Свързани термини:

  • Диспнея
  • Реваскуларизация
  • Arteriosclerosis Obliterans
  • Лезия
  • Исхемия
  • Ампутация

Изтеглете като PDF

теми

За тази страница

Етиология и естествена история

Остра исхемия на крака

Честотата на остра исхемия на крака е 14 на 100 000 население годишно, което представлява 12% от операциите в средната съдова единица.

Острата артериална тромбоза представлява повече епизоди на остра исхемия на крака, отколкото остра емболия.

С нарастващата употреба на ендоваскуларна терапия, ятрогенезата е нарастваща причина за остра исхемия на крака.

Ангиографията се заменя с дуплексни изображения за документиране на артериалната анатомия, но оценката на жизнеспособността на крайниците и измерването на спешността на интервенцията остават клинични.

Острата артериална тромбоза носи по-голям риск от загуба на крайници; острата артериална емболия носи по-голям риск от смърт.

Продължителността на живота при пациенти с остра исхемия на крака е подобна на много видове рак: само 17% до 44% са все още живи на 5 години.

При липса на намеса за остра исхемия две трети от пациентите стигат до незабавна ампутация. Тромбозата (срещу емболия), общото време на исхемия, напредналата възраст и пропускането на следоперативна антикоагулация предсказват по-голям шанс за ампутация.

Хирургично лечение на аневризми на коремната аорта

Дистална емболизация

Исхемия на долните крайници може да възникне след възстановяване на ААА, обикновено от емболизация на аневризматични отломки, които се появяват по време на мобилизация на аневризма или затягане на аортоилиака. Обикновено такива емболи са малки (наречени микроемболи) и не подлежат на хирургично отстраняване и водят до преходни неравномерни участъци от тъмна кожа или „сини пръсти“ (вижте също Глава 47). Това може да доведе до постоянна болка или загуба на кожата, понякога налагаща ампутация. Управлението е до голяма степен очаквано. Понякога по-големи емболи или дистални интимни клапи, особено в болни илиачни артерии, може да изискват оперативна намеса. Поради тази причина краката трябва да бъдат внимателно инспектирани интраоперативно за исхемия след поправка на ААА, докато разрезът е все още отворен и при необходимост може лесно да се получи артериален достъп, ако е необходимо.

Лекарства, засягащи кръвосъсирването, фибринолизата и хемостазата

Тенектеплаза

Хематологични

Острата исхемия на долните крайници се лекува с тенектеплаза 0,125 или 0,25 mg/час в продължение на 20–27 часа при 43 крайника при 37 пациенти (74 c). Усложненията, свързани с тенектеплаза, настъпили в пет крайника, са свързани с процентното намаляване на концентрацията на фибриноген, началната болусна доза и приложението на абциксимаб. Първоначалните болусни дози от 1,5 mg или по-малко са свързани с по-малко усложнения от 3–5 mg. Имаше три основни усложнения на кървенето и няма случаи на вътречерепен кръвоизлив. Авторите заключават, че първоначалната болусна доза тенектеплаза трябва да бъде ограничена до 1,5 mg.

Педиатрични артериални заболявания

James C. Stanley, Jonathan L. Eliason, в Детска хирургия (Седмо издание), 2012

Хронични артериални запушвания на долните крайници

Хроничната исхемия на долните крайници при деца има потенциал да доведе до забавяне на растежа и по-късно несъответствия в дължината на крайниците. 63, 72 Тромбозите, свързани с артериална катетеризация, са най-честата причина за забавена исхемия на долните крайници. 63 В тази връзка са съобщени нива на несъответствие в дължината на крайниците от 8% след фетемални катетеризации. 73

Хроничната исхемия на крайниците при деца често първоначално е неразпозната поради способността на детето да развива обширни обезпечения, с осезаеми импулси в засегнатия крайник, подобни на тези в неангажирания противоположен крайник. Поради това диагнозата дори се обмисля, докато не се развие несъответствие в дължината на крайниците с аномалии на походката или детето се оплаче от симптоми, свързани с упражненията.

Простите доплер-глезено-брахиални индекси (ABI) могат да предполагат исхемия на крайниците. Въпреки това, откриването може да бъде очевидно само ако настъпи значителен спад на ABI след упражнение на бягаща пътека. Конвенционалните артериографски изследвания най-добре ще дефинират подозрението за оклузия при тези деца. Интравенозната дигитална субтракционна артериография с по-нови компютърно подобрени образи се оказа полезна при дефинирането на тези лезии, като същевременно се избягват допълнителни съдови усложнения. Както MRA, така и CTA се развиват като често изпълнявани техники за изобразяване, но MRA може да не предоставя малки подробности за кораба и е необходимо повишено внимание при прекомерно излагане на радиация, ако са необходими серийни CTA изследвания.

Интересното е, че 93% от пациентите в едно проучване, чиято остра исхемия е била овладяна без операция, са имали ABI да се нормализират след лечение само с хепаринова антикоагулация. 74 По този начин нормалният ABI в покой в ​​присъствието на запушена илиачна или бедрена артерия не елиминира непременно риска от по-късни проблеми с растежа. Препоръчва се артериалната реконструкция с помощта на венозни или синтетични присадки да е подходяща за запушени илиофеморални или бедрени артерии, преди детето да навлезе във фази на бърз растеж. Реваскуларизацията преди юношеството, когато дългият костен растеж е най-активен, е важна за намаляване на несъответствията в дължината на крайниците. В миналото беше общоприето, че късната операция няма да обърне съществуващо несъответствие в дължината на крайника, но това не винаги се е оказало така.

Потенциал за кръвни заместители при тъканна исхемия

Д-р Бенгт Фагрел, доктор по кръвни заместители, 2006 г.

Общо управление

Повечето пациенти с CCLI имат други съпътстващи заболявания, особено в сърдечно-съдовата и бъбречната системи. Белодробни заболявания, като хроничен бронхит и бронхиален карцином, също често се появяват поради високия дял на пушачите. Следователно е наложително да информирате пациентите за необходимостта да спрат да пушат. Няколко проучвания показват, че както макро-, така и микроциркулацията на исхемичните области може да се подобри чрез спиране на тютюнопушенето. Причината за това е, че реологичните свойства на кръвта, транспортирането на кислород от червените кръвни клетки и вискозитетът на кръвта се подобряват, което води до подобрена хранителна циркулация на кожата (Jonasson and Bergström, 1987).

Медицинска грешка: Съдова хирургия

Остра исхемия на крайниците и травма

Най-често срещаното твърдение, свързано с остра исхемия на крака, отново е погрешно диагностициране, включително ишиас, подагра и мускулни наранявания. „Златните правила“, които настоявам да помнят всички студенти по медицина, са:

Винаги документирайте импулси в крак, който е болезнен, парализиран или наранен.

Винаги се уверявайте, че пулсът, който чувствате, принадлежи на пациента, а не на вас самите.

Травмата на крайниците е друго минно поле поради неспособност за документиране или наблюдение на импулси, особено след изкълчване на коляното. Според опита на автора, всички пациенти с изкълчено коляно трябва да имат дуплексно ултразвуково сканиране, за да се изключи интимно разкъсване в подколенната артерия, дори ако импулсите на крака са осезаеми след редукция.

Ятрогенната травма след ортопедична хирургия е често срещана причина за проблеми, като най-честият виновник е пълната смяна на коляното. Обучението на ортопедични хирурзи да документират импулси на краката преди и след операцията и да имат нисък праг за искане на изображения или съдово мнение е ключът към избягването на бедствие. Златните правила за тях са:

Винаги документирайте импулси преди и след след като оперирате крак.

Не използвайте ръчен доплер, освен ако не сте обучени за използването му.

Управление на остра исхемия на крайниците

Jonathan D. Beard FRCS, ChM, Med, Jonothan J. Earnshaw DM, FRCS, в цялостна съдова и ендоваскуларна хирургия (второ издание), 2009 г.

Практическото лечение на остра исхемия на крака остава предизвикателство, тъй като включва един от най-сложните пътища за вземане на решения в съдовата хирургия.

Лечението трябва да се основава на тежестта на исхемията, а не на основната причина.

Успешният резултат зависи от сътрудничеството между опитен съдов рентгенолог и съдов хирург (или специален съдов специалист) с достъп и възможността за използване на пълния набор от терапевтични техники, които може да са необходими.

Пациент със застрашен крайник, който се явява в болница без подходящ съдов персонал или способност за изобразяване, трябва незабавно да бъде преместен в най-близкия съдов център.

Катетърна ангиография, компютърна томография, ангиография с магнитен резонанс или дуплексна ехография трябва да бъдат получени при всички пациенти със застрашен крайник, но целта на лечението в рамките на 6 часа не трябва да бъде нарушена.

Ако се извършва катетърна ангиограма, катетърът не трябва да се отстранява, докато не се вземе решение за пътя на лечение (перкутанен или хирургичен).

Ролята на конвенционалната балонна катетърна емболектомия намалява поради намаляващата честота на сърдечната емболия, нарастващата честота на периферни артериални заболявания и разпространението на нови ендоваскуларни техники.

Въпреки няколко големи проучвания, точната роля на всеки метод на лечение остава неясна.

АНТЕРИАЛНА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДИАБЕТ МЕЛИТ: ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ

Ендоваскуларна терапия

В този контекст са предложени ендолуминални терапии за пациенти с диабет с критична исхемия на крайниците. В миналото това лечение се ограничаваше най-вече до ангиопластика и стентиране на илиачни артерии за подобряване на артериалния приток в подготовка за по-дистален байпас. Разработването на балони с малък диаметър, стентове и управляеми проводници направи ангиопластиката на пищяла и педала осъществима, с голяма вероятност за ранен технически успех. Няколко автори съобщават за забележително добри непосредствени и краткосрочни резултати, въпреки че повечето съобщават за хетерогенна популация от пациенти с малък брой пациенти с диабет. В най-добре докладваната поредица техническият успех е постигнат при 90% при спасяване на крайниците на 1 година от 80% до 90%. Вероятността за технически успех зависи от степента на оклузивните лезии. В нашите непубликувани резултати от 105 тибиални ангиопластики техническият успех е 100% за къси, фокални стенози, но намалява до 75% за дълги оклузии. Степента на проходимост за една година е била само 40%, но степента на спасяване на крайниците е била 75%.

Само едно рандомизирано, многоцентрово, проспективно проучване сравнява ангиопластиката с байпаса при критична исхемия на крайниците. След 2 години проследяване смъртността, спасяването на крайниците и преживяемостта са идентични. Въпреки че разходите за байпас бяха по-високи, ангиопластичната група се нуждаеше от повторна интервенция по-често. Изненадващо, функционалните резултати и мерките за качество на живот бяха еднакви и за двете групи. При post hoc анализ на пациенти, оцелели след 2 години, спасяването на крайниците и степента на преживяемост са били по-високи при пациентите, претърпели байпас. Въпреки недостатъците си, проучването BASIL потвърждава използването на тибиална ангиопластика за критична исхемия на крайниците, особено за пациенти със силни противопоказания за операция или анестезия и с очаквана продължителност на живота по-малка от 2 години. 82 За по-здрави пациенти с наличен венозен канал първичният байпас остава най-добрият вариант поради по-малка нужда от намеса и по-добро дългосрочно спасяване на крайниците и оцеляване.

Физическо упражнение при хронични заболявания

Заден план