Раджалакшми Иер, Арун Бансал

хранителни

Принос: (I) Концепция и дизайн: A Bansal; (II) Административна подкрепа: Бансал; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: Няма; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Ключови думи: Педиатричен синдром на остър респираторен дистрес (PARDS); критично болни деца; PALICC; хранене; непряка калориметрия

Изпратено на 23 април 2019 г. Прието за публикуване на 1 август 2019 г.

Въведение

Детето със синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) представлява предизвикателство за педиатричните интензивисти с висока тежест на заболяването и полиорганна недостатъчност. По този начин фокусът на PICU винаги е към стабилизация, оптимизиране на механичната вентилация и постигане на цели, свързани с оксигенацията.

В разгара на мерките за поддържане на живота област, която често се изтласква на заден план, е храненето. Доказателствата и литературата с течение на времето демонстрират важността на ролята, която играе храненето при критично болните. Неотдавнашните насоки за консенсусна педиатрична конюнктурна белодробна контузия (PALICC) също подчертаха значението на храненето при детето с педиатричен синдром на остър респираторен дистрес (PARDS), въпреки че няма много надеждни данни за същото (1).

Умереният до тежък PARDS има смъртност в размер на 25–35% в развития свят (2). Тази цифра е по-висока в страните с ниски и средни доходи, достигайки до 45–60% (3-5). Следователно е от първостепенно значение да се намерят спомагателни терапии, които могат да намалят смъртността извън намалението, постигнато чрез прилагане на нисък дихателен обем и висок PEEP. Храненето е един от крайъгълните камъни в практиката на PICU. Въпреки че може да отнеме задната седалка пред реанимационната и технологично напреднала терапия, нейното значение не може да бъде подценявано. Ако хранителната намеса, колкото и опростена да изглежда, може да играе роля за намаляване на заболеваемостта и смъртността, разбирането на нейните нюанси в ARDS е от ключово значение за нейното прилагане. Този преглед подчертава тези ключови концепции.

Червата като двигател на критично заболяване

Оста на червата и белите дробове

Критично болното дете с, например, PARDS или септичен шок, има редица наранявания на органи при представяне или по време на еволюцията на заболяването. Наличието на шок, множество инфузии на вазоактивни лекарства и хипоксия предразполагат червата към нараняване, като по този начин водят до гореспоменатите неблагоприятни последици. Белият дроб и червата имат лигавица в континуум, но с различни микробиоми. Нормалните, незаболели алвеоли са населени с непатогенни анаеробни бактерии като Prevotella, Veillonella и Fusobacterium, докато нормалната чревна флора включва видовете Bacteroidetes и Enterobacteriaceae (11). Вижда се, че в гореспоменатите болни състояния възниква състояние на дисбиоза на белия дроб, като в белия дроб се откриват бактерии, които обикновено населяват червата. Това може да се случи и поради непрекъсната микро-аспирация на орофарингеален секрет от около ендотрахеалната тръба при интубиран пациент (11,15-18). Следователно изглежда разумно да се разгледат различните ефекти, които червата може да окаже върху нараняването на белите дробове при тежко болно дете, и да се опитат мерки за поддържане на червата възможно най-здрави.

Хранене в PARDS

Ентерално срещу парентерално хранене

Критично болните деца са изложени на риск от нарушаване на чревната бариера и спланхничен съдов компромис поради наличието на шок, вазоактивна подкрепа и хипоксия (25). Освен това има свързани с лекаря бариери за хранене, като необходимостта от множество процедури, като интубация, въвеждане на централен венозен катетър и спешна хирургия, като всички те изискват пациентът да бъде в състояние „нула на перорално“ ( 26,27). Следователно, както започването на хранене, така и дебатът за ентерално срещу парентерално хранене е обект на критични спорове от много десетилетия вече.

Защо ентерално хранене (EN)?

EN е естественият начин на хранене и изглежда по своята същност има своите предимства. Проучванията при животни показват, че ентералните фуражи „поддържат червата в движение“, като по този начин намаляват бактериалната транслокация, предотвратяват атрофия на лигавицата, поддържат целостта на епителната бариера на червата и намаляват производството на токсични цитокини (28). Точно противоположните ефекти са демонстрирани и при миши модели, използващи общо парентерално хранене (TPN) (29,30). По-старите проучвания също показват по-висока честота на новопоявили сепсис и хипергликемия при тези, които са били на TPN (31). Следователно изглежда логично да „използваме червата“, за да храним болното дете възможно най-скоро и да предпочитаме EN пред TPN.

Кога трябва да се започне?

Въпросът колко скоро е и нещо, което е било обект на разследване. Проучванията сравняват ранното ентерално хранене (EEN) с късното ентерално хранене, като определят EEN в рамките на 48–72 часа след приемането в PICU. EEN се свързва с по-кратък PICU и обща продължителност на престоя и намаляване на смъртността (19,32,33). Следователно, след като детето е постигнало хемодинамична стабилност и няма други бариери, определени от лекаря пред храненето, трябва да се започне ЕН и за предпочитане ЕЕН.

Въпреки че човек може да е ентусиазиран от инициирането на ЕН, беше забелязано, че едва през първите 7 дни от престоя на PICU в критично болното дете се постигат 40–75% от общите целеви калории и протеини (34,35). Има много бариери пред EN, както вече беше споменато по-горе. В допълнение, един от основните фактори, действащи при невъзможността да се постигнат калорични и протеинови цели, са прекъсванията на фуражите, дължащи се на действителната или предполагаема стомашна непоносимост и за процедури. Изследване, направено от Mehta et al. установи, че почти 50% от всички прекъсвания на фуража могат да бъдат избегнати (36). Наличието на писмен протокол за хранене с насоки за непоносимост към фуражи вероятно ще намали броя на прекъсванията и ще помогне за постигане на пълноценно хранене възможно най-рано.

Колко да се храни?

Идеалният метод да се реши колко да се храни дете зависи от енергийния разход в покой (REE), което е изискването за поддържане на основния метаболизъм. Това може да бъде изчислено с помощта на математически уравнения като уравнението на Schofield или уравнения FAO/WHO/UN или чрез метода на златния стандарт, индиректна калориметрия. Уравненията за предсказване са неточни и могат да надценят нуждите на детето (37-39). Непряката калориметрия е тромава и не се предлага в повечето центрове за рутинна употреба, с изключение на академични цели. Неотдавнашно проучване, направено от Ismail и сътр., Оценяващо енергийния баланс при критично болни деца с механична вентилация, показа лошо съгласие между енергийните разходи, изчислени чрез прогнозни уравнения и индиректна калориметрия (40). Но за практически цели всяко от споменатите уравнения може да се използва за изчисляване на нуждите от калории (41).

В PARDS детето е в хиперкатаболно състояние, с по-високи от обичайните нужди от протеини и калории (41,42). Разграждането на чистия мускулен и белтъчен оборот може да не бъде напълно спряно чрез осигуряване на адекватни калории и протеини, но е значително намалено. Съгласно последните насоки на ASPEN, при критично болни деца се препоръчва минимален прием на протеин от 1,5 g/kg/ден (41).

Калориите се задоволяват чрез осигуряване както на въглехидрати, така и на липиди. Има някои изследвания за това кой тип хранене би бил най-подходящ за пациенти с ARDS. Традиционните фуражи съдържат 40-50% въглехидрати и по-малко от 30% като липиди. Съществуват обаче постулации, че формулите с високо съдържание на липиди и ниско съдържание на въглехидрати могат да бъдат по-полезни. Някои проучвания при възрастни показват, че по-високата липидна формула е свързана с по-ниско производство на CO2 в сравнение с по-високите въглехидратни формулировки, което води до по-ниска вентилация и дни на интензивно отделение (46). По-късно тази теория беше опровергана, когато Talpers et al. показаха в своето проучване, че увеличава общите калории, а не съдържанието на въглехидрати във фуража, което е отговорно за по-високото производство на CO2. Те показват, че производството на CO2 се увеличава значително, дори когато съотношението въглехидрати: липиди се поддържа постоянно, тъй като общите калории се увеличават (47).

Понастоящем насоките предлагат използване на балансирани съотношения на въглехидрати и липиди (41).

Имунохранване в PARDS

ω-3 мастни киселини и GLA

Обосновката за използването на ейкозапентаенова киселина (EPA) и свързаните с нея молекули в PARDS е, че тя може да регулира производството на възпалителни левкотриени, като по този начин намалява възпалението и може да засили производството на положителни модулатори на възпалението. Животински модели на индуцирана от сепсис ARDS са показали, че диета с ниско съдържание на въглехидрати, с високо съдържание на мазнини, съдържаща EPA (рибено масло), гама-линоленова киселина (GLA; масло от пореч) (EPA + GLA) и антиоксиданти подобрява микроваскуларната пропускливост на белите дробове, оксигенацията, и сърдечно-белодробна функция и намалява провъзпалителния синтез на ейкозаноидите и белодробното възпаление (46). Въз основа на това, Gadek et al. предприе проучване при възрастни с ARDS, като лечебната група получава EPA + GLA диета и контролира рутинни диети. Те демонстрираха значително подобрение в съотношението PaO2/FiO2 на 4 и 7 ден, намаляване на BAL неутрофилите с почти 2,5 пъти и намаляване на вентилационните дни и продължителността на престоя на интензивното отделение в лечебната група спрямо контролите (48).

Мета-анализ оценява 3 проучвания при възрастни с остра белодробна травма, които са получили EPA + GLA спрямо контролна диета. Бяха оценени общо 296 пациенти, от които 152 получиха EPA + GLA и 144 бяха в контролната група. Налице е значително намаляване на риска от смъртност [ИЛИ 0,40; 95% доверителен интервал (CI), 0,24–0,68; P = 0,001], продължителност на механичната вентилация [стандартизирана средна разлика (SMD) = 0,56; 95% CI, 0,32-0,79; P

Обобщение

Хранителната терапия може да играе ключова роля в PARDS и е също толкова важна, колкото и другите начини на лечение. EN, колкото е възможно по-рано, трябва да се има предвид. Идеалният метод за изчисляване на REE е индиректната калориметрия, но при нейно отсъствие могат да се използват прогнозни уравнения (уравнения на Schofield или FAO/WHO/UN). Доставката на протеин трябва да е насочена най-малко до 1,5 g/kg/ден. Недохранването и прекомерното хранене може да са вредни и трябва да се внимава да се предотврати недохранване по време на престоя на PICU, тъй като това е свързано със сериозни неблагоприятни последици. Понастоящем имунонутриентите са обект на изследвания и въпреки че някои данни при възрастни изглеждат благоприятни за употребата на омега-3 мастни киселини и масла от пореч (EPA + GLA), в момента има неубедителни данни при деца. Настоящите насоки не препоръчват използването на имунонутриция в PARDS, но са необходими допълнителни проучвания.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.