Кандидозен езофагит

I. Какво трябва да знае всеки лекар.

Кандидозният езофагит е състояние, което най-често се наблюдава при имунокомпрометирани и такива с нарушения на езофагеалната моторика. Причините за повишена чувствителност при тези популации пациенти включват повишена гъбична тежест и разрушаване на нормалните лигавични бариери. Candida albicans е почти винаги причинителят. Ключовата характеристика на представянето е одинофагия. Често засегнатите пациенти също ще имат орална млечница. Липсата на асоциирана орофарингеална кандидоза обаче не изключва засягане на хранопровода.

кандидозен

II. Диагностично потвърждение: Сигурни ли сте, че вашият пациент има кандидозен езофагит?

А. История Част I: Разпознаване на образци.

Основният симптом, докладван при засегнатите от кандидозен езофагит, е одинофагия с болка, типично локализирана в ретростерналния регион. Други свързани симптоми и признаци включват едновременна орална млечница, гадене и повръщане. Дисфагия се наблюдава много по-рядко. Въпреки това, дори когато е тежка, кандидозата на хранопровода може да бъде безсимптомна.

Б. История Част 2: Разпространение:

Тези, които са най-изложени на риск от развитие на това заболяване, включват пациенти, заразени с човешки вирус на имунна недостатъчност (HIV) с брой CD4 клетки под 200, пациенти с хематологични злокачествени заболявания, пациенти на имуносупресивни лекарства, възрастни хора и пациенти с нарушения на езофагеалната моторика.

В. История Част 3: Съревноваващи се диагнози, които могат да имитират кандидозен езофагит.

Други диференциални съображения включват алтернативни причини за инфекциозен езофагит (цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс), индуциран от лекарства (т.е. индуциран от хапчета) езофагит и еозинофилен езофагит.

Г. Резултати от физически преглед.

Единствената свързана констатация на изследване, която се вижда, е наличието на едновременна орофарингеална млечница, въпреки че това не е необходимо, за да присъства за диагностика.

Д. Какви диагностични тестове трябва да се извършат?

Когато е необходимо, горната ендоскопия с биопсия обикновено е единственият диагностичен тест, използван за потвърждаване на диагнозата.

1. Какви лабораторни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат назначени, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

При тези с подходящи рискови фактори и симптоми, предполагащи кандидозен езофагит, е разумно да се започне емпирично лечение със системен противогъбичен агент. Ако симптомите не успеят да се подобрят след 72 часа емпирично лечение, горната ендоскопия с биопсии е избраният диагностичен тест.

2. Какви образни изследвания (ако има такива) трябва да бъдат поръчани, за да помогнат за установяването на диагнозата? Как трябва да се тълкуват резултатите?

Образните изследвания обикновено не са полезни при диагностицирането на кандидоза на хранопровода. Ако пациентите не успеят да се подобрят с емпирично лечение или подозрението за друга основна етиология е високо, трябва да се продължи горната ендоскопия с биопсия на лигавицата, за да се установи диагнозата.

При ендоскопия могат да се видят локални еритеми, отоци, бели петна и улцерации. Обикновено най-често се засяга дисталната трета на хранопровода. Резултатите от биопсия разкриват лигавична инвазия на дрожди и псевдохифи. Културите се връщат положително за кандида.

Е. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с тази диагноза.

Бариевата езофагография може да идентифицира аномалии на хранопровода при пациенти с това състояние, но резултатите са неспецифични и с ограничена клинична полезност.

III. Управление по подразбиране.

А. Незабавно управление.

При съмнение за езофагеална кандидоза трябва да се започне емпирично противогъбично лечение. Лечението винаги изисква системна противогъбична терапия. Флуконазолът е избраният агент, през устата или интравенозно. Интравенозната терапия може да е необходима първоначално за тези, които не могат да приемат перорални лекарства или тези с тежко заболяване. Обикновено се дава натоварваща доза от 400 mg, последвана от доза от 200 mg-400 mg в продължение на 14-21 дни след отбелязване на клинично подобрение.

Б. Съвети за физически преглед за ръководство на управлението.

Пациентът може да бъде наблюдаван за разрешаване на асоцииран орофарингеален млечница, когато е налице.

В. Лабораторни тестове за наблюдение на реакцията и корекциите в управлението.

Продължителното приложение на азоли може да причини хепатотоксичност. Чернодробното тестване трябва да се извършва периодично при пациенти, които се нуждаят от продължителна терапия.

Г. Дългосрочно управление.

Рядко се препоръчва дългосрочна профилактика. Изключение от това са пациенти, които са имали множество епизоди на кандидозен езофагит и остават имуносупресирани. Развитието на резистентност обаче продължава да се разглежда при вземането на решение дали да се започне противогъбична профилактика.

Д. Общи клопки и странични ефекти от управлението.

Ако започне емпирично лечение на кандидозен езофагит и не се наблюдава подобрение в рамките на 72 часа, трябва да се продължи горната ендоскопия, за да се изключат алтернативни причини за езофагит.

За пациенти, които не могат да приемат или имат непоносимост към флуконазол, или които имат документирана кандидоза на хранопровода, която не е устойчива на лечение, трябва да се обмислят други средства. Итраконазол има подобна ефикасност, но употребата му е ограничена от странични ефекти на тежко гадене и опасения за лекарствени взаимодействия. Вориконазол и позаконазол представляват разумни възможности при амбулаторни пациенти, които могат да понасят перорални лекарства и поддържат хидратация.

При тези, които се нуждаят от интравенозна терапия и не могат да понасят флуконазол, трябва да се използва ехинокандин като каспофунгин. Ехинокандините обикновено се предпочитат пред амфотерицин В, когато е необходима интравенозна терапия поради повишена честота на токсичност.

IV. Управление със съпътстващи заболявания.

А. Бъбречна недостатъчност.

Терапията с азол трябва да бъде коригирана при тези с бъбречна недостатъчност.

Б. Чернодробна недостатъчност.

Препоръчва се повишено внимание при употребата на азоли при пациенти със съществуваща чернодробна недостатъчност поради риска от хепатотоксичност.

В. Систолна и диастолна сърдечна недостатъчност.

Няма промяна в стандартното управление.

Г. Болест на коронарните артерии или периферна съдова болест.

Няма промяна в стандартното управление.

Д. Диабет или други ендокринни проблеми.

Няма промяна в стандартното управление.

Е. Злокачественост.

Няма промяна в стандартното управление. Профилактични противогъбични средства могат да се имат предвид при пациенти с повтарящи се епизоди на кандидоза на хранопровода.

G. Имуносупресия (ХИВ, хронични стероиди и др.).

Няма промяна в стандартното управление. Профилактични противогъбични средства могат да се имат предвид при пациенти с повтарящи се епизоди на кандидоза на хранопровода.

H. Първична белодробна болест (ХОББ, астма, ILD).

Няма промяна в стандартното управление.

I. Стомашно-чревни или хранителни проблеми.

Терапията с азол може да причини стомашно-чревни разстройства. Може да се наложи да се обмислят други агенти в зависимост от тежестта на нежеланите реакции.

J. Хематологични или коагулационни проблеми.

Бъдете внимателни с употребата на азол при тези на Coumadin поради възможността за взаимодействия.

К. Деменция или психиатрично заболяване/лечение.

Няма промяна в стандартното управление.

V. Преходи на грижи

А. Съображения за излизане, докато са хоспитализирани.

Б. Очаквана продължителност на престоя.

Променлива в зависимост от тежестта. Клиничното подобрение на лечението се очаква в рамките на 72 часа.

В. Кога пациентът е готов за изписване.

Трябва да се има предвид освобождаването от отговорност, когато пациентът е в състояние да понася перорални антибиотици, прием през устата и да поддържа адекватна хидратация.

Г. Уреждане на последващи действия в клиниката

1. Кога трябва да се организира проследяване на клиниката и с кого?

Проследяването трябва да се осъществи с доставчика на първична помощ на пациента в рамките на 2 седмици, за да се определи крайната продължителност на лечението.

2. Какви изследвания трябва да се проведат преди изписването, за да се осигури най-доброто първо посещение в клиниката?

3. Какви тестове трябва да бъдат поръчани като амбулаторни преди или в деня на посещението в клиниката?

Д. Съображения за настаняване.

Е. Прогноза и консултиране на пациенти.

Лечението на остро заболяване е много ефективно, като се очаква клинично излекуване. Липсата на отговор на първоначалната терапия трябва да предизвика обмисляне на резистентност и възможен преминаване към алтернативна терапия, заедно с ендоскопия, за да се изключат алтернативни етиологии за персистиращи симптоми. Прогнозата е свързана повече със съпътстващите заболявания.

VI. Мерки за безопасност и качество на пациентите.

А. Основни стандарти за показатели и документация.

Б. Подходяща профилактика и други мерки за предотвратяване на реадмисия.

Противогъбичната профилактика се разглежда само при тези с повтарящи се епизоди на кандидозен езофагит, които остават имуносупресирани.

Какви са доказателствата?

Bennett, JE, Kasper, DL. „Кандидоза“. Директори на Харисън по вътрешни болести.

Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH. „Указания за профилактика и лечение на опортюнистични инфекции при възрастни и юноши, заразени с ХИВ: препоръки от CDC, Националните здравни институти и Асоциацията за ХИВ медицина на Американското общество по инфекциозни болести“. MMWR Recomm Rep. об. 58. 2009. стр. 1

Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. „Инфекции на GI тракта“. Консултация по субспециалност по инфекциозни болести. 2005 г.

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D. „Насоки за клинична практика за лечение на кандидоза: актуализация от 2009 г. от Американското общество за инфекциозни болести“. Clin Infect Dis. об. 48. 2009. с. 503

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.