Катедра по урология, Krankenhaus Göttlicher Heiland

пиелонефрит

Dornbacher Strasse 20-28

1170 Виена (Австрия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Ксантогрануломатозният пиелонефрит (XP) е рядка форма на пиелонефрит и без лечение, разрушаващо бъбреците. Описваме 74-годишна кавказка имунокомпетентна пациентка с XP и множество абсцеси в горния полюс на десния бъбрек и няколко възпрепятстващи бъбречни камъни в средната чашка, които са развили тежък колит и гангренозен апендицит по време на терапията. Proteus mirabilis е открит като основен патоген в културата на урината. Терапията за запазване на бъбреците се провежда чрез интензивна парентерална бактериална ликвидация, CT-ръководен дренаж на абсцес и разрушаване на камъни чрез 3 сесии екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна при стентиране на уретера. Големите туморни маси при ХР често са плашещи и могат да доведат до нефректомия. Въпреки това, терапия за запазване на бъбреците е възможна и трябва да се има предвид при несептични пациенти или в случай на единичен бъбрек.

Въведение

Ксантогрануломатозният пиелонефрит (ХР), който представлява по-малко от 1% от всички случаи на хроничен пиелонефрит, е рядка форма на възпалителна/абсцес-образуваща нефропатия и води до прогресивна загуба на бъбречната функция [1]. Често се наблюдават обструктивна уролитиаза по пикочните пътища и възходящи урогенитални инфекции. Клиничното представяне и изобразяването на ХР са трудни за разграничаване от бъбречно-клетъчен карцином; следователно диагнозата обикновено се поставя следоперативно/хистологично. Жълтеникавите туморни маси задържат липид-съдържащи пяна клетки (ксантома клетки). В литературата има много проучвания, които описват тенденция към хирургични процедури [2] поради съмнение за злокачествено заболяване и терапиите за запазване на бъбреците са отказани. Представяме сложен случай на ХР с терапия за запазване на бъбреците при множество абсцеси на горния полюс, обструктивна нефролитиаза и последващ гангренозен апендицит, последван от ентероколит. Този доклад за случая е одобрен от съответната комисия по етика и следователно е извършен в съответствие с етичните стандарти, определени в Декларацията от Хелзинки от 1964 г. и нейните по-късни изменения.

Доклад за случая

74-годишна имунокомпетентна кавказка пациентка беше приета в болница за подробно изследване на CT-верифицирана дифузна маса в горния полюс на десния бъбрек със съпътстваща ретроперитонеална лимфаденопатия (диаметър> 2 cm) и камък в горната чашка . Нямаше хидронефроза, но имаше висока степен на съмнение за злокачествено новообразувание (фиг. 1а). Пациентът, силно мобилна жена (индекс на коморбидност на Чарлсън: i6), представи субфебрилитет (37,5 ° C) с повишени възпалителни маркери (C-реактивен протеин 58,4 mg/l), желязодефицитна анемия (Hb 8,4 mg/dl, MCV 75 fl, MCH 23,5 pg), реактивна тромбоцитоза и нормални параметри на бъбречната функция (серумен креатинин 0,85 mg/dl, eGFR> 60 ml/min/l, като се използва модификация на диетата при бъбречно заболяване). Културата на урината показва смесен бактериален растеж без признаци на инфекция (левкоцити 4).

Фиг. 1

а MDCT в короналната равнина показва мултилокулиран абсцес в горния полюс на десния бъбрек (стрелки). В бъбречното легенче присъства контрастен материал. б Дренажът на абсцес, направляван от КТ, се извършва в легнало положение.

Неотдавнашната мултидетекторна CT с повишена контраст (MDCT) показа маса в горния полюс на десния бъбрек с много разположен абсцес и няколко камъка в бъбречните чашки. След 1 седмица парентерална антибиотична терапия (меропенем 500 mg, 3 пъти дневно) повторното MDCT показва леко подобрение с тенденция към регресия на абсцеса. Образуването на субхепатален абсцес изглеждаше консолидирано и капсулирано, бъбречният камък с диаметър 2,5 cm в средната чашка беше непроменен.

Извършва се CT-ръководен дренаж на абсцес на най-голямото събиране на течности чрез въвеждане на 10F дренаж и се получават приблизително 20 ml гнила течност и хистологична тъкан (фиг. 1b). Този дренаж се промива с 3-5 ml натриев хлорид 3 пъти дневно при асептични условия, за да се предотврати дренажното запушване и се отстранява след 7 дни. В аспирата не са открити изобилие от кръв и детрит с дегенеративна клетъчна картина и никакви доказателства за злокачествено заболяване. Освен това Proteus mirabilis е отглеждан от аспирата. Антибиотичната терапия е променена на два пъти дневно перорален цефуроксим 500 mg. След 40 дни непрекъснато антибиотично покритие могат да бъдат демонстрирани само незначителни остатъци от абсцес и намаляваща ретроперитонеална лимфаденопатия (25-18 mm). Кръвната картина (Hb 10,5 mg/dl) и С-реактивният протеин (7,0 mg/l) се върнаха в нормалните граници, урината беше стерилна. Дългосрочен пикочен катетър никога не е бил необходим.

Пациентът беше приет отново с масивна дясна болка в корема и охрана. КТ представи перфориран апендикс и беше извършена спешна апендектомия. Тя получи 10 дни антибиотично покритие с амоксицилин/клавуланова киселина, което доведе до подобряване на лабораторните стойности (WBC падна от 19.09 на 7.04 × 10 9/l). Подозира се следоперативен перитонит, но MDCT не е забележителен и показва разделителна способност на XP (фиг. 2а).

Фиг. 2

а По-нататъшно проследяване MDCT показва разрешаване на абсцеси и белези на горния полюс. Калкулът на стагхорн все още е налице. б Двоен J уретерален стент с дезинтегрирани камъни след трети ESWL.

Отстраняването на камъни е започнало 3 седмици по-късно чрез поставяне на стент с двойно J уретера, последван от 3 цикъла на екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна (ESWL). Частично разпадане беше постигнато след втория ESWL, по-големи фрагменти бяха третирани по време на третия ESWL под ултразвуково ръководство. Впоследствие почти всички фрагменти преминават покрай стента. Анализът на камъни беше извършен чрез рентгенова дифракция и показа чист калциев фосфат.

Междувременно пациентът се разви тежко Клостридий колит, който беше проверен чрез колоноскопия и лекуван с 14-дневен курс на парентерален метронидазол 0,5%. Стентът с двойно J уретера е отстранен 2 месеца след поставянето и рентгеновата снимка на бъбреците показва минимални остатъчни фрагменти в горната чашка (фиг. 2b), XP вече не може да бъде открит сонографски. По-нататъшни последващи прегледи са извършени от уролога на пациента. След 6 месеца не е имало рецидив; левият бъбрек постоянно е безпроблемен.

Дискусия

ХР е хистологично доброкачествено заболяване, с годишна честота 1,4/100 000; това е рядка форма на пиелонефрит. Калкулът на стагхорн присъства в 34,1% от случаите [3]. Възпалението започва в бъбречното легенче или чашките и следователно може сегментарно да инфилтрира бъбречния паренхим и свързаните органи (псоас мускул, далака и чернодробната капсула, ретроперитонеум). Жените са по-често засегнати (съотношение между жени и мъже: 2,5: 1) и средната възраст на началото е приблизително 52-55 години [4]. Новозеландско проучване наблюдава повишена честота при тихоокеанските острови и маорисите [5]. Рентгенологичната диференциация от бъбречно-клетъчен карцином е трудна, но MDCT все още е диагностичен инструмент за избор. Честотата при деца [6], както и съвместното съществуване на бъбречно-клетъчен карцином са редки, а патогенетичната корелация е неясна [7].

Най-честите симптоми са субфебрилна температура, болка в хълбока, загуба на тегло и слабост. Пиурия присъства в 60-90%, а в 5% от случаите могат да възникнат фистули на бъбречно-кожна кожа [8]. 63% от пациентите с ХР са диабетици и в 55% от случаите Proteus mirabilis е причинителят на бактериурията (която се среща в 90%). Предишни инфекции на пикочните пътища са известни при 73% от пациентите [9]. Клиничните характеристики, изображенията, цитологията на урината и бъбречната биопсия могат да бъдат полезни при диагностицирането, но данните от проучванията показват, че в случай на злокачествено заболяване е възможно перкутанно разпространение на туморни клетки [9].

Диференциацията от бъбречната неоплазия е трудна, поради което в повечето проучвания минимално инвазивната нефректомия или частичната нефректомия са основната цел на терапията [2]. В нашия случай успяхме да покажем, че с достатъчна рентгенологична експертиза и корелиращ клиничен курс (регресия на тумора след антибиотична терапия) може да се стреми към консервативно терапевтично управление и че е възможно запазване на бъбреците. Дренажът на абсцес, ръководен от КТ, може незабавно да намали големи периренални абсцесни образувания. Но ежедневните грижи за отводняването и поддръжката чрез промиване са важни за предотвратяване на препятствия и нефункциониране [10]. Предимството на запазването на бъбреците трябва да се прецени спрямо възможната допълнителна заболеваемост в сравнение със стандартната процедура с нефректомия [4]. При септични пациенти и резистентни на лечение случаи спешната нефректомия е избраното лечение.

Признание

Благодарим на Jenifer Schneeweiss, д-р MBBS, за коректно четене и езикова ревизия.