чернодробно

Как да разпознаем двусмислените клинични признаци на хепатопатии при кучета и да ги лекуваме съответно

Кучешките хепатопатии са често срещан проблем, срещан в практиката на първичната медицинска помощ; диагностицирането на чернодробно заболяване обаче може да бъде предизвикателно, тъй като кучетата често показват неспецифични клинични признаци. Освен това неспецифичните лабораторни отклонения могат допълнително да усложнят диагнозата, което може да доведе до забавено лечение или неправилни диагнози.

История и клинични признаци

Черният дроб има огромен функционален резерв и впечатляваща способност за регенерация след чернодробно увреждане. Като такава, явната чернодробна дисфункция не се развива, докато не се загубят поне 70 до 80 процента от нейния функционален капацитет. По-голямата част от клиничните признаци са неспецифични и включват летаргия, анорексия, повръщане, диария и полиурия/полидипсия, които могат да набъбнат и да отслабнат.

По-специфични признаци, които биха могли да увеличат индекса ви на подозрение за чернодробна дисфункция, включват жълтеница (Фигура 1), асцит или неврологични аномалии, съответстващи на чернодробната енцефалопатия. Не е необичайно кучета с чернодробна дисфункция да документират чернодробна енцефалопатия малко след хранене поради внезапното повишаване на серумния амоняк, което подчертава важността на вземането на задълбочена история от собственика.

Клиничните признаци на чернодробно заболяване при кучета включват:

  • Депресия/летаргия
  • Анорексия
  • Отслабване
  • Повръщане/диария
  • Полиурия/полидипсия
  • Жълтеница
  • Асцит
  • Чернодробна енцефалопатия (напр. Припадъци, атаксия, променена ментация)

Лабораторна оценка

Хематология

Докато рутинната хематология е важен инструмент за оценка на основните болестни процеси като инфекциозни/възпалителни заболявания или анемия, резултатите обикновено са неспецифични при кучета с чернодробно заболяване. Леката нерегенеративна анемия при хронично заболяване не е необичайна и леки неутрофилия и моноцитоза могат да се наблюдават при възпалителни чернодробни заболявания.

Чернодробни ензими

Чернодробните ензими, включително ALT, ALKP, GGT и AST, трябва да се измерват при всички случаи на съмнение за чернодробно заболяване. Хепатоцелуларните ензими ALT и AST се освобождават от увредените хепатоцити и следователно са маркери за хепатоцелуларни увреждания. Жлъчните ензими ALKP и GGT са маркери на холестазата и ще се увеличават с всяко заболяване, което нарушава потока на жлъчката. Важно е, че степента на издигане не е задължително да корелира с тежестта на заболяването.

Неспецифични тестове за чернодробно заболяване

Албумин:

Албуминът се синтезира изключително от черния дроб. Въпреки това, хипоалбуминемия поради намалена чернодробна функция се наблюдава само когато черният дроб губи повече от 75 процента от своята функция.

Глюкоза:

Хипогликемията е друг необичаен и много неспецифичен признак на изразена чернодробна дисфункция. Хипогликемията се проявява най-често при остра чернодробна недостатъчност, при малки породи кучета с портосистемни шунтове и в краен стадий на хронична чернодробна недостатъчност.

Ниско ниво на урея може да възникне при кучешко чернодробно заболяване, което отразява намалената способност за синтезиране на урея от амоняк в цикъла на чернодробната урея. Въпреки това, това се влияе от много екстрахепатални променливи като ниво на протеини в диетата и течна терапия.

Холестерол:

Холестеролът може да бъде увеличен, намален или нормален при кучешко чернодробно заболяване. Хиперхолестеролемията е свързана с намалена жлъчна екскреция, а също и с ендокринни заболявания, които вторично засягат черния дроб (като захарен диабет и хиперадренокортицизъм). Хипохолестеролемията се среща най-често при кучета с портосистемни шунтове.

Анализ на урината:

Някои аномалии на урината могат да присъстват при животни с чернодробно заболяване, включително лошо концентрирана урина (USG ФИГУРА (1) Отбелязаната жълтеница е ясно очевидна върху вентрала на този английски спрингер шпаньол

По-специфични тестове за чернодробна функция

Билирубин:

Хипербилирубинемия се появява, когато има аномалия в процеса на обработка на билирубин, въпреки че не е специфична за хепатобилиарната болест. Диференциалите за хипербилирубинемия могат да бъдат категоризирани като прехепатални, чернодробни и постхепатални.

Тест за стимулиране на жлъчната киселина:

Измерването на жлъчните киселини трябва да се счита за първичен тест за оценка на чернодробната функция при куче без жълтеница. Значително повишени серумни жлъчни киселини преди или след прандиал могат да се дължат на намалено чернодробно повторно поемане след активно усвояване на жлъчните киселини от чревния лумен (ентерохепатална циркулация). Ако има чернодробна жълтеница, тогава измерването на жлъчните киселини не е полезно, тъй като те са повишени при жлъчна стаза.

Амоняк:

Неуспехът на черния дроб да детоксикира амоняка или шунтирането на портална кръв от черния дроб води до хиперамонемия. Това е важна причина за чернодробна енцефалопатия (HE), въпреки че не всички животни с HE ще имат значително анормални нива на амоняк в кръвта, тъй като участват други токсични вещества. Амонякът е много лабилен в кръвни проби и поради това неговата интерпретация може да бъде предизвикателна. Измерването на жлъчната киселина има много подобна чувствителност към амоняка за портосистемно шунтиране и страда от много по-малко грешки при вземане на проби.

Коагулационни фактори:

Черният дроб синтезира всички фактори на кръвосъсирването, с изключение на фактор VIII. Няколко фактора също изискват чернодробно активиране чрез зависима от витамин К реакция на карбоксилиране. Дефицит на витамин К може да се развие по време на хепатобилиарно заболяване, което води до удължено протромбиново време и активирано частично тромбопластиново време.

Образност

Рентгенография

Коремна рентгенография може да се използва за оценка на размера, положението и формата на черния дроб, както и за наличие на друга коремна патология. Като общо правило, кучетата с остро чернодробно заболяване имат нормален до увеличен черен дроб, а тези с хронично заболяване имат малък дроб. Намаленият размер на черния дроб също е често срещана находка при кучета с портосистемни шунтове. Рентгенографията при наличие на асцит обикновено е безполезна, тъй като течността закрива детайлите на серозата. маса 1 документира най-често срещаните диференциални диагнози за хепатомегалия и микрохепатика.

Ултрасонография

Черният дроб може да изглежда нормален при рутинно рентгеново изследване въпреки тежкото заболяване, но рядко изглежда нормален при ултразвук при тези обстоятелства. В повечето случаи ултразвуковото изследване е изключително полезен инструмент за изследване на хепатобилиарна болест и позволява също така разграничаването на фокалната от дифузната чернодробна болест.

Ултрасонографията също е отлично средство за изследване на жлъчната система. Наличието на гравитационно зависим ехогенен материал в жлъчния мехур, така наречената „жлъчна утайка“, е често срещано откритие и е малко вероятно да бъде клинично значимо. Коремната ултрасонография също е много полезна за идентифициране както на вродени, така и на придобити портосистемни шунтове. Трябва да се подчертае, че ултразвукът не е хистологична диагноза и нито едно куче не трябва да бъде евтаназирано само въз основа на ехографски находки.

Други методи за изобразяване

Усъвършенстваните образни методи, като КТ, стават все по-често във ветеринарната медицина за изследване на чернодробни заболявания, дори в практиката на първичната медицинска помощ. Контрастната КТ по-специално може да бъде изключително полезна по време на изследвания на вродени портосистемни шунтове.

Хистопатология

Златният стандарт за получаване на окончателна диагноза на чернодробно заболяване е извършването на хистопатология. Единственото изключение е с портосистемни шунтове, които са идентифицирани с изображения. Таблица 2 обсъжда наличните методи за събиране на чернодробна тъкан и използваната техника зависи от предпочитанията на клинициста, наличността на оборудване, техническите умения и стабилността на пациента.

Състоянието на коагулация трябва да се проверява преди всички техники на биопсия, различни от аспирация с фина игла. Ако времето на коагулация се удължи, добавките с витамин К трябва да се дават парентерално в продължение на 24 до 48 часа преди повторна оценка. Всички животни трябва да се наблюдават внимателно за признаци на кръвоизлив в продължение на поне 12 часа след биопсията. Особено внимание трябва да се обърне на цвета на лигавицата, сърдечната честота и кръвното налягане.

Лечение

Лечението на остро чернодробно заболяване често е подкрепящо, докато лечението на хронично чернодробно заболяване трябва да бъде съобразено с резултатите от чернодробната биопсия, когато е възможно.

Предлагат се няколко неспецифични лечения, които са от полза в повечето случаи на остри и хронични чернодробни заболявания; по-специфичните лекарства обаче са особено полезни при отделни заболявания.

Неспецифични лечения

Висококачествена, лесно смилаема протеинова и въглехидратна диета:

Много животни с чернодробни заболявания се хранят с диети с неподходящо ограничаване на протеините, което може да ограничи чернодробната регенерация и да доведе до недохранване. Въпреки че чернодробните диети с рецепта могат да бъдат полезни и да съдържат допълнителни ползи като добавки с цинк и витамин В, авторът обикновено предпочита да използва хипоалергична диета на основата на соя, хранена малко и често.

Антиоксиданти:

Те включват витамин Е, цинк, силимарин, S-аденозилметионин и силибин. Към днешна дата няма ясни доказателства за подобрена преживяемост при кучета с чернодробно заболяване, на които са дадени антиоксиданти; изследванията при хора обаче са документирали значителни ползи, когато се дават на хора с токсични хепатопатии.

Холеректици и модификатори на жлъчните киселини:

Урсодезоксихолевата киселина (например Destolit) е модификатор на жлъчната киселина. Използва се безопасно при кучета, но не е лицензиран за употреба при животни. Съществуват доказателства в подкрепа на употребата му при чернодробни заболявания, за насърчаване на жлъчния поток и изместването на токсичните хидрофобни жлъчни киселини. Не трябва да се дава на кучета с пълна жлъчна обструкция.

Антибиотици:

Пациентите с остър хепатит с инфекциозен произход трябва да бъдат лекувани с широкоспектърни антибиотици, например интравенозно амоксицилин-клавуланат. В идеалния случай изборът на антибиотик трябва да се основава на култура и чувствителност; започване на лечение с подходящ антибиотик обаче е показано, докато се очакват резултати от културата. При тежки случаи метронидазол може да бъде добавен към антибиотичния режим при намалена доза (7,5 mg/kg/BID) поради неговия чернодробен метаболизъм.

Лекарство против гадене:

Гарантирането на това, че тези пациенти поддържат приема на калории е важно, и поради това гадените пациенти трябва да бъдат лекувани по подходящ начин с маропитант, метоклопрамид или ондансетрон.

Инхибитори на протонната помпа:

Ако е загрижен за стомашно-чревна язва, омепразол 1 mg/kg/BID интравенозно е оправдан, въпреки че понастоящем не е лицензиран. Циметидин е противопоказан при чернодробни заболявания поради инхибиране на цитохром Р450.

Лактулоза:

В случаите на чернодробна енцефалопатия добавянето на орална или на ректума лактулоза може да бъде важен метод за подобряване на клиничните признаци. След като признаците бъдат контролирани, дозата може бавно да се намалява.

Специфични лечения

Медно хелатиране:

Това е показано в случаи на първична медна хепатопатия или такива с тежко вторично натрупване на мед. Медните хелатори включват цинк и пенициламин; обаче нито едно от двете не е лицензирано за малки животни във Великобритания. Пенициламинът е най-леснодостъпният, но трябва да се отбележи, че хелацията може да отнеме седмици до месеци, преди да се забележи ефект.

Противовъзпалителни средства:

Съобщава се, че противовъзпалителните дози преднизолон имат полза в случаи на хроничен хепатит; обаче рискът от стомашно-чревни язви е значителен, особено ако е документирана портална хипертония. Препоръчва се случаят да бъде обсъден със специалист, ако не сте сигурни дали кортикостероидите трябва да започнат.

Имуносупресия:

Все повече доказателства подкрепят теорията за имуно-медиирана етиология при специфични породи с хепатит - по-специално Доберман и Английски Спрингер шпаньол. Авторът е успял да лекува английски спрингер шпаньоли с тежък, хроничен хепатит с преднизолон 1 до 2 mg/kg/SID, с пълно разрешаване на техните клинични признаци. Съобщени са и случаи на отговор на циклоспорин. В тези случаи се препоръчва разговор със специалист преди започване на имуносупресори.

Спиронолактон +/- фуроземид:

Ако пациент с портална хипертония развие подчертан асцит, тогава спиронолактонът, а вероятно и краткосрочният фуроземид, могат да помогнат за ефективното облекчаване на коремната течност за подобряване на комфорта на пациента.

Заключение

Кучешките хепатопатии включват редица както обратими, така и необратими болестни процеси, като много лечения остават неспецифични. Тъй като обаче нашето разбиране за специфични хепатопатии, свързани с породата, виждаме, че нашите лечения се концентрират върху основната подбудителна причина и се надяваме, че с по-нататъшни изследвания можем да продължим да фокусираме нашите схеми на лечение за тези пациенти.

До този момент осигуряването на добра поддържаща грижа с лекарствата, обсъдени в тази статия, е оптималният начин да се гарантира, че вашият пациент получава най-високо качество на грижите.

Уил Байтън

Уил Байтън, BVMedSci (с отличие), BVMBVS (с отличие), MRCVS, завършва университета в Нотингам и продължава стаж в болницата на Queen’s Veterinary School Hospital (Кеймбридж). Понастоящем той е лекарски специалист в Кеймбридж и основните му интереси включват хепатология, урология и хематология.