Резюме

Въпрос Много от моите пациенти са от Югоизточна Азия, където инфекцията с вируса на хепатит Е (HEV) е доста често срещана. Какви предпазни мерки мога да предложа да предприемат преди пътуване до тези райони и какъв е рискът от заразяване с HEV по време на бременност?

бременност

Отговор Хепатит Е е воден патоген, предаван по фекално-орален път. За да се намали рискът от заразяване с HEV по време на пътуване до ендемични райони, е важно да се поддържат хигиенни практики като измиване на ръце с безопасна вода, особено преди боравене с храна, избягване на питейна вода или използване на кубчета лед с неизвестна чистота и избягване на ядене на белени плодове и зеленчуци. Понастоящем в Канада няма налична ваксина за HEV. Инфекцията с хепатит Е по време на бременност, особено през третия триместър, се характеризира с по-тежка инфекция, която понякога води до фулминантни хепатити, увеличаване на майчината и феталната смъртност и заболеваемост.

Вирусът на хепатит Е (HEV) е нововъзникващ инфекциозен агент, причиняващ остър вирусен хепатит по целия свят. 1 Всяка година над 20 милиона прогнозни случая на HEV инфекция се случват в световен мащаб, което води до 70 000 смъртни случая. 1 Вирусът на хепатит Е е разпознат за първи път през 1978 г. по време на епидемия в долината Кашмир в Северна Индия, като 52 000 случая на хепатит водят до 17 000 смъртни случая. 2

Хепатит Е е едноверижен РНК вирус с 4 генотипа, от които генотипове 1 и 2 изключително заразяват хората и могат да доведат до ендемични HEV или огнища в страни с лоши санитарни системи. Генотипове 3 и 4 могат да заразят хора, свине и други животни и могат да доведат до спорадична инфекция както в развитите, така и в развиващите се страни. 3 Разпределението на HEV варира по целия свят, като генотип 1 е по-често в Азия, Африка и Латинска Америка, докато генотип 2 е по-често в Субсахарска Африка и Мексико. Генотипове 3 и 4 могат да заразят както медицински уязвими, така и здрави популации и се откриват най-вече в спорадични случаи в развитите страни. 4, 5

Има все повече доказателства, че HEV е важен фактор за майчината заболеваемост и смъртност в Южна Азия, особено ако инфекцията се появи през третия триместър с генотип 1. 6, 7

Вирусът на хепатит Е е воден патоген, който има фекално-орално предаване, най-вече поради поглъщането на фекално замърсена вода. Директното предаване от човек на човек е необичайно. 8 Инкубационният период варира от 15 до 64 дни със средно 6 седмици. 9 Вирусът има 50% степен на вертикално предаване. 7, 10

По време на бременност

Инфекцията с хепатит Е по време на бременност и през третия триместър, особено при генотип 1, е свързана с по-тежка инфекция и може да доведе до фулминантна чернодробна недостатъчност и смърт на майката. 11 - 13 Въпреки че механизмът на увреждане на черния дроб все още не е ясен, възможно е взаимодействието на хормонални и имунологични промени по време на бременност, заедно с висок вирусен товар на HEV, да направи жената по-уязвима. 14 Имунологичните промени по време на бременност насърчават поддържането на плода в майчината среда чрез потискане на медиирания от Т клетки имунитет, което прави бременните жени по-податливи на вирусни инфекции като HEV инфекция. По време на бременността нивата на прогестерон, естроген и човешки хорион гонадотропин се увеличават с напредването на бременността. Тези хормони играят значителна роля в промяната на имунната регулация и увеличаването на вирусните репликации. 15

Инфекцията с хепатит Е с генотип 1 през третия триместър може да доведе до майчина смъртност в до 15% до 25% от случаите. 16 Повечето от проучванията, показващи висока майчина смъртност, са от Индия, където инфекцията се случва в епидемии. Съществува много висок риск от вертикално предаване на HEV от майката на плода. По време на епидемия от Делхи, болнично проучване разкри, че HEV инфекцията по време на бременност е свързана със спонтанен аборт, мъртво раждане или неонатална смърт при 56% от бебетата. 6 Едно скорошно проучване 1 подчертава, че инфекцията с HEV може да е отговорна за 2400 до 3000 мъртвородени деца всяка година в развиващите се страни, като много допълнителни смъртни случаи на плода са свързани с антенатална смърт на майката. 11 Съществува много висок риск от преждевременно раждане при бременни жени с HEV инфекция, с лоша честота на преживяемост при новородени. 11, 17 В 2 отделни проучвания от Индия 15% до 50% от живородените бебета на майки с HEV инфекция са починали в рамките на 1 седмица след раждането. 11, 18 По време на огнище в Судан през 2010 до 2011 г., сред 39 бременни жени с HEV инфекция е имало 14 вътрематочни смъртни случаи и 9 преждевременни раждания. 19.

Кърмене

Кърменето се счита за безопасно при асимптоматични жени, заразени с HEV, въпреки наличието на анти-HEV антитела и HEV РНК в коластрата. Въпреки това се счита за опасно, ако майката има остро чернодробно заболяване или повишен вирусен товар. В тези случаи се препоръчва адаптирано мляко, тъй като има възможност за предаване от заразено кърма или лезии на зърното чрез сучене. 20, 21

Предотвратяване

В момента в Северна Америка няма търговска ваксина срещу HEV. Ваксината срещу хепатит Е, използваща рекомбинантен капсиден протеин, е доказана във фази 2 и 3 клинични изпитвания като безопасна и ефективна за общата популация на възрастни. 22, 23 Рекомбинантната ваксина срещу хепатит Е, първата профилактична ваксина срещу HEV инфекция, беше одобрена в Китай през декември 2011 г. 24 Жените, пътуващи до ендемични страни с HEV, трябва стриктно да спазват предпазните мерки за храна и вода, като например да пият само бутилирана вода, без да добавят ледени кубчета за напитки, като се избягват белените плодове и зеленчуци и се измиват старателно ръцете, плодовете и зеленчуците с безопасна вода преди ядене. 25

Заключение

Инфекцията с хепатит Е е резултат от лоша хигиена и може да бъде предотвратена чрез практикуване на добра хигиена, подходящо боравене с храната и пиене на безопасна вода. Инфекцията с хепатит Е по време на бременност, особено през третия триместър с генотип 1, има по-тежък резултат, който може да доведе до фулминантни хепатити, увеличавайки майчината и феталната смъртност. Сравнително безопасно е да кърмят жени с инфекция с хепатит Е, с изключение на тези със симптоматична HEV инфекция, за които кърменето не е препоръчително.

Бележки

МАТЕРИСКА

Въпросите за Motherisk са подготвени от екипа на Motherisk в болницата за болни деца в Торонто, Ont. Д-р Chaudhry е сътрудник по клинична фармакология и токсикология в програмата Motherisk. Д-р Верма беше наблюдател в програмата Motherisk. Д-р Корен е основател на Програмата Motherisk.