Наскоро, Лиза Джулино-Рот, д-р, от Медицинския колеж на Weill Cornell в Ню Йорк, обсъди управлението на първичен медиастинален В-клетъчен лимфом, рядък подтип на неходжкинов лимфом, който се среща най-често при юноши и млади хора. По-долу обобщаваме нейния подход.

Този материал е променен от „Как лекувам първичен медиастинален В-клетъчен лимфом“, публикуван в изданието на Blood от 23 август 2018 г.

Бързи факти

  • PMBCL е рядък подтип на NHL, който се среща предимно при юноши и млади възрастни.
  • Няма стандартни грижи за PMBCL, но първоначалното лечение се състои от ритуксимаб и схема на химиотерапия, съдържаща антрациклин.
  • FDG-PET при завършване на терапията често се използва за определяне на отговора на лечението и дали е необходима повторна индукционна химиотерапия или консолидираща RT.
  • В първичната рефрактерна или рецидивираща обстановка резултатите са лоши. Стандартният подход е терапия с високи дози, последвана от AHCT.

Първичният медиастинален В-клетъчен лимфом (PMBCL) е рядък подтип на неходжкинов лимфом (NHL), който се среща предимно при юноши и млади възрастни (AYA). Въпреки че по-рано се е смятал за подтип на дифузен голям В-клетъчен лимфом (DLBCL), PMBCL сега е признат от Световната здравна организация като уникален обект с различни клинични и биологични характеристики.

Този преглед представя две винетки за случая, които подчертават основните клинични въпроси без отговор при PMBCL, включително избор на оптимален режим на предварително химиоимунотерапия, използване на лъчетерапия (RT) и определяне на ролята на ново одобрени и изследвани агенти.

Диагностика на PMBCL

Диагнозата на PMBCL може да бъде предизвикателна, тъй като хистологичните характеристики се припокриват с нодуларен склерозиращ ходжкинов лимфом (HL). Въпреки това, PMBCL има няколко различни функции. От биологична гледна точка PMBCL споделя много прилики с класическия HL, включително активиране на пътищата JAK-STAT и NF-κB и имунно избягване, вероятно в резултат на понижаване на регулацията на MHC клас I и II и повишаване на регулирането на програмирани лиганди на смърт.

Злокачествените клетки експресират В-клетъчни маркери (CD19, CD20, CD22 и CD79a), но не и повърхностния имуноглобулин. CD30 експресията е слаба, а CD15 отрицателна. В-клетъчните транскрипционни фактори често са положителни, включително PAX5, OCT2, BCL6 и BOB1.

Клинично PMBCL обикновено се представя като обемна медиастинална маса. Локалната инфилтрация в белия дроб, гръдната стена, плеврата или перикарда е често срещана. Също така, за разлика от другите подтипове на NHL, PMBCL има женски превес.

Предварителна терапия за PMBCL

Тъй като PMBCL е необичайно, клиничното му управление се различава в различните центрове, без единен стандарт на грижа и няколко проспективни проучвания за установяване на стандартен терапевтичен подход. Въпреки че са проучени разнообразни авансови подходи за химиотерапия, няма консенсус относно оптималния режим. Използването на RT също варира в различните центрове, с усилия за намаляване на експозицията на RT при тази млада, предимно женска популация, предвид риска от дългосрочна токсичност.

Подход за възрастни

Въпреки че няма единен подход за начална терапия, в повечето центрове се използва режим, съдържащ ритуксимаб и антрациклин. В САЩ режимът на CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон) и последващите R-CHOP (ритуксимаб-CHOP), които са добре установени в DLBCL, в историята са били стандартното лечение на PMBCL. Някои европейски центрове са използвали по-плътните дози V/MACOP-B (етопозид или метотрексат, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизон, блеомицин). R-CHOP и V/MACOP-B обикновено се прилагат заедно с консолидиращо облъчване за повечето пациенти. И двата режима обикновено се дават в комбинация с RT.

Съвсем наскоро бяха изследвани дозоемки режими без RT. Въз основа на обнадеждаващи резултати само с коригиран на дозата етопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин и ритуксимаб (DA-EPOCH-R), много центрове в САЩ се насочват към този подход на лечение; обаче са необходими проспективни, многоцентрови проучвания, за да се потвърди, че DA-EPOCH-R превъзхожда R-CHOP.

Педиатричен подход

Педиатричните пациенти с лимфом на Burkitt, DLBCL или PMBCL в миналото са били лекувани по същите протоколи. Тези режими се състоят от редуващи се цикли на дозо-интензивна химиотерапия с много агенти, включително доксорубицин, високи дози метотрексат и интратекална химиотерапия за профилактика на централната нервна система. Тези пациенти обикновено не получават консолидираща RT.

Понастоящем проучванията оценяват режима DA-EPOCH-R при педиатрични пациенти, като процентът на преживяемост без събития варира от 69% за две години до 81% за три години. Много центрове в САЩ използват DA-EPOCH-R, докато много центрове в Европа следват режима на френско-американско-британски/зрял В-клетъчен лимфом или FAB/LMB, със или без ритуксимаб.

Случай 1: Диагностициране и лечение на PMBCL

18-годишна жена се представя с едномесечна анамнеза за болки в гърба и двуседмична история на треска и прогресираща диспнея. Кръвната работа разкрива ниво на лактат дехидрогеназа (LDH) от 716 IU/L, а КТ на гръден кош разкрива 12,1 cm × 7,4 cm предна медиастинална маса с масов ефект върху аортната дъга и основната белодробна артерия и компресия на горната куха вена. Има няколко малки белодробни възли с размер до 1 см. Има малък перикарден излив и умерен плеврален излив. Биопсията на медиастиналната маса разкрива анормална популация от В-клетки, която е положителна за CD19 и CD20 и отрицателна за CD5, CD10 и повърхностния имуноглобулин.

Микроскопското изследване разкрива дифузна пролиферация на атипични средни до големи лимфоидни клетки, които са положителни за CD20, BCL6, BCL2, MUM1 и CD23 и слабо положителни за CD30. Те са отрицателни за CD3, CD10 и CD15.

Тъй като тези открития са в съответствие с PMBCL, се извършва PET сканиране. Медиастиналната маса е запалена по FDG, с максимална стандартизирана стойност на усвояване (SUV) от 20,4. Белодробните възли също са запалени по FDG, като SUV варира от 3,0 до 5,4. Няма аномалии под диафрагмата. Костният мозък и цереброспиналната течност са отрицателни за лимфома.

Коментар по случай 1: Този пациент има типично представяне на PMBCL с голяма медиастинална маса, плеврален и перикарден излив и метастатично заболяване в белите дробове. Тя има няколко рискови фактора, които могат да бъдат свързани с по-нисък резултат, включително LDH над горната граница на нормата, медиастинална маса> 10 cm и заболяване в напреднал стадий. Тя няма заболяване в костния мозък или централната нервна система, което също е характерно за PMBCL. Предвид компресията на големи съдове от медиастиналната маса, както и плевралния и перикарден излив, тя изисква бързо започване на терапията.

Този пациент, считан за AYA, може разумно да бъде лекуван при възрастен или педиатричен режим. Използвам режима DA-EPOCH-R за първоначално лечение на PMBCL. Данните показват, че повечето пациенти могат да постигнат добър контрол на заболяването без използване на RT, въпреки че остава опасение за дългосрочна токсичност при този режим поради високо кумулативно излагане на антрациклин. Други токсичности, които трябва да се вземат предвид, са рискът от вторично злокачествено заболяване поради етопозидна и гонадна токсичност от циклофосфамид, с последващо безплодие.

Консолидираща лъчева терапия за PMBCL

Consolidative RT може да превърне пациентите от частичен отговор в пълен отговор (CR) след химиотерапия. Ролята на RT при всички пациенти, и по-специално при пациенти с добър отговор на химиотерапия, е неизвестна.

Решения за лечение с FDG-PET

FDG-PET се извършва рутинно при завършване на химио-имунотерапията при PMBCL за оценка на състоянието на ремисия. Пациентите с отрицателно PET сканиране в края на терапията, обикновено дефинирано като резултат от Довил от 1 до 3, имат подобрени резултати в сравнение с тези с положителен PET сканиране, с петгодишен процент без прогресия 99% и 68%, съответно (стр

лекувам