Оригинални редактори Мери Харис, Том Лоулор, Патрик Бейлс, Мисти Хилин, Рик Уетералд като част от Тексаския проект, основан на доказателства.
Съдържание
- 1 Определение/описание
- 2 Епидемиология/етиология
- 3 Характеристики/Клинично представяне
- 4 Диференциална диагноза
- 5 Мерки за резултат
- 6 Изпит
- 7 Медицински мениджмънт
- 8 Управление на физикалната терапия
- 9 Ключови изследвания
- 10 Клинична дънна линия
- 11 Референции
Определение/описание
Калцифичната тендинопатия или „болест на кристално отлагане на калциев хидроксиапатит“ [1] се отнася до отлагането на калций - предимно хидроксиапатит - в сухожилието, най-често в тези на ротаторния маншет. при фибро-хрущялна метаплазия и произтичаща калцификация. [2]
Епидемиология/етиология
Етиологията все още е неясна.
- Хиповаскуларизация, но е отстранена както от зле, така и от добре васкуларизирани тъкани.
- Компресия
- Метаболитни фактори
- Мезодермални дефекти
- Локални дегенеративни и пролиферативни промени
- Инфекция и травма
- Химия на кръвта или урината
Калцичната тендинопатия се среща при 2,5% -7,5% от здравите рамене при възрастни [2] и 39-62% от тези, които се наблюдават в медицински центрове за болки в рамото [1]. По-често се наблюдава при жени (70% от случаите) и най-често през 5-то десетилетие от живота, но се наблюдава при 3-годишно и 72-годишно дете. [2] [1]. Дясното рамо е по-често засегнато, но няма доказателства в подкрепа на предразполагащи фактори. [1]
- Супраспинатно сухожилие (80% от случаите): критична зона - Най-често
- Infraspinatus сухожилие (15% от случаите): долна 1/3
- Субсукапулисно сухожилие (5% от случаите): предварително вмъкнати влакна
Консистенцията на калциевия депозит (видяна чрез изображения) изглежда корелира с тежестта на болката, а не с размера. [1]
- Безсимптомни: изглеждат гранулирани или сирене и имат ясно определени граници.
- Симптоматично: уголемяване, втечняване и по-слабо дефинирани граници.
"сух прах", "като креда", "полутечна паста за зъби", "млечен" и "кремообразен"
Характеристики/Клинично представяне
Клиничното представяне варира. [5]
Калцичната тендинопатия е самоограничаващо се състояние. [2] Симптомите могат да продължат няколко дни или да станат хронични; няма ясна прогноза за протичането на заболяването. Времето, необходимо за изчезване на симптомите, обикновено е твърде дълго за QoL на пациента. [5]
Типичната клинична проява е субакутна, нискостепенна болка в рамото, която се увеличава през нощта (50% от пациентите), с ограничен обхват на движение. [2]
Остра болезнена фаза
Диференциална диагноза
Патологии, които представят подобно на калцичната тендинопатия на рамото:
Резултатни мерки
Резултатни мерки за проследяване на ефикасността на лечението:
- VAS скала на болката [5]
- Скала за оценка на рамото на UCLA [5]
- Мерка за резултат DASH
- Промени в рентгенологията/ЯМР [8]
Преглед
Тъй като калциалната тендинопатия е увреждане на меките тъкани, което може да бъде диагностицирано окончателно само чрез образно изследване, е важно да се изключат други патологии на рамото. Препоръчително е първоначалните изображения да включват предно-заден изглед при неутрално, вътрешно и външно въртене [7]. Образното изследване ще осигури окончателно доказателство за натрупване на калцит чрез това, което изглежда „костни шпори“. Препоръчва се и ултразвуково изображение на областта, тъй като това ще изключи или отсъди при всяка диференциална диагноза на наранявания на меките тъкани, като разкъсване на ротационен маншет [9]. 20-46,4% от всички случаи са двустранни по своята същност, така че всички изображения и изследвания трябва да се провеждат по двустранен начин [10], [7]. Само 35% от случаите са симптоматични, така че двустранното изобразяване и изследване могат да открият калцирани отлагания в асимптоматично рамо, ако едната страна вече изпитва калцифициран тендинит. Това може да помогне за насочване на лечението и да намали възможните разходи за пациенти и бъдещи посещения.
Тъй като изобразяването е единственият начин за диагностициране на калцифицирана тендинопатия, физическите изследвания ще се стремят да изключат състояние ратар, отколкото да се произнесат в състояние. Няколко системни заболявания са свързани с повишен риск от калцификация, като подагра, хиперкалциемия от всякаква причина и различни ревматични заболявания [11], [7] .
Основните оплаквания на пациентите, които се очакват при калцифната тендинопатия, са:
1.) Нощна болка, причиняваща загуба на сън. [11], [7], [12], [1] .
2.) Постоянна тъпа болка [1] .
3.) Болката се увеличава значително с AROM [1] .
4.) Намаляване на ROM или оплакване за скованост [10], [12], [1] .
5.) Излъчваща болка нагоре в подкълбичната област или надолу в пръстите [11], [7], [1] .
• Наблюдение-двустранна проверка за подуване, атрофия или движение на лопатката, което ще показва компенсация за намалено движение на раменната кост.
• Палпация - внимание на отоци, температурни разлики, чувствителност на точки. Най-конкретно, сухожилието на супраспинатуса, тъй като е най-често засегнатото [7]. Инфраспинатусът, teres minor, subscapularis и бицепсовите сухожилия също участват и следват честотата в гореспоменатия ред [1] .
• Невро и цервикалният екран могат да бъдат посочени като N&T или може да има излъчваща болка.
• AROM и PROM-болката и намалените обхвати могат да присъстват във всяка или във всички равнини (в зависимост от засегнатото сухожилие). Наблюдавайте крайното усещане, може да е празно 2˚ до болка.
• MMT's - може да демонстрира намаляване от контралатералната страна или да бъде ограничено от болка.
Медицински мениджмънт
Повечето съвременни подходи за медицинско лечение за калцифициране на тендинопатия включват отстраняване или намаляване на калциевите отлагания. Това обикновено се постига чрез ексцизия или операция или чрез опит за активиране на естествените процеси на резорбция на калций в организма. Леченията от първа линия, особено в кабинетите за първична медицинска помощ, най-често са нестероидни противовъзпалителни лекарства или евентуално местни инжекции на стероиди. Тези лечения се правят с цел намаляване на болката и възпалението, но има малко доказателства, че те насърчават резорбцията на калциевите отлагания. Всъщност някои изследователи смятат, че стероидните лекарства действително могат да инхибират процеса на резорбция [13] .
Аспирация на игла със средни до големи (> 1,5 cm) калциеви отлагания се прилага лесно в амбулаторни условия и има доказателства, показващи положителни резултати до 2 години след лечението. Процедурата се извършва под местна упойка, с ултразвуково ръководство. Две игли пробиват утайката; един за евакуация на калций, подобен на пастата за зъби, и един за промиване на черупката с физиологичен разтвор. Доказателствата показват, че този процес е най-ефективен, когато болестта е в остра фаза, а калцият в отлагането е достатъчно вискозен, за да се аспирира от голяма игла с отвор. Веднъж преминал в хроничен стадий, калцият в отлагането е твърде твърд по консистенция, за да се аспирира, като по този начин ограничава ефективността на лечението. [3]
Артроскопска ексцизия на отлагането се твърди от някои, че е най-добрият вариант за лечение на пациенти в хроничен стадий на калцифицирана тендинопатия. Тази процедура има предимство пред аспирацията на иглата, тъй като може да отстрани втвърдените отлагания, които не могат да бъдат изтеглени през отвора на иглата. Извършването на всяка хирургична процедура, локална за засегнатото сухожилие, както всяко остро нараняване, ще стимулира системата за резорбция на калций в организма, което ще помогне да се освободи сухожилието от всякакви допълнителни отлагания, останали след операцията. В момента има дебати между хирурзите относно акромиопластиката по време на процедурите за изрязване на депозитите. Някои смятат, че симптомите, причинени от калцифицирана тендинопатия, са независими от въздействието на ротаторния маншет и следователно процедурата не е необходимо да се извършва, ако не се наблюдава акромион от тип III. [14] [13] Други демонстрират, че дори при малки дифузни отлагания болката не се облекчава само от изрязване и облекчението идва само след последваща акромиопластика. [15]
Има доказателства в подкрепа на използването на екстракорпорална терапия с ударна вълна (ESWT) като потенциално ефективно лечение на калцифицирана тендинопатия. Модалността администрира високочестотни звукови вълни към засегнатата област с намерението да разруши калцификацията. Изследователите твърдят, че това ще накара тялото да активира или да увеличи системата за резорбция на калций в организма, премахвайки отлаганията. В зависимост от използваната честота лечението може да бъде болезнено, но изследванията показват, че методът е най-ефективен при най-високата честота, която пациентът може да понесе. ESWT е потенциална алтернатива на операцията с добра средносрочна ефективност и минимални странични ефекти. [16] Но ECSW не е свободен от усложнения, които включват преходен оток на костния мозък и дори докладвани случаи на некроза на раменната глава. [17] [18]
Повечето автори съобщават за краткосрочно симптоматично подобрение [19], но дългосрочните положителни резултати (през последната година) не са окончателно демонстрирани в изследванията. [20]
Терапията с радиална ударна вълна (RSWT) е друга модалност, която се използва при лечението на калцифицирана тендинопатия. RSWT е подобен на ESWT, тъй като не изисква пробиване на кожата за лечение. Докато е доказано, че RSWT намалява болката и демонстрира поне частична резорбция на отлаганията при всички субекти, дългосрочни положителни резултати (през последните 6 месеца) не са демонстрирани. [5]
Терапията с ударна вълна увеличава функцията на раменете, намалява болката и е ефективна при разтваряне на калцификатите. [21] Тези резултати се запазват през следващите 6 месеца.
Както терапията с ултразвук, така и с импулсно електромагнитно поле води до подобрение в сравнение с плацебо при болка при калцифичен тендинит. [22]
Пациентите, които се представят с предварително диагностицирана калциална тендинопатия, може да са имали медицинско лечение преди PT. Съществуват ограничени изследвания, показващи добри краткосрочни и дългосрочни резултати, като се използва подход, основан на увреждане след медицинско лечение (аспирация или изрязване). Тези PT терапии са подобни на лечението на адхезивен капсулит или импрегниране на ротаторен маншет, включително PROM/AAROM/AROM, разтягане на капсулата и изометрично активиране на засегнатата мускулатура на ротаторния маншет. Гленохумералните предно-задни и опашни плъзгачи II-IV степен също трябва да се използват, когато се установят приложими ограничения. [1]
Ключови изследвания
Lam et al 2006 е кратко резюме на доказателствата, обхващащо по-голямата част от изследванията около диагностиката и медицинското управление на калцифичната тендинопатия. Статията очертава индикациите и противопоказанията на популярните подходи за лечение и дава задълбочено обяснение на всяка процедура. Има и полезни рентгенови снимки от различни видове и етапи на патологията. [3]
Wainner & Hasz 1998 е казус, който предоставя кратко обяснение на патологията, тъй като тя се прилага към практиката на физиотерапия. Той очертава класификацията на етапите на калцифната тендинопатия въз основа на болката и резултатите от физикалния преглед, а също така подчертава как комбинацията от ортопедично и физическо лечение може да ускори лечебния процес. [1]