· Как да управляваме нивата на естроген при мъжете на TRT

естроген

· Естрогенна реакция при мъже на TRT

· Използване на селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERMS): Тамоксифен и Кломид

· Как естрогенът се повлиява от заместващата терапия с тестостерон

· Значение на естрогена в сексуалната функция

Ключови думи: висок естроген, естроген при мъжете, симптоми на висок естроген при мъжете, какво причинява високи нива на естроген при мъжете, естрогенен дисбаланс, гинекомастия, тамоксифен, кломид, SERM, аримидекс, анастрозол,

Естрогенът е хормон, който не само е разпространен при жените, но също така играе важна роля в мъжката физиология. Ролята на естрогена при мъжете е получила голямо внимание след променящата се популярност на тестостероновата заместителна терапия (TRT). Добре известно е, че мъжете на TRT ще имат съответно покачване на нивото на естроген. Наблюдението и управлението на нивата на естроген е от първостепенно значение за оптимизиране на резултатите от терапията с тестостерон.

Естрогенът отдавна е известен като важен хормон за здравето на костите и съдовете както при мъжете, така и при жените, но ролята му в сексуалната функция, еректилната функция, сексуалното влечение, загубата на тегло и ефективността стават все по-известни. При мъжете на терапия с тестостерон, които се стремят да оптимизират работата, сексуалното влечение, мускулния растеж и загубата на тегло, управлението на естрогена също трябва да бъде компонент на терапията.

Естрогенът циркулира в тялото в три форми: Е1, Е2, Е3. Най-известната форма на естроген при мъжете е Е2 (естрадиол). Естрадиолът е най-важната форма на естроген за управление по време на TRT.

Производство на естроген при мъжете

По-голямата част от естрогена в мъжкото тяло е продукт на разграждането на тестостерона. Други източници и производство на естроген при мъжете включват клетките на Лейдиг в тестисите, надбъбречните жлези и периферните тъкани (адипоцити: мастни клетки).

Мъжете с ниско ниво на T, които използват екзогенен тестостерон, са обект на повишаване на нивата на естроген. Тестостеронът действа като субстрат за производството на естроген, колкото повече тестостерон се прилага в организма, така и аз, който може да се превърне в естроген. Това важи особено за мъже със затлъстяване, които имат значително количество мастни клетки, които съдържат ароматаза. Мъжете със затлъстяване са склонни да имат по-високи нива на естрадиол, отколкото мъжете с нормално тегло. Повишените нива на естроген могат да стимулират увеличаването на гърдите при мъжете (гинекомастия). С напредването на възрастта на мъжете производството на тестостерон намалява и съотношението на естроген към тестостерон се повишава в полза на естрогена. Често съотношението и балансът на естроген към тестостерон влияят върху мъжката физиология.

Използването на инхибитори на ароматазата (Arimidex или Anastrozole) може да спре това превръщане и разграждане на тестостерона. Arimidex се използва в координация с TRT в много клиники за тестостерон в здравето на мъжете за намаляване на разграждането на тестостерона, намаляване на производството на естроген и като лечение за гинекомастия.

Естроген при мъже с наднормено тегло

Мъжете с наднормено тегло често страдат от метаболитен синдром; комбинация от затлъстяване, високо кръвно налягане, повишена кръвна захар и висок холестерол. Тази колекция от условия увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания и диабет. Затлъстелите мъже с метаболитен синдром имат ниско ниво на тестостерон и повишени нива на естроген. Затлъстелите мъже с метаболитен синдром са склонни да имат по-ниски нива на глобин, свързващ половия хормон (SHBG). Докато човек би си помислил, че това ще осигури по-бионаличен тестостерон, той не го прави. Затлъстелите мъже са склонни да ароматизират естроген повече от хората с нормално тегло. Като се има предвид по-високата плътност на мастните клетки (мастните клетки) при затлъстелите мъже, която е основният източник на ароматаза, повече тестостерон се разгражда до естроген. Повишеният естроген чрез отрицателна обратна връзка върху хипофизната жлеза предотвратява производството на тестостерон. Освен това, повишените нива на лептин при затлъстели мъже предотвратяват освобождаването на LH от хипофизната жлеза, като допълнително намаляват нивата на тестостерон. Мъжете с намалени нива на тестостерон са обект на увеличаване на теглото, депресия, загуба на мускулна маса и еректилна дисфункция.

Ароматазна активност и мастна тъкан (мастни клетки)

Ароматазата се намира предимно в мастните тъкани, главно в централните мастни депа на корема. Затлъстяването е едно от най-често срещаните състояния, свързани с нисък тестостерон (Low-T). Голямо количество мастни клетки превръщат тестостерона в естрадиол. Колкото повече мастни клетки има човек, централно разположен, толкова повече ензим ароматаза присъства. Освен това мастните клетки освобождават провъзпалителни маркери, които насърчават натрупването на холестерол в артериите (плака) и намаляват хипофизните сигнали, които обикновено повишават нивата на тестостерон. Мастните клетки освобождават и лептин, молекула, която инхибира освобождаването на GnRH (гонадотропин освобождаващ хормон). По-ниските нива на GnRH намаляват секрецията на LH и FSH от хипофизната жлеза, като по този начин намаляват производството и освобождаването на тестостерон от тестисите.

Ролята на естрогена в производството на тестостерон

Естрогенът е продукт на разграждането на тестостерона. Естрогенът играе ключова роля в контролирането на освобождаването на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) от хипоталамуса и освобождаването на лутеинизиращ хормон (LH) от хипофизната жлеза. И двата сигнализиращи хормона, GnRH и LH, са необходими за производството на тестостерон. Естрогенът може да блокира освобождаването на тези сигнални хормони и да спре производството на тестостерон. Това е основната причина, поради която наблюдението и управлението на нивата на естроген по време на TRT е важно.

Когато нивата на естроген са твърде високи при мъжете, резултатът може да бъде намаляване на производството на тестостерон. Когато мъжете се подлагат на заместителна терапия с тестостерон, ароматазата ще действа, за да разгради новоинжектирания тестостерон в естроген. Блокирането на ароматизиращия ензим може да подобри и поддържа инжектирания тестостерон.

Всъщност инхибиторите на ароматазата като Arimidex (Anastrozole) могат да се използват при мъже с повишени нива на естроген за първично лечение на хипогонадизъм и да повишават нивата на тестостерон, без да нарушават плодовитостта.

Естрогенна реакция по време на заместителна терапия с тестостерон (TRT)

Мъжете, на които се прилага тестостерон под каквато и да е форма (инжекция, гел за локално приложение, крем за локално приложение, пелети или пластир), ще имат съответно покачване на нивата на естрадиол. По-специално, инжекциите с тестостерон, като тестостерон ципионат или тестостерон енантат, ще имат по-високо покачване на нивата на естрадиол в сравнение с други формулировки на тестостерон. Изследване на Amory et. Ал също установи, че мъжете на комбиниран тестостерон енантат и финастерид имат по-голямо увеличение на нивата на естрадиол, отколкото мъжете на тестостерон енантат сами по себе си. Това може да е резултат от финастерид, блокиращ превръщането на тестостерон в DHT и осигуряващ повече субстрат, върху който да действа ароматазата.

Има по-голямо увеличение на нивата на естрадиол при по-възрастните мъже и по-затлъстелите мъже на тестостерон. По този начин, на тази конкретна популация от мъже и мъже на финастерид, които са на TRT, трябва да се наблюдава и съветва естрадиола.

Ролята на естрогена и еректилната функция

Естрогенът може да играе роля при мъжкия оргазъм, отслабването на пениса и ерекцията на пениса. Естрогенните рецептори и ароматазният ензим се намират в тъканта на пениса. Проучванията потвърждават, че развитието на пениса също е зависим от естрогена процес в допълнение към тестостерона. Въпреки че точният механизъм и път, по който естрогенът играе по време на ерекция, все още се разбира, чрез клинично наблюдение мъжете с много ниски или дори много високи нива на естроген могат да имат еректилна дисфункция и намалено сексуално желание. Целта на мониторинга и лечението на естрогена е да поддържа нивата на естроген стабилни и в рамките на определен и съобразен диапазон.

Сексуалното желание е зависим от андрогена процес, главно резултат от тестостерона. Много по-малко се знае за ролята на естрогена в мъжкото сексуално желание. Смята се, че съотношението на тестостерон към естроген е важният фактор за мъжкото сексуално поведение, а не само наличието на един отделен хормон. В интересно наблюдателно проучване при мъже, които нямат ензима ароматаза (мъже с дефицит на ароматаза), добавките с естроген повишават сексуалното поведение.

Важно е всеки мъж, който се подлага на тестостеронова заместителна терапия (TRT) или управление на естроген, да разбере, че естрогенът (главно естрадиол) играе ключова роля по време на лечението. Целта на терапията не трябва да бъде понижаване на нивата на естрадиол до неоткриваеми нива, тъй като това може да повлияе на мъжкото сексуално поведение, желание и еректилна функция. Балансът трябва да се фокусира върху съотношението на нивата на тестостерон към естрадиол в допълнение към поддържането на естрадиол в рамките на специфичен терапевтичен диапазон.

Най-широко използваното лекарство за управление на нивата на естроген по време на TRT е Arimidex. Arimidex е инхибитор на ароматазата (AI). Ароматазата действа върху тестостерона и го разгражда чрез процес, наречен ароматизация в естрадиол (форма на естроген). Установено е, че ароматазният ензим присъства в тестисите, мозъка, мастната тъкан, мускулите, косата и съдовите тъкани. При мъжете Arimidex се използва извън етикета.

AI се класифицират в две категории, стероидни и нестероидни и по поколение (първо, второ и трето поколение). Инхибиторите на стероидната ароматаза обикновено не се използват при мъже на TRT. Инхибиторите на стероидната ароматаза се свързват силно с ароматазата силно (необратимо). Нестероидни инхибитори на ароматазата, като анастрозол (Arimidex), обратимо се свързват с ароматазата.

Arimidex е AI от трето поколение. AI от трето поколение не инхибират напълно ароматазния ензим напълно. Това частично инхибиране на ароматазата може да донесе известна полза, когато се използва при мъже, тъй като позволява известна степен на производство на естроген. Пълното отсъствие или много ниски нива на естроген при мъжете може да навреди на здравето на съдовете на половата функция и наддаването на тегло.

Докато е известно, че Arimidex намалява естрогена при мъжете чрез инхибиране на ароматазата, лекарството може също да увеличи производството на тестостерон. Arimidex предотвратява естрогена да блокира хипофизните сигнали, които стимулират производството на тестостерон, главно LH и FSH. В няколко клинични проучвания е доказано, че Arimidex, даващ 1 mg дневно, повишава, често двойно, бионаличен тестостерон. За разлика от TRT, пациентите, които използват Arimidex като монотерапия, не изпитват повишаване на нивата на хематокрит и хемоглобин или повишаване на специфичния за простатата антиген (PSA).

Изследване през 2004 г. от Leder et al. разкри, че анастрозолът е успял да повиши нивата на тестостерон при мъже с ниско ниво на Т. Също така, рандомизирано плацебо-контролирано проучване на Масачузетската болница и Харвардското медицинско училище за оценка на ефектите на анастрозола върху нивата на тестостерон установи, че стойностите на тестостерон са достигнали връх на 3 месеца в сравнение с плацебо групата и нивата на естрадиол са намалели значително при мъжете при монотерапия с анастрозол. По време на проучването клиницистите не откриват промяна в PSA, влошаване на симптомите на долните пикочни пътища (LUTS), нивата на хемоглобина и хематокрита. От първостепенно значение, въпреки повишаването на нивата на тестостерон, не се наблюдава подобряване на телесния състав и силата, обикновено придружени от TRT, при мъжете на монотерапия с анастрозол.

За да научите повече за Arimidex, щракнете тук .

Според насоките на Американската урологична асоциация Arimidex, за употреба извън етикета при мъжете, Arimidex се дозира от 0,05 до 1 mg на всеки три дни. Страничните ефекти на лекарството включват горещи вълни, диспнея, периферен оток и болка в костите.

Селективни естрогенни рецепторни модулатори (SERMS)

Фармацевтичните лекарства като Кломид (кломифен цитрат) и Тамоксифен са селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM’S). СЕРМ действат, за да блокират естрогенния рецептор в целевите тъкани и жлези. Това е различно от анастрозола, който инхибира ензимите, които превръщат тестостерона в естроген. Чрез блокиране на естрогенния рецептор в хипофизата или хипоталамуса, естрогенът не може да повлияе на сигналните хормони, които стимулират производството на тестостерон. Освен това, действието на SERM за намаляване на реакциите на тъканите към естроген. Например при мъжете на TRT, увеличаването на естрогена може да стимулира разширяването на гръдната тъкан (гинекомастия). Използването на SERM може да попречи на мъжката тъкан на гърдата да се увеличи или да се свие, която се е увеличила.

Тамоксифен е лекарство извън етикета, използвано при мъже за профилактика и лечение на гинекомастия. Тамоксифен оказва ефект чрез свързване с естрадиол (Е2) рецепторите в тъканите, чувствителни към естроген (като мъжката гърда) и предотвратява ефекта на естрогена. Тамоксифен има и може да се използва при мъже на TRT, които изпитват гинекомастия. Гинекомастията е увеличаване на мъжката гръдна тъкан и е резултат от дисбаланс между нивата на тестостерон и естрадиол. Употребата на Тамоксифен (20 mg дневно) може да намали увеличаването на гръдната тъкан при мъжете на TRT. Arimidex може също да се използва в комбинация с тамоксифен за борба с увеличаването на тъканите на мъжката гърда.

Според насоките на Американската урологична асоциация Тамоксифен, за употреба извън етикета при мъже, се дозира 20 mg перорално дневно. Страничните ефекти на лекарството включват промени в чернодробните ензими, очни (очни) промени и повишен риск от тромбоемболични събития.

Кломифен цитрат (търговска марка Clomid) е селективен модулатор на естрогенните рецептори. Първоначално разработен през 60-те години за лечение на женско безплодие, Кломид често се използва извън етикета при мъжете за лечение на мъжко безплодие и нисък тестостерон. При мъжете с ниско съдържание на T, Clomid е отлично и ефективно перорално лекарство за повишаване на серумните нива на тестостерон и подобряване на съотношението тестостерон към естрадиол. Кломид може да подобри и повиши тестостерона. При някои мъже Clomid може да повиши тестостерона над 1000 ng/dL. Кломид действа, като блокира естрогенния рецептор, което води до увеличаване както на FSH, така и на LH. Тези два сигнални хормона, освободени от хипофизата, стимулират тестисите да повишат нивата на тестостерон и да подобрят сперматогенезата (производството на сперма).

За повече информация относно Clomid кликнете тук .

Кога да се измери естроген при пациенти на заместителна терапия с тестостерон

Съгласно насоките на Американската урологична асоциация за заместителна терапия с тестостерон, има конкретни случаи и ситуации трябва да се измерват нивата на естроген.

При мъже с нисък тестостерон, които се проявяват със симптоми на гърдата или гинекомастия, клиницистът трябва да провери нивото на естрадиол на изходно ниво.

По избор за измерване на нивата на естрадиол при всички пациенти с дефицит на тестостерон на изходно ниво, за да се оцени нивото на терапия преди тестостерон.

По избор за измерване на естрадиол при всички пациенти, които използват СЕРМ.

Лечение на повишен естроген (естрадиол/Е2) при мъже на TRT.

При мъжете, които използват тестостерон, има доказателства, че ще доведе до съответно повишаване на нивата на естрадиол. Ясна индикация за лечението на нивата на естрадиол при мъжете на TRT е развитието на чувствителност на гърдите или увеличаване на гръдната тъкан по време на терапия. В някои клинични практики мъжете, които са на тестостеронова терапия, също са осигурили Arimidex от началото. Тази практика може да се извърши вторично в сравнение с предишни изследвания, че мъжете на комбинирана терапия с тестостерон и Arimidex в сравнение с тестостерон само имат по-голямо сексуално желание и интереси. Други клинични практики предпочитат да наблюдават нарастването на естрадиола по време на терапия с тестостерон преди лечение.

Nieschlag et al. Тестостерон действие, дефицит, заместване. Четвърто издание, публикувано 2004 г.

Tan et. ал. Клинично приложение на инхибитори на ароматазата при възрастни мъже. Списание за сексуална медицина. Април 2014 г. кн. 2. Издание 2. Страници 79-90.

Wheeler et. ал. Кломифен цитрат за лечение на хипогонадизъм. Списание за сексуална медицина. Април 2019 г. 7, бр. 2, страници 272-276.

Kacker et. ал. Естрогените при мъжете: клинични последици за сексуалната функция и лечението на дефицит на тестостерон. Юни 2012 г. том 9. брой 6 страници 1681-1696.