Хелън Л. Фидж, RPh, PharmD, MBA, Lean Six Sigma Certified
Старши директор, кариерни услуги
HIMSS
Чикаго, Илинойс

патогенеза

Нефролитиазата (камъни в бъбреците) се среща при повече от 5% от населението на САЩ и представлява повече от 5 милиарда долара преки и непреки разходи годишно, свързани с хоспитализация, хирургия и загубено работно време. 1 Разпространението изглежда нараства с времето. 2 Наличието на нефролитиаза е съсредоточено сред работещите възрастни; около една трета от служителите, лекувани от нефролитиаза, пропускат работа, средно 19 часа на страдащ човек. Честотата на връх достига през третото и четвъртото десетилетие от живота. До 70-годишна възраст приблизително 11% от мъжете и 5,6% от жените ще са имали симптоматичен камък в бъбреците, а около 40% до 50% от първоначалните образуващи камъни ще имат рецидив в рамките на 5 години. 1,3 Рискът от рецидив в рамките на 20 години достига 75%. Рискът при белите индивиди е приблизително три пъти по-висок, отколкото при популациите на афроамериканците, испанците и азиатците. 4 Географското местоположение също оказва влияние върху образуването на камъни, с по-високи нива в югоизточната част на САЩ, вероятно свързани с по-голямо излагане на слънчева светлина, което води до увеличаване на нечувствителните загуби на течности и увеличаване на производството на витамин D.

Освен че причинява силна болка (бъбречна колика), водеща до посещения в спешното отделение и понякога хоспитализация, образуването на камъни е свързано с повишен процент на хронични бъбречни заболявания и хипертония. 5,6

Съставът на бъбречния камък може да се определи чрез лабораторен анализ след преминаване или хирургично отстраняване на камъка. Известни разновидности на камъни включват калциев оксалат, калциев фосфат, пикочна киселина, магнезиев амониев фосфат (струвит) и цистин. Около 70% до 80% от камъните се състоят предимно от калциев оксалат, смесен с различни количества калциев фосфат. 3 В САЩ камъните с пикочна киселина съставляват около 10% от камъните в бъбреците. Струвитните камъни представляват 10% до 15%, а цистиновите камъни са доста редки, от порядъка на 1% от всички камъни. 3 Тъй като калциевите камъни са най-често срещаните, тази статия ще се фокусира върху този тип.

Образуване на камъни

Калциевите камъни се образуват, когато урината е пренаситена с съставните йони, които съставляват камъка. Следователно, пренасищането с калциеви и оксалатни йони ще спомогне за образуването на калциеви оксалатни камъни. Пренасищането на урината с калциеви и фосфатни йони ще допринесе за образуването на калциеви фосфатни камъни. Пренасищане настъпва, когато продуктът на йонната активност на калция [Са 2+] а и оксалат [Оксалат 2-] а надвишава продукта на разтворимост на калциев оксалат (SP1); или продуктът на йонната активност на калция [Ca 2+] a и фосфат [HPO4 2-] a надвишава продукта на разтворимост на калциев фосфат (SP2) (ФИГУРА 1).

Хомогенна нуклеация възниква, когато калциевите и оксалатните йони се комплексират, образувайки малки кристали, които след това растат до по-големи чисти калциеви оксалатни камъни. Хетерогенна нуклеация възниква, когато калциевите и фосфатните йони се комплексират, за да образуват първоначално малки кристали калциев фосфат. Тези малки кристали образуват субстрата, върху който впоследствие се отлага калциев оксалат. Това води до смесен камък от калциев оксалат-калциев фосфат. Допринасят различни фактори, включително концентрациите на отделни свободни (несвързани) йони като калций и оксалат, рН и наличието или отсъствието на други вещества, които могат или да ускорят, или да забавят образуването на калциеви камъни. Например, цитратът е известен инхибитор на кристализацията на калций, тъй като цитратът образува разтворими комплекси с калций, което след това намалява йонната активност на свободните калциеви йони в урината и намалява образуването на камъни. 7 Има няколко известни ендогенни инхибитори на калциевата кристализация, включително уропонтин, пирофосфат и нефрокалцин. 8,9

Образуването на камък и неговият растеж също зависят от способността на кристалите да се закрепват към епител на бъбречните тубули. Закрепването обикновено се случва върху петна от калциев фосфат под формата на апатит. Двадесет и четири часови колекции от урина често се получават за измерване на концентрациите на калций, оксалат и фосфат, за да се оцени рискът от образуване на камъни. Въпреки това, пациентите с подобни нива на пренасищане ще имат различен риск от образуване на калциеви камъни в зависимост от активността на инхибиторите.

Различни анатомични аномалии могат да допринесат за образуването на камъни. Малформацията на подковообразния бъбрек, поликистозът на бъбреците или препятствията в уретеропелвичната връзка могат да причинят застой на урина, което увеличава риска от образуване на камъни. Пациентите с един функциониращ бъбрек при тези обстоятелства са изложени на висок риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Диетични фактори: Диетичните фактори могат значително да повлияят на нивото на екскретираните калциеви, фосфатни и оксалатни йони. Увеличаването на приема на течности до 2 L или повече на ден може значително да намали образуването на камъни, 10 тъй като съответните йони стават по-разредени в урината, намалявайки риска от пренасищане. Диетичният прием на натрий също е важен фактор, тъй като повишената екскреция на натрий води до повишена екскреция на калций в бъбреците. Всяко състояние, което насърчава метаболитната ацидоза, също засилва бъбречната екскреция на калций. Прекомерният прием на животински протеини може да увеличи риска от образуване на калциеви камъни чрез множество механизми, включително развитие на лека метаболитна ацидоза.

Ефектът от приема на калций с храната е по-сложен. Може да се мисли, че диетата с ниско съдържание на калций би намалила честотата на образуване на камъни. Това не винаги се наблюдава на практика, тъй като диетичният калций също свързва оксалат в стомашно-чревния тракт и предотвратява неговата абсорбция. Следователно, неадекватният прием на калций може да доведе до прекомерна абсорбция на GI и бъбречна екскреция на оксалат. В рандомизирано проучване е показано, че приемът на калций, подходящ за възрастта и пола, заедно с диета с ниско съдържание на оксалати, с ниско съдържание на натрий и с ниско съдържание на животински протеини (с 2 до 3 L вода на ден) намалява риска от образуване на калциеви камъни в сравнение с диета с ниско съдържание на калций. 11 От друга страна, прекомерният прием на калций и витамин D може да увеличи риска от образуване на камъни.

Друга биохимична аномалия, която трябва да бъде изключена, е първичен хиперпаратиреоидизъм. В случаите на първичен хиперпаратиреоидизъм, серумният калций е повишен във връзка с повишени нива на непокътнати паратиреоидни хормони. Първичният хиперпаратиреоидизъм може да бъде диагностициран или изключен чрез едновременно измерване на серумния калций и непокътнатия паратиреоиден хормон. 14.

Някои системни нарушения като саркоидоза могат да причинят хиперкалциемия и могат да доведат до хиперкалциурия, което може да увеличи риска от образуване на камъни. 15 Някои стомашно-чревни разстройства като болестта на Crohn са свързани с дисфункция на тънките черва и нефролитиаза. 16 Повишената чревна мастна тъкан свързва калция, който след това не е достъпен за секвестриращия оксалат в стомашно-чревния тракт. Това води до повишена абсорбция на оксалат и повишен оксалат в урината. Пациентите с болестта на Crohn също демонстрират намален пикочен цитрат.

Съществуват и редица редки генетични заболявания като Х-свързана хиперкалциурична нефролитиаза, които водят до хиперкалциурия и образуване на камъни. 17 Това разстройство се причинява от мутации в хлориден канал. Не се разбира как молекулярната лезия води до клиничния фенотип.

Първичната хипероксалурия тип 1 е рядко генетично заболяване, дължащо се на мутации в гена AGXT, който кодира ензим, който катализира превръщането на глиоксилат в глицин. 18 Когато ензимът е неактивен, глиоксилатът се превръща в оксалат, което води до хипероксалурия.

Индуцирани от наркотици фактори: Има няколко лекарства, които могат да увеличат риска от образуване на калциеви камъни. Те включват ацетазоламид, амфотерицин В, калциеви антиациди, калциеви добавки, глюкокортикоиди, бримкови диуретици, теофилин и витамин D. 19 Ацетазоламидът допринася за образуването на калциеви камъни отчасти, като предизвиква лека метаболитна ацидоза. Калциевите антиациди и добавки увеличават натоварването на абсорбирания калций и следователно увеличават количеството на отделения калций. Примковите диуретици стимулират директно отделянето на калций в урината.

Оценка и управление на пациента

Оценката на пациента трябва да включва оценка на потенциалните допринасящи фактори и рискови фактори, както беше обсъдено по-рано. Трябва да се преразгледат приема на течности, диета, прием на калций, прием на натрий, прием на оксалат, начин на живот и лекарства. Семейната и личната история трябва да се преразгледат, за да се разкрият каквито и да било улики относно генетични компоненти или системни заболявания. Анализът на каменния състав е от решаващо значение за текущото управление. Основната лабораторна ораторна оценка трябва да включва бъбречна функция, анализ на урината и нива на електролити, калций и фосфор. Ако калцият е в горната граница на нормата или е повишен, трябва да се получи непокътнат паратиреоиден хормон, за да се изключи хиперпаратиреоидизмът. 3

След преминаване на острия епизод, някои пациенти трябва да преминат пълна лабораторна оценка. Това е подходящо при пациенти в демографски групи, които обикновено не са податливи на образуване на камъни, при деца и при такива с увеличаване на броя или размера на камъните. Лабораторната оценка трябва да включва 24-часово събиране на урина за определяне на нива на калций, оксалат, цитрат, натрий, фосфор и креатинин. 3

Урологична намеса

Както беше отбелязано по-горе, камъните, по-големи от 10 mm и някои камъни с размери от 5 до 10 mm, няма да преминат. В тези случаи се изисква урологична намеса. Предлагат се няколко опции за камъни в уретера. 20 Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна (ESWL) е въведена в практиката на САЩ през 1984 г .; може да разруши камъните на фрагменти, които при успех могат да се предадат с урината, елиминирайки необходимостта от инвазивна хирургия. ESWL е най-често срещаният тип литотрипсия. Това включва външно прилагане на високоенергийни акустични импулси. Втори вариант е уретероскопията с лазерна литотрипсия. Това може да доведе до по-висок процент на успех, но с по-голям риск от усложнения като сепсис и увреждане на уретера. В много приложения се използва импулсно-багрилен лазер, който използва 504 nm светлина, доставена чрез оптични кварцови влакна, за да достави фотоимпулс, който фрагментира камъка. Някои камъни от калциев оксалат монохидрат обаче изискват по-високи нива на енергия. Може да се използва и лазерът холмий: YAG (итрий-алуминий-гранат), който е термичен лазер, който използва дължина на вълната от 2150 nm. Установено е, че това е ефективно срещу всички видове камъни в бъбреците. 21.

При по-големи камъни (над 2 см) перкутанната нефролитотомия е хирургичен вариант. 22 Тази процедура изисква или обща анестезия, или регионална спинална анестезия. Операцията има висока степен на успех, около 98% за камъни в бъбреците и 88% за камъни, които преминават в уретера. Степента на усложнение е в диапазона от 5% до 6%. 22 И накрая, за избрани случаи се използва открита или лапароскопска хирургия, както е необходимо.

Предотвратяване на рецидив на камъни

Основните принципи за предотвратяване на рецидив на калциев камък са свързани с приема на течности и диетата. Приемът на течности трябва да бъде най-малко 2 до 2,5 L дневно. Диетата трябва да е с ниско съдържание на животински протеини, натрий и оксалат. Пациентите могат да получат списъци с храни с високо съдържание на оксалат (напр. Спанак, ревен, пшенични трици, шоколад, цвекло, мисо, тахан и повечето ядки). Увеличеното поглъщане на цитрат под формата на някои плодове или сокове с високо съдържание на цитрат може да бъде полезно. Не се препоръчва ограничаване на приема на калций, тъй като това може да увеличи риска от остеопороза, както и да увеличи екскрецията на оксалат с урината. Приемът на калций трябва да е съобразен с възрастта и пола, но трябва да се избягва прекомерното добавяне с калций. 10,11

Може да се обмисли специфична терапия под формата на тиазидни диуретици за персистираща хиперкалциурия въпреки диета с ниско съдържание на натрий. Ако хипокалиемия е резултат от употребата на тиазиди, може да се приложи добавка с калиев цитрат.

Заключение

Калциевите камъни в бъбреците са най-честата форма на нефролитиаза и има значителен набор от знания относно факторите, които могат да доведат до пренасищане и образуване на утайки. Фармацевтите трябва да разбират основната патофизиология и трябва да бъдат подготвени да съветват пациентите относно начина на живот, диетичните фактори и ефектите на лекарствата. Например бримковите диуретици могат директно да стимулират хиперкалциурията и да допринасят за образуването на камъни. Пациентите трябва да бъдат обучени за прием на калций, подходящ за възрастта и пола, достатъчен прием на течности (2-3 л вода на ден) и диети с ниско съдържание на оксалати, ниско съдържание на натрий и белтъчини с животински протеини.