Kishore Maganty, д-р

необичайна

Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета на Южен Илинойс

Спрингфийлд, IL 62794-9636 (САЩ)

Тел. +1 217 545 0193, факс +1 217 545 8156, имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Камероновите лезии са линейни стомашни язви или ерозии на лигавичните гънки при диафрагмалното впечатление при пациенти с голяма хиатална херния. Клиничното значение на лезиите на Камерън се дължи на техните потенциални усложнения като стомашно-чревно кървене (остро, хронично и неясно) и анемия. Диагнозата обикновено се поставя по време на горна ендоскопия. Медицинската терапия е основата на лечението, като няколко случая са запазени за хирургична корекция.

Въведение

Плъзгащи се хиатални хернии възникват, когато гастроезофагеалната връзка и част от стомаха са изместени над диафрагмата. Причината за хиаталната херния е най-вече неизвестна. Честотата на хиаталната херния се увеличава с възрастта [1]. Това е много често срещана ендоскопска находка. Хиаталните хернии обикновено са асимптоматични, но често се свързват с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Усложненията от хиаталната херния включват желязодефицитна анемия и остро и хронично кървене, със и без язви или ерозия. Други усложнения включват пролапс на лигавицата, затваряне и волвулус и скъсяване на хранопровода [2].

Камероновите ерозии и язви представляват съответно леката и тежка форма на същия спектър на заболяването [3]. Точното разпространение на ерозии и язви не е известно. Поради трудността, свързана с диференциацията между ерозии и язви по време на ендоскопия, терминът Камерон лезии се използва колективно за описание на язви и ерозии на Камерон [4]. Камероновите лезии са линейни стомашни язви или ерозии на лигавичните гънки при диафрагмално впечатление при пациенти с голяма хиатална херния [5]. Те се намират на по-малката извивка на стомаха на нивото на диафрагмалния хиатус. Степента на разпространение на хиаталната херния варира от 0,8 до 2,9 при всички пациенти, подложени на горна стомашно-чревна ендоскопия [2]. Камеронови лезии се наблюдават при 5% от пациентите с известна хиатална херния, открити при горни ендоскопски проучвания [1, 5].

Камерън и Хигинс [5] описват за първи път лезиите на Камерън през 1986 г. Те изследват 109 пациенти в напреднала възраст, които са имали ендоскопски доказана хиатална херния. Установено е, че 55 пациенти са анемични, а 54 не. При 23 пациенти с анемия се наблюдават линейни стомашни ерозии върху гребените на лигавичните гънки, разположени на или близо до нивото на диафрагмата, които се наричат ​​„лезии на Камерън“. От 54 пациенти без анемия, 13 са имали ендоскопски лезии на Камерън [5].

Представяне на казус

Фиг. 1

Ендоскопски вид на лезии на Камерън, разположени в шийката на хиаталната херния (стрелките сочат към лезията).

Тя продължи да бъде анемична при проследяване. Гастроентерологът е предложил панендоскопия, но пациентът е отказал. Тя е инструктирана да приема подтискащи киселини и железни добавки дългосрочно поради хронична анемия. При 1-годишното проследяване нейният хемоглобин е 12,5 g/dl.

Този случай илюстрира значението на хиаталната херния и лезиите на Камерън в патогенезата на стомашно-чревни кръвоизливи (както остри, така и хронични) и желязодефицитна анемия.

Етиология

Предложени са различни хипотези относно възможната патогенеза на лезиите на Камерън, като механична травма, вторична на диафрагмалното свиване от дихателни екскурзии [5, 6] и киселинно увреждане [7]. Камерън и Хигинс [5] използват предишната теория като обяснение за образуването на лезии на Камерън. В опит да докажат по-късната теория, Moskovitz et al. [7] изследва 16 пациенти с анемия като актуален проблем и ендоскопски доказани лезии на Камерън. Осем пациенти са лекувани само с перорални добавки с желязо. Четири от тези 8 пациенти се съгласиха на ендоскопско проследяване и не демонстрираха изцеление. От друга страна, 11 пациенти (3 от пациентите от по-ранната група и 8 пациенти), лекувани с блокери на желязо и хистамин-2 рецептори, са имали заздравяване на лезиите в рамките на 6 седмици.

Предложена е и исхемия като възможна причина за лезии на Камерън. Moskovitz et al. [7] извърши биопсия на няколко лезии на Камерън и установи, че хистопатологично много от тези лезии имат фокална исхемична гастропатия, състояща се от коагулационна некроза.

Ролята на Helicobacter pylori при формирането на лезии на Камерън е проучен. За да проучи тази възможност, Уестън [4], в своята популация пациенти с лезии на Камерън, е взел множество стомашни биопсии (включително антрална) при 28 пациенти и е тестван за H. pylori. Той установи, че само 32% (9 пациенти) са положителни за Хеликобактер. Други постулирани патогенни фактори включват стомашен застой, съдов застой и оток.

Патофизиология и клинични характеристики

Хиаталната херния е много често срещана ендоскопска находка, макар и безсимптомна в повечето случаи. Основното клинично значение на плъзгащата се хиатална херния е нейният принос за ГЕРБ. Хиаталните хернии могат да причинят желязодефицитна анемия. В проспективно национално проучване, основано на популация, рискът от желязодефицитна анемия е оценен при пациенти с езофагит и хиатална херния. Коефициентът на риск за хиатална херния е 2,9 (95% доверителен интервал 1,5–5,5), което е значително по-високо в сравнение с коефициент на риск от 2,2, установен при пациенти с езофагит [8]. Камерън [9] отбелязва подобни констатации в контролирано проучване. Честотата на анемия при 259 пациенти с диафрагмална херния, достатъчно голяма, за да се види на рутинна рентгенограма на гръдния кош, е сравнена с тази при 259 контролни групи, съпоставени по възраст и пол. 18 пациенти с диафрагмална херния са били анемични в сравнение с 1 контролен субект (p 5 cm [12]. В около две трети от случаите се забелязват множество лезии, а не единична ерозия или язва [1]. Чести съпътстващи находки по време на ендоскопска оценка включват ерозивен езофагит и пептична болест.

Съобщава се за стомашно-чревно кървене, както остро, така и хронично, при пациенти с хиатална херния, свързана с лезии на Камерън. Честотата на остри стомашно-чревни кръвоизливи варира в различните серии. В оригиналната статия на Камерън и Хигинс [5] острите стомашно-чревни кръвоизливи са редки при пациентите им. Въпреки това, Уестън [4] от своята популация съобщава за остри стомашно-чревни кръвоизливи от около 29% (окончателно 7,1%, потенциални 21,4%) вследствие на лезии на Камерън [4]. В ретроспективен анализ от Hocking et al. [13], установено е, че честотата на остри стомашно-чревни кръвоизливи достига до 58% [13]. Хроничната кръвозагуба, която в исторически план е известно усложнение на лезията Камерън, води до анемия. Лезиите на Камерън могат да бъдат намерени като случайни находки по време на EGD [1]. Уестън [4] съобщава, че около 50% от лезиите на Камерън са случайни находки, открити при ендоскопия, направена по някаква друга причина.

Диагноза

Клиничната диагноза на хиатална херния и лезии на Камерън често е трудна, тъй като те често се проявяват със симптоми на ГЕРБ и анемия. Хиаталните хернии са много чести ендоскопски находки. Те се срещат и на рентгеновите лъчи на гръдния кош като голяма структура в задния медиастинум. Горната стомашно-чревна серия е много полезен неинвазивен метод за диагностика и изследване на хиатална херния.

За разлика от хиаталната херния, която е домакин на лезиите на Камерън, лезии на Камерън рядко се срещат на рентгенографски филми. Ендоскопията се счита за златен стандарт, но не рядко се пропускат тези лезии. Ендоскопската оценка включва внимателна антеградна и ретроградна визуализация на региона, както и перпендикулярни изгледи на херниалната шийка и прилежащата лигавица. Увеличаващата хромоендоскопия може да бъде полезна в някои случаи за демонстриране на дефекти на лигавицата при липса на добре дефинирани лезии [12]. Ендоскопски находки като оток, еритематозни промени и екхимотично кървене могат да придружават лезии на Камерън в стомашните гънки на стомаха [5, 14]. При пациенти с неясно стомашно-чревно кървене лезиите на Камерън са важен елемент, който трябва да се има предвид. Понякога те се пропускат при първото EGD [15, 16] и се откриват по време на ендоскопия или тласкаща ентероскопия „втори поглед“ [17]. Ролята на капсулната ендоскопия при диагностицирането на лезии на Камерън не е определена.

Лечение

Лечението е предимно медицинско, а операцията е запазена за рефрактерни случаи и няколко сложни случая. Потискащите киселината заедно с прокинетичните агенти са лекарствата по избор [1, 4, 5, 7]. Добавянето на желязо се дава в комбинация с киселинни супресанти при пациенти със съпътстваща анемия [7]. Установено е, че повечето пациенти с лезии на Камерън имат някакъв вид проблеми, свързани с киселини (рефлуксна болест, езофагит, пептична язва и др.), Така че не е необичайно пациентите да бъдат на киселинни инхибитори преди откриването на лезии на Камерън. При такива обстоятелства се препоръчва засилване на лечението за заздравяване на лезиите [4]. В малка поредица от случаи беше установено, че диагностицирането на линейни стомашни лезии в гигантската хиатална херния е променило резултатите от заболяването и е довело до подходящо оползотворяване на здравните ресурси в сравнение с недиагностициране на състоянието, водещо до повторна хоспитализация, множество ендоскопски процедури и кръвопреливания [3].

Съобщава се за случай на животозастрашаващо стомашно-чревно кървене, вторично след лезията на Камерън, лекувано успешно с лентово лигиране на видим съд. Трябва обаче да се отбележи, че ендоскопската хемостаза е трудна при такива сценарии поради анатомични и технически причини [18]. Хирургично лечение (фундопликация - лапароскопско или отворено) се препоръчва при пациенти с медицинско рефрактерно заболяване [11, 19], неконтролирано кървене от лезиите и при пациенти, при които хернията е усложнена с волвулус, инкарцерация и перфорация [4]. Ендоскопското плакиране е нова и нововъзникваща възможност за лечение на пациенти с ГЕРБ и хиатална херния [20, 21]. Като се има предвид тясната връзка на хиаталната херния и лезиите на Камерън, ендоскопското плакиране може да бъде разумен вариант за лечение и на лезиите на Камерън.

Прогноза

Процентът на успех на медицинската терапия е много висок. Moskovitz et al. [7] демонстрира ендоскопска степен на изцеление от 64% при лечение с блокери на хистамин-2 рецептора и желязо на 6 седмици. По същия начин Уестън [4] в своето проучване проследява пациенти в продължение на около 34 месеца и отбелязва 20% усложнения от лезиите на Камерън под формата на повторно кървене (3 пациенти), персистираща анемия (4 пациенти) и смърт при 1 пациент. Дългосрочното проследяване не показа доказателства за рецидив на язва или кръвоизлив след хирургично лечение [22].