратява производството на кетокиселини преди базовият инсулин да достигне стабилно състояние. 3

Потенциални усложнения

Хипер- или хипогликемия може да се появи при пациенти с тежки метаболитни нарушения. Честото проследяване на глюкозата с внимателно титриране на IV дозиране на инсулин може да помогне за предотвратяване на това усложнение.

Хипокалиемия може да възникне в резултат на вътреклетъчно изместване на калий при прилагане на инсулин. За да сведете до минимум този риск, забавете прилагането на инсулин, когато серумната концентрация на калий е 5 Въпреки че се предполага, че мозъчният оток е резултат от твърде бърза корекция на хиперосмолалността, литературата не подкрепя това предположение. Независимо от това се препоръчва серумната осмолалност да се коригира със скорост не по-голяма от 3 mOsm/kg/час при пациенти, които се представят в хиперосмоларно състояние. 7

От друга страна, IV приложение на натриев бикарбонат за коригиране на метаболитната ацидоза е свързано с развитие на мозъчен оток.

Разбирането, че DKA възниква в условията на относителна инсулинова недостатъчност в съгласие с подбуждащ стресор, трябва да доведе до откриване и лечение на основния стресор. Това се превърна в основна причина за смъртността, свързана с DKA. 3

Съображения за освобождаване от отговорност

Обучението на пациентите е ключово. Несъответствието и/или невъзможността за контрол на диабета драстично увеличават вероятността от рецидив. Това удвоява разходите за грижи за пациента 3 и отново го излага на рисковете, свързани с DKA. Пациентът трябва да има проследяваща среща с доставчика на първична помощ в рамките на седем до 10 дни след изписването, за да осигури адекватен контрол на глюкозата и да промени дозировката на инсулина, ако е необходимо. 6

Преди да напуснете болницата трябва да се осигури обучение по диабет. Подчертайте значението на непропускането на дози инсулин - особено значението на продължаването и подходящото коригиране на базалния инсулин, когато пациентите се разболеят и могат или не могат да ядат редовно хранене. Някои пациенти ще се нуждаят от насочване към специализиран диабет център за интензивно обучение.

Последна мисъл

Тази статия е предназначена за преглед на развитието и лечението на DKA при възрастното население. Препоръките, съдържащи се тук, са извлечени главно от консенсусното изявление на ADA, публикувано през юли 2009 г., може да не са приложими за всички ситуации и да не се считат за заместител на клиничната преценка. По-изчерпателен анализ на тази тема е включен в пълното изявление на ADA. 3

Джон Дж. Бенек, MSPA, PA-C, е водещ лекар удължител в болнична служба в болница Mercy в Портланд, Мейн. Авторът няма отношения за разкриване, свързани със съдържанието на тази статия.

КАК ДА ПРАВИТЕ ПОСТ-ТЕСТА: За да получите CME/CE кредит, моля Натисни тук след като прочетете статията, за да вземете пост-теста myCME.com.

Препратки

1. Kitabchi AE, Rose BD. Клинични особености и диагностика на диабетна кетоацидоза и хиперосмоларно хипергликемично състояние при възрастни. В: UpToDate, Basow DS, изд. UpToDate, Waltham, Масачузетс, 2011.

4. Kitabchi AE. Епидемиология и патогенеза на диабетна кетоацидоза и хиперосмоларно хипергликемично състояние. В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, Масачузетс, 2011.

5. Kitabchi AE, Rose BD. Лечение на диабетна кетоацидоза и хиперосмоларно хипергликемично състояние при възрастни. В: UpToDate, Basow DS, изд. UpToDate, Waltham, Масачузетс, 2011.

7. Laine C, Turner BJ, Williams S, Wilson JF. В клиниката: Диабетна кетоацидоза. Анали на вътрешната медицина. 2010; 152: ITCH1.

Всички електронни документи, достъпни на 7 ноември 2011 г.