Резюме

Въпреки нарастващата популация от пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, литературата за лечение на инфекции на пикочните пътища (ИПП) при тези пациенти е оскъдна. Пациентите с основния диабет са специфична популация в риск. Антимикробното лечение на UTI изисква адекватни серумни, бъбречни, паренхимни и уринови концентрации на лекарства с антибактериална активност спрямо етиологичния организъм. Сулфаметоксазол и нитрофурантоин са примери за лекарства с ниски и вероятно неадекватни концентрации в урината при пациенти с креатининов клирънс от 100 000 бактерии/ml урина (14). Освен това често е възможно да се направи разлика между Грам-положителни коки (напр. Ентерококи), големи Грам-отрицателни бацили (напр. Е. coli), малки Грам-отрицателни бацили (напр. P. aeruginosa) и дрожди.

пътища

Понастоящем препоръчителната емпирична терапия е флуорохинолон, който постига адекватни концентрации както в серум, така и в урина. Следователно, моксифлоксацин или гемифлоксацин не трябва да се използват поради ниските им концентрации в урината (Таблица 1). Дозата на лекарството се коригира в зависимост от степента на бъбречна недостатъчност, както се препоръчва в опаковката на лекарството или стандартни референтни източници (15,16). Основната цел е да се постигнат предсказуемо ефективни серумни и уринарни концентрации. Концентрациите на ципрофлоксацин в урината, 24 часа след коригирана доза, се отчитат, както е над минималната инхибиторна концентрация (MIC) на пикочните патогени при пациенти с креатининов клирънс на Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Концентрации в серума и урината на избрани антимикробни средства a

Триметоприм-сулфаметоксазол често се прилага при неусложнен пиелонефрит при млади жени. По причини, описани по-долу, триметоприм-сулфаметоксазол може да не е ефективен при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Флуорохинолоните нямат предсказуема ефикасност спрямо ентерококите. Ако се подозира ентерококова инфекция въз основа на оцветяване по Грам, положителна кръвна култура или други фактори, тогава се препоръчва емпирична терапия с пиперацилин-тазобактам, тикарцилин-клавуланат или ампицилин-сулбактам. За тежко алергични пациенти с пеницилин, ванкомицин е разумен. Даптомицин, макар и да не е лицензиран за лечение на ИПП, постига високи концентрации в урината.

При бактериемичния пациент със септичен шок емпиричният карбапенем (имипенем или меропенем) е разумен поради високото ниво на прогностична ефективност спрямо Е. coli, други ентеробактерии, много ентерококи и P. aeruginosa. Ертапенемът е друг вариант с предупреждението, че ертапенемът няма прогностична активност спрямо P. aeruginosa или Enterococcus (18).

Пациентите с поликистозна бъбречна болест и инфектирани кисти са специална популация. Публикуваните доклади показват, че ефективните концентрации на триметоприм-сулфаметоксазол, ципрофлоксацин и хлорамфеникол могат да бъдат постигнати в течността на кистата (3,4). За разлика от това, пеницилините, цефалоспорините и аминогликозидите не постигат адекватни концентрации на кисти (19).

Специфичното управление зависи от резултатите от културата и чувствителността плюс способността да се разрешат основните или свързани коморбидни състояния. За „неусложнен” пиелонефрит при млади жени, 7 d терапия с ефективен флуорохинолон е също толкова ефективна, колкото 14 d триметоприм-сулфаметоксазол (20). Подходящата продължителност на терапията с флуорохинолон при пациенти с бъбречна недостатъчност е неизвестна. Няма проучвания за продължителност с β-лактами; пеницилините, цефалоспорините и карбапенемите обикновено се дават за 14 дни, особено когато са придружени от бактериемия.

Накратко, лечението на пиелонефрит при пациенти с GFR в интервала от 10 до 50 ml/min изисква само намаляване на дозата, за да се избегнат високи серумни концентрации и съпътстващият повишен риск от зависими от концентрацията нежелани лекарствени събития. Ципрофлоксацин или левофлоксацин се препоръчват като първи избор за емпирична терапия.

Цистит/уретрит

С вноса на адекватна концентрация на лекарства в урината като важен фактор за успеха при лечението на уретрит и цистит, се свързах с няколко фармацевтични производители с лекарства, които са лицензирани като безопасни и ефективни за лечение на ИМП. Компаниите посочват, че техните контролирани от UTI проучвания изключват пациенти с нарушена бъбречна функция. Нито един от респондентите не разполага с данни за концентрациите на лекарства в урината при пациенти с бъбречна недостатъчност; никоя от компаниите не разполага с данни за клиничен или бактериологичен отговор, стратифициран по степента на бъбречна недостатъчност.

Има публикувани данни за концентрациите на антимикробни средства в урината при пациенти с нормална бъбречна функция (Таблица 1) (21–23). При нормална бъбречна функция филтрираното лекарство се концентрира многократно, така че концентрацията на урината може да достигне много хиляди микрограма на милилитър. MIC за 90% от бактериите, които често причиняват ИМП, обикновено е Fihn SD: Остра неусложнена инфекция на пикочните пътища при жените. N Engl J Med 349: 259-266, 2003