От катедрата по неврология и рехабилитация към Университета на Илинойс в Чикаго.

хронично

От катедрата по неврология и рехабилитация към Университета на Илинойс в Чикаго.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

70-годишна афроамериканка с дясна ръка със захарен диабет, лекувана с орална хипогликемия и нелекувана лека хипертония, развива слабост на лицето, ръката и краката вдясно, докато приготвя закуска у дома. Тя успя да се свърже с телефона и да набере 911. Извикана е линейка, а при пристигането екипът на Спешната медицинска помощ отбеляза дясно увисване на лицето, дизартрия и десностранна слабост. Тя е транспортирана в местна болница, пристигайки в рамките на един час от началото на събитието. Консултиран е екипът на болничния инсулт и е започнал оценка.

Физическо изследване

Пациентът е бил афебрилен, с пулс 72 и кръвно налягане 170/90 mm Hg. Шията беше гъвкава, без сънни съкращения. Временните артерии не бяха нежни. Сърцето беше редовно, без шумове и галоп. Периферните импулси бяха 2+, а капилярното пълнене беше добро. Нямаше периферни наранявания.

Неврологичен преглед

Тя беше будна, осъзната, бдителна и добре ориентирана. Тя не съобщава за главоболие. Речта беше дизартрична, но разбирането беше добро и тя говореше с напълно оформени изречения. Нямаше сетивно пренебрегване или изчезване. Изследването на черепно-мозъчните нерви разкрива равни, реактивни зеници и пълни зрителни полета; фундускопското изследване разкрива хипертонични промени от степен I. Тя имаше сплескана носогубна гънка вдясно, но успя да затвори очи и да набръчка челото си. Моторният преглед разкрива нарушени фини двигателни движения в дясната ръка, дрейф на пронатора на протегнатата дясна ръка и лека проксимална слабост на десния крак; сензорният преглед разкрива намалено вибрационно усещане в дисталните крака двустранно. Сухожилните рефлекси бяха оживени в дясната ръка; не могат да бъдат предизвикани дръпнали глезени. Плантарната реакция беше двустранна флексор. Координацията в ръцете и краката беше нормална, позволявайки проксимална слабост. Походката не беше тествана.

Лабораторни изследвания

Получават се пълна кръвна картина, химичен профил, изследвания на коагулацията и сърдечни ензими и скорости на утаяване на еритроцитите и са забележителни само за кръвна глюкоза от 175 mg/dL и скорост на утаяване от 20 mm/h. EKG разкри нормален синусов ритъм, с доказателства за хипертрофия на лявата камера по критерии на напрежението и неспецифични ST промени. Сканирането на мозъчна компютърна томография (КТ) разкрива подходяща за възрастта атрофия и няколко малки, стари, дълбоки инфаркти на бялото вещество, но без остри промени или кървене.

Последващ курс

Въз основа на острото представяне, разпределението на дефицитите и находките от КТ е поставена диагноза остра церебрална исхемия. Нямаше противопоказания за остра тромболитична терапия и с информираното съгласие на пациента след обучение относно потенциални рискове и ползи се прилага интравенозен тъканен плазминогенен активатор. Последващата оценка за етиологията на инсулта включва проучвания на каротиден дуплекс и магнитно-резонансна ангиограма на цервикалните и интрацеребралните съдове, което разкрива констатации, съответстващи на запушването на лявата вътрешна каротидна артерия при бифуркацията. Остър, малък инфаркт на дълбока гранична зона, съответстващ и обясняващ острия фокален неврологичен дефицит, се наблюдава на дифузионно претеглени изображения при MRI сканиране на мозъка. Трансторакалната ехокардиограма не разкрива очевиден интракардиален източник за емболия.

Нейният неврологичен статус се подобри значително през следващите няколко дни, оставяйки я с остатъчно фино-моторно увреждане на дясната ръка и леко увисване на лицето. Официалният резултат за мини-психическо състояние беше 30/30. Тя е била поставена на аспирин 81 mg/ден и е обучена по предупредителни знаци за сърдечно-съдови заболявания, както и управление на рискови фактори, включително Американската асоциация по диабет 1,2 и Националната програма за образование по холестерол 3, препоръчани програми за контрол на диабета и липидните разстройства. Кръвното налягане при изписване беше 160/95 mm Hg.

Дискусия

Много убедителните доказателства, че първият инсулт може да бъде предотвратен чрез контрол на кръвното налягане, сега са обосновани за повтарящ се инсулт. 11,12 Въпреки това за практикуващия лекар остават важни практически въпроси относно хроничното управление на кръвното налягане след инсулт. Колко скоро след инсулт е безопасно да започнете лекарства за понижаване на кръвното налягане? Кой клас средства за понижаване на кръвното налягане трябва да се използват? Дали самият ефект на понижаване на кръвното налягане намалява риска от инсулт или някакво друго свойство на агента? Каква е целта за понижаване на кръвното налягане при пациент с хроничен инсулт? По-ниско кръвно налягане по-добро ли е или това ще доведе до повтарящ се инсулт? И накрая, след като има деменция или когнитивно увреждане, трябва ли човек да повишава или понижава кръвното налягане? Опитваме се да отговорим на тези въпроси в контекста на гореспоменатия случай.

Кога е безопасно да се прилага терапия за понижаване на кръвното налягане след остър инсулт?

Пациентката е имала кръвно налягане 170/90 при представяне и 165/95 при изписване, със значително възстановяване на функцията в дните след инсулта. Въпроси, свързани с времето на терапията за понижаване на кръвното налягане в острата фаза на инсулт, са широко разгледани в предишен брой на това списание. 13 Няма окончателни данни, които да ръководят решенията по този въпрос; неформалната дискусия с експерти предполага, че оптималният период от време за започване на антихипертензивна терапия след остър исхемичен инсулт може да бъде най-рано 7 дни (вероятно по-рано) и до месец или повече. 6 Прилагането на лекарства за понижаване на кръвното налягане започва на седмия ден след острия исхемичен инсулт при нашия пациент, тъй като неврологичният й дефицит се е подобрил и тя е изглеждала медицински стабилна. Съответствието може да се подобри чрез започване на лечение преди изписване от болницата или малко след това в съпоставяне с острото събитие, когато пациентът може да бъде най-силно мотивиран да следва превантивни препоръки.

Каква е целевата цел за кръвното налягане и колко скоро трябва да бъде постигната тази цел?

Точна цел на кръвното налягане за предотвратяване на рецидивиращ инсулт не е установена според данните от клиничните изпитвания. Освен проучването за защита на периндоприл срещу повтарящ се инсулт (PROGRESS), до момента не е имало мащабно клинично изпитване за понижаване на кръвното налягане сред пациенти с инсулт, при което е изследван повтарящи се инсулт като основна крайна точка на резултата. 18 PROGRESS показа, че при щателно понижаване на кръвното налягане, в този случай се използва комбинирана терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) (периндоприл) плюс тиазид-подобен диуретик (индапамид), общо намаляване на общия инсулт, фатален или инвалидизиращ инсулт, нефатален или инвалидизиращ инсулт, нефатален инфаркт на миокарда и други важни резултати, свързани с инсулт. Основните резултати са верни за тези с или без анамнеза за хипертония. Основната полза се наблюдава в групата на комбинирана терапия, където средното понижаване на кръвното налягане е ≈12/5 mm Hg; това може да е резултат от по-голямото намаляване на кръвното налягане в тази група. Групата, лекувана само с периндоприл, със средно намаление на кръвното налягане с 5/3 mm Hg, показва тенденции за благоприятни ефекти, които не достигат статистическа значимост.

Проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE) е предназначено да изследва ефектите на ACE инхибитора рамиприл при лица с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. При HOPE кръвното налягане беше понижено с ≈3/2 mm Hg в групата, лекувана с рамиприл, в сравнение с плацебо. 19 Налице е статистически значимо намаляване на много важни резултати от сърдечно-съдови заболявания, включително инсулт, с благоприятни ефекти при хипертониците и нехипертониците, както и при други подгрупи пациенти. Сред изследваните субекти с анамнеза за инсулт или преходна исхемична атака (n = 1013) относителният риск съответства на ползата за намаляване на инсулта за групата на лечение с рамиприл, но това не достига статистическа значимост. 20 Въпреки че документираното намаляване на кръвното налягане в офиса в проучването HOPE беше умерено, последващо проучване 21 установи съществени и значителни разлики между лечението и плацебо групите с амбулаторен мониторинг на кръвното налягане, което предполага, че стойностите на офис кръвното налягане, съобщени в основното проучване адекватно е уловил величината на ефекта на понижаване на кръвното налягане в лекуваната група.

Много пациенти с хипертония ще се нуждаят от повече от едно антихипертензивно лекарство за постигане на целевото кръвно налягане; Афро-американците, наред с други, са изложени на особено повишен риск от хипертония и свързаните с нея усложнения. 24 При пациенти с кръвно налягане 15 до 20 mm Hg систолично или 10 mm Hg диастолно над целевата цел от 140/90 mm Hg, често е необходимо повече от едно средство 22,24 и първоначално може да се обмисли институцията за комбинация терапия, с внимателно титриране и внимателно проследяване.

Нашият пациент, с допълнителния сърдечно-съдов рисков фактор за диабет тип 2, имаше целево кръвно налягане от 25 Въпреки това, ние нямаме значителни данни, които да ни ориентират относно бързината на контрола на кръвното налягане. ПРОГРЕС имаше много широк прозорец за допустимост още от времето на влизане; обаче активното лечение е било еднакво ефективно, когато данните са стратифицирани съгласно т. 18 Тези данни не установяват най-ранното ефективно време за лечение след сурова точка на прекъсване при 22, достигането на целевото кръвно налягане в рамките на интервал от 3 до 6 месеца е разумно цел. Пациентите с хипертония в стадий 2 (≥160 систолна или ≥100 диастолични mm Hg) и тези с други усложняващи съпътстващи заболявания могат да се нуждаят от по-чести интервални посещения по преценка на лекуващия лекар.

Кой агент или агенти е най-ефективен за предотвратяване на повтарящ се инсулт и дали понижаването на кръвното налягане или някакъв друг механизъм е в основата на благоприятния ефект?

Дотук можем да заключим, че въпреки че някои класове средства за понижаване на кръвното налягане, като АСЕ инхибитори, могат да притежават уникални свойства, които не се медиират от ефектите за понижаване на кръвното налягане, все още няма съществени доказателства, че техният механизъм на действие окончателно надхвърля понижаването на кръвното налягане при инсулт предотвратяване. 6 Агресивното понижаване на кръвното налягане следователно остава важна тема за предотвратяване на инсулт.

Нашият пациент имаше захарен диабет, неусложнен от протеинурия или микроалбуминурия. Антихипертензивната терапия с комбинацията от периндоприл с индапамид, показана като ефективна в проучването PROGRESS, 18 е разумен режим; понастоящем липсват сравнителни проучвания с други агенти или схеми, които могат да бъдат еднакво или по-ефективни при вторична профилактика на инсулт. Поради загрижеността, че диуретиците могат да бъдат свързани с хипокалиемия и свързаните с нея сърдечно-съдови заболявания, наблюдението за хипокалиемия и подходящо добавяне е разумно.

Ще намали ли кръвното налягане резултат при повтарящ се инсулт?

Лекарите изразиха загриженост, че понижаването на кръвното налягане, особено при възрастни хора, може да доведе до церебрална хипоперфузия и инсулт, особено ако има фокално или мултифокално оклузивно мозъчно-съдово заболяване. Противно на тези прогнози, понижаването на кръвното налягане всъщност води до намаляване на риска от инсулт, както е показано в Програмата за систолична хипертония при възрастни хора (SHEP), Систолната хипертония в Европа (Syst-Eur) и Шведската Проба при стари пациенти с хипертония (СТОП). Като цяло в тези проучвания разумното понижаване на кръвното налягане не е довело до симптоми, свързани с инсулт или хипотония. Съществуват обаче индивидуални вариации в отговор на понижаване на кръвното налягане и това трябва да се вземе предвид при титриране на кръвното налягане до целева цел при отделен пациент. Повечето пациенти ще понасят понижаване на кръвното налягане, ако това се прави бавно, с внимателно проследяване на неврологичния статус.

Трябва ли да се понижи кръвното налягане, след като има когнитивно увреждане или деменция?

Няколко проучвания показват, че прилагането на средства за понижаване на кръвното налягане е свързано с по-нисък риск от деменция. В проучването Syst-Eur, използвайки дългодействащия блокер на калциевите канали нитрендипин, разширеното проследяване (средно 3,9 години) на фаза проучване показва, че продължителната антихипертензивна терапия намалява риска от деменция с 55%, с приблизително 20 предотвратени случаи на деменция на 1000 пациенти, лекувани в продължение на 5 години. 38 Намалени са както болестта на Алцхаймер, така и смесената или съдова деменция. Проучването PROGRESS демонстрира значително намаляване на когнитивния спад (дефиниран като намаляване с 3 точки при прегледа на Mini-Mental State) и евентуална деменция при активно лекувани пациенти, които са имали повторен инсулт; тези лечебни ефекти не са наблюдавани при липса на повтарящ се инсулт 39 и могат да отразяват повишен риск от деменция, наблюдаван във връзка с инсулт. 40

След като има когнитивно увреждане или деменция, нетната полза от предотвратяването на по-нататъшно когнитивно увреждане с приложение на антихипертензивни средства е по-малко ясна. 41 Едно наблюдателно проучване на пациенти с множество мозъчни инфаркти със или без деменция 42 установи, че повишеното систолично кръвно налягане при пациентите с деменция е защитен фактор срещу по-нататъшен когнитивен спад или прогресия към деменция. Друго проучване на контрола на рисковия фактор при пациенти с мултиинфарктна деменция установява, че докато контролът на систолното кръвно налягане в диапазона от 135 до 150 mm Hg е свързан с подобрено познание, по-ниското систолно кръвно налягане е свързано с влошаване на когнитивната функция. 43