Майкъл С. Джи

1 отдел по коремна образна диагностика и интервенционална рентгенология, отдел по радиология, Масачузетска болница, Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс

2 Отдел за детска образна диагностика, отдел по радиология, Обща болница в Масачузетс, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс

Мукеш Г. Харисингани

1 отдел по коремна образна диагностика и интервенционална рентгенология, отдел по радиология, Масачузетска болница, Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс

Резюме

Възпалителната болест на червата (IBD) засяга приблизително 1,4 милиона души в Северна Америка и поради типичната си ранна възраст и появата на епизодични заболявания, пациентите с IBD често се подлагат на многобройни образни изследвания през целия си живот. CT се превърна в стандартния образен метод за оценка на пациенти с IBD, поради широкото му разпространение, бързото получаване на изображение и способността да се оцени интралуминалното и екстралумалното заболяване. Въпреки това, повтарящите се CT изображения са свързани със значителен риск от йонизиращо лъчение за пациентите, което прави MRI привлекателен алтернативен начин на изобразяване на IBD. Понастоящем тазовият ЯМР е златен стандарт за откриване на перианално заболяване, докато последните проучвания показват, че техниките, насочени към ЯМР на червата (ентероклиза, ентерография, колонография), могат точно да оценят възпалението на червата при IBD. С последните технически иновации, водещи до по-бърза и по-висока разделителна способност на тялото MRI, ролята на MRI в оценката на IBD вероятно ще продължи да се разширява. Бъдещите приложения включват образно наблюдение, откриване на стенозна фиброза и ранна оценка на терапевтичния отговор.

Преглед на възпалителните заболявания на червата

Възпалителното заболяване на червата (IBD) е разстройство на червата, засягащо приблизително 1,4 милиона души в Северна Америка, като свързаната честота от 20 000–100 000 нови случая се развива годишно ((1–3)). Въпреки че точните механизми, лежащи в основата на развитието на IBD, не са напълно изяснени, широко се приема, че IBD е резултат от неподходящ отговор на имунната система на стомашно-чревната лигавица на чревната флора и/или погълнатите хранителни антигени ((1)). разделени на 2 болестни форми, болест на Crohn и улцерозен колит (UC), които се различават главно по отношение на хистологичните характеристики и разпределението на чревните заболявания ((4)). UC обикновено се ограничава до дебелото черво и след хирургична резекция чревните симптоми при пациенти с UC обикновено отшумяват. За разлика от това, пациентите на Crohn могат да имат заболяване навсякъде в стомашно-чревния тракт, което прави медицинската терапия избор на лечение.

И двата подтипа на IBD са демонстрирали бимодално демографско разпределение с пикова честота, настъпила през късната юношеска възраст и по-ранната зряла възраст, последвана от втори по-малък пик по-късно в зряла възраст ((2-3)). И двете форми на IBD се характеризират с епизодичен рецидив на симптомите в течение на години. Пациентите с UC са много по-склонни да бъдат излекувани от коремните си симптоми, тъй като засягането на чревни заболявания е ограничено до дебелото черво, като предоставя възможност за пълно хирургично изрязване на болното черво при пациенти, неустойчиви на медицинска терапия. За разлика от това, пациентите на Crohn могат да развият заболяване навсякъде в стомашно-чревния тракт и често имат участие на множество прекъснати сегменти на червата. В резултат на това болестта на Crohn по-често се характеризира с дългосрочни чести симптоматични рецидиви през целия живот на пациента.

Роля на изобразяването при възпалителни заболявания на червата

Образното изследване играе важна роля при оценката на пациентите с IBD ((5-6)). Изображенията играят критична роля при първоначалната диагноза на заболяването, като предоставят доказателства за наличието, както и за разпространението на анормални черва при пациенти със съмнение за IBD. Информацията, предоставена чрез образна диагностика, се комбинира с клинични, ендоскопски и хистологични данни за осигуряване на диагнозата. Образното изследване е от особено значение при оценката на болестта на Crohn, за да се оцени тънкото черво между лигамента на Treitz и илеоцекалната клапа, което не е добре оценено чрез ендоскопия. Модалностите на изобразяване на напречно сечение (CT, MRI) могат също да предоставят информация относно усложненията на екстралуминалната болест (абсцес, фистула, перфорация на червата), които вероятно ще изискват по-остра интервенция, както и извън чревни прояви на IBD, които могат да бъдат симптоматични (първичен склерозиращ холангит, панкреатит, нефролитиаза, сакроилеит) ((4)). Образното изследване също предоставя полезна информация, насочваща лечението на пациенти с установена IBD. Образните характеристики на червата и прилежащата мезентерия корелират добре с клиничните показатели на активността на заболяването ((5)) и осигуряват неинвазивно определяне на необходимостта от терапевтична модулация, както и индикатор за терапевтичния отговор.

Текуща образна оценка на IBD

Разработване на ЯМР за оценка на възпалителни заболявания на червата

Съвременни роли на ЯМР при оценка на възпалителни заболявания на червата

ЯМР на таза за оценка на перианалната болест

ЯМР на таза стана част от стандартната обработка на изображения на пациенти с болест на Crohn и съмнения за перианално засягане ((19–20)). Доживотният риск от образуване на перианална фистула при болестта на Crohn варира от 30-50% ((20)), като наличието на фистула води до значителна заболеваемост поради кожен дренаж или образуване на перианален абсцес. Превъзходният контраст на меките тъкани на ЯМР осигурява подробно анатомично очертаване на аналния сфинктерен комплекс. Важно е да се определи анатомичната връзка на перианалните фистули с вътрешния и външния анален сфинктер, както и комплекса levator ani (Фигура 1), тъй като те могат да повлияят на хирургичния подход и техниката на затваряне ((21)). Освен това ЯМР е чувствителен за откриване на перианални абсцеси, изискващи спешна намеса.

пациенти

ЯМР на таза при перианално заболяване на IBD. Представителни аксиални T2 потиснати мазнини (a, b) и постконтрастни T1 потиснати мазнини (c, d) изображения, демонстриращи интерсфинктерична перианална фистула (a, c) и пресакрален абсцес (b, d) при двама пациенти с известна болест на Crohn. Стрелките показват местата на заболяване.

Ядрено-магнитен резонанс за оценка на червата и ентеричните контрастни агенти

MR характеристиките на признаците на активно възпаление на червата при възпалително заболяване на червата включват удебеляване на стените на червата, хиперинтензивност на стените на червата и хипер-усилване ((26)). Многослойният модел на засилване на чревната стена, състоящ се от ярко засилваща се лигавица (от възпаление) и хипоусилваща субмукоза (от оток) също е показан като специфичен признак за активно възпаление на червата (Фигура 2) ((27-28)). Предимство на ЯМР пред бариевата флуороскопска оценка на IBD е способността му да открива асоциирани мезентериални възпалителни промени, предполагащи активно заболяване. Мезентериалните характеристики, свързани с IBD, включват лимфаденопатия, хиперваскуларност на vasa recta и инфилтрация на фибромастна тъкан.

MR ентерографско откриване на активно възпаление на червата. Коронални Т2 потиснати мазнини (а) и постконтрастни Т1 потиснати мазнини (б) изображения от MR ентерографско проучване на пациент с болест на Crohn показват област на удебелен терминален илеум (стрелки), показваща Т2 хиперинтензивност и пластово усилване, съответстващо на активното заболяване . Съответният хирургичен образец на ексцизия на червата от същия пациент (c) демонстрира неутрофилна инвазия на лигавичните крипти в съответствие с активни възпалителни промени.

MR ентероклиза

MR ентерография

Техниката MR ентерография се разработи като неинвазивна алтернатива на ентероклизата за оценка на тънките черва, аналогично на развитието на CT ентерография, поради факта, че значителна част от пациентите отказват поставяне на назоеюнален катетър. В допълнение, MR ентероклизата може да бъде логистично предизвикателна поради вариацията във времето, необходимо за поставяне на назоеюнален катетър и разтягане на червата. При ЯМР центрове с голям обем тази вариация може да доведе до проблеми с пропускателната способност на ЯМР. MR ентерографията разчита на орално поглъщане на контраст от пациента за разтягане на тънките черва; в противен случай протоколът е много подобен на MR ентероклизата. Ентеричните контрастни вещества за MR ентерография обикновено са тези, които са или с приятен вкус, или лесно ароматизирани [напр. вода, сок от боровинки/ананас, разреден барий със сорбитол (VoLumen, Bracco)].

Неотдавнашно проспективно проучване сравнява MR ентерография и MR ентероклиза при оценка на болестта на Crohn ((31)). Това проучване обхваща 40 пациенти с хистологично доказано възпалително заболяване на червата, назначени да се подложат или на MR ентероклиза или MR ентерография. Това проучване демонстрира, че MR ентероклизата е по-добра от MR ентерографията за раздуване на червата и откриване на аномалия на лигавицата на червата. Двете техники са сравними за откриване на луминално стесняване, мезентериална аномалия и фистули. Авторите предполагат, че MR ентероклизата би била предпочитаният образен метод за оценка на болестта на Crohn, но че MR ентерографията е приемлива алтернатива при пациенти, които не могат да понасят назоеюнална интубация.

Cine MRI оценка на червата

MR колонография

MR колонографията е специфична ЯМР техника за оценка на дебелото черво, която съчетава ретроградно вливане на вода с интравенозен контраст и получаване на изображение на тънък участък (прегледано в ((33))). MR колонографията първоначално се прилага за образно наблюдение на колоректален рак и нейното използване при възпалителни заболявания на червата първоначално е запазено за случаи, когато оптичната колоноскопия е непълна поради технически затруднения или непоносимост към пациента. Въпреки това, MR колонографията предлага някои предимства пред ендоскопията, включително оценка на субмукозната и мезентериалната ангажираност, а нейната неинвазивна природа означава, че няма риск от перфорация на дебелото черво при пациенти с остри симптоми. Преди MR колонографията пациентите обикновено се подлагат на режим на прочистване на червата, подобен на този, използван за колоноскопия. За разлика от CT колонографията, която използва инсуфлация на дебелото черво с въздух, MR колонографията обикновено включва раздуване на дебелото черво чрез клизма с топла вода, за да се избегнат артефакти на чувствителност, които могат да влошат качеството на изображението. MR колонографските характеристики на възпалителното заболяване на червата са подобни на тези, наблюдавани при MR ентерография, включително удебеляване на стените на червата и оток, свръхподобряване на стенописите, лимфаденопатия и мезентериални възпалителни промени.

Сравнение на ЯМР с други образни методи

Нови и нововъзникващи роли на ЯМР при възпалителни заболявания на червата

Доказано е, че ЯМР е чувствителен за откриване на някои аспекти на болестта на Crohn като възпаление на тънките черва, перианални фистули и абсцеси. Последният технически напредък в ЯМР на тялото, включително по-голяма сила на магнитното поле, паралелна обработка на изображения и техники за намаляване на артефактите на движение, трябва да доведе до по-кратки времена на сканиране и увеличена пространствена разделителна способност за откриване на фини възпалителни промени ((18)). Подобен напредък трябва да направи възможно ЯМР да замени КТ като основен образ за пациентите с болест на Crohn в близко бъдеще. Такова образно наблюдение би разширило ролята на ЯМР извън настоящите му показания, като включва откриване на възпалителни промени на дебелото черво, както и екстралумални образни характеристики на заболяването като мезентериална лимфаденопатия, асцит и пролиферативни промени на фибро-мастните клетки. Включването на ядрено-магнитен резонанс в рутинното наблюдение на болестта на Crohn би довело до значително намаляване на облъчването през целия живот на пациента, по-голямата част от което понастоящем произтича от CT ((14)).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ролята на ЯМР при оценката на възпалителните заболявания на червата продължава да се разширява поради липсата на излагане на йонизиращо лъчение и превъзходния контраст на меките тъкани. Понастоящем ЯМР е методът на избор за откриване на перианално възпаление и фистули, както и прояви на извънчревно заболяване. Последните данни показват ролята на ЯМР при откриването на активно възпаление на тънките черва при пациенти с известна IBD. Други потенциални роли за ЯМР при оценка на IBD включват откриване на стенозна фиброза и ранна оценка на отговора на лечението. Тъй като пространствената разделителна способност и времето за сканиране на ЯМР продължават да се подобряват в резултат на техническите иновации, ЯМР вероятно ще се окаже подходящ и като основен метод за наблюдение на образи на IBD.