1 Отдел за изследвания и развитие, Abbott Nutrition, 3300 Stelzer Road, Columbus, OH 43219, САЩ

възпалителни

Резюме

1. Въведение

Тазовата радиационна болест (PRD) е преходен или дългосрочен здравословен проблем, вариращ от леки до много тежки, които възникват в неракови тъкани в резултат на лъчелечение до тумори от тазов произход [4]. Нераковите тъкани на органи, които могат да бъдат засегнати от радиация, включват чревния тракт, пикочните пътища, костите, половите органи или кожата. Пациентите, получаващи лъчева терапия за тумори на таза, често се оплакват от симптоми, свързани с GI, които могат да влошат качеството на живот. Симптомите на чревна PRD включват анална язва и кървене, диария, стеаторея, хемороиди, гадене и коремна или анална болка [5]. За съжаление, поради възприемането на смущение или мисълта, че тези симптоми са нормални странични ефекти от радиационното лечение, пациентите може да не информират лекарите си за симптоми, оставяйки повечето случаи на чревна PRD недиагностицирани и нелекувани. В тази статия ще се съсредоточим върху хранителното управление на чревния PRD в резултат на радиационно увреждане на стомашно-чревния тракт. Подобно на IBD, чревният PRD се медиира от свързано с радиация възпаление, оксидативен стрес, увреждане на чревната тъкан и оток.

2. IBD, чревна PRD, диета и недохранване

Малабсорбцията и неправилното храносмилане са често срещани рискове за развитие на недохранване сред пациенти с PRD и чревна IBD поради присъщото увреждане на стомашно-чревния тракт. Ако не се лекува, прогресията на болестта допълнително ще увеличи хранителния риск, тъй като пациентите изпитват нарастващи симптоми като болка, намален хранителен прием и диария. Екстензивното заболяване може да изисква резекция на червата като необходимо лечение, което може допълнително да наруши усвояването и храносмилането на хранителни вещества. Промените във функцията на червата могат да повлияят на качеството на живот на пациентите с PRD и IBD [6]. В резултат на това пациентите могат да намалят хранителния си прием или да наложат ограничени диети в страх, че храненето ще започне или допълнително ще влоши симптомите. Пациентите се възползват от хранителни консултации, тъй като се научават да управляват различни фази на заболяванията. Правилното управление на храненето може да помогне за управление на хранителните рискове.

Недохранването е добре документирано при IBD, засягащо 25–70% от пациентите и по-често се наблюдава при хоспитализирани пациенти [7]. Степента на недохранване е по-малко документирана при PRD, но документираната загуба на тегло може да бъде индикатор за недохранване, особено когато е постоянна. Скоростта на загуба на тегло при пациенти, подложени на тазова радиация, може да варира от 0 до 83% [8]. Преди започване на облъчване на таза, до 32% от пациентите са загубили> 5% от телесното тегло, което предполага риск от недохранване [8]. Многото фактори, които допринасят за недохранването, като загуба на тегло, намален прием, абсорбция или храносмилане и повишена диария, повръщане или стеаторея са налице при пациенти с чревна PRD, което води до предположението, че е налице недохранване.

Недохранването или рискът от недохранване трябва да се управлява с подходящ скрининг, оценка и хранителни интервенции, индивидуализирани според собствените хранителни и медицински нужди на пациента. Идентифицирането на хранителния риск може да бъде завършено с валидиран инструмент за скрининг, като Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002), инструмент за скрининг на недохранване (MST) или универсален инструмент за скрининг за недохранване (MUST) [9]. Някои скринингови инструменти са валидирани при специфични популации пациенти. Например, MUST е валидиран инструмент за скрининг на недохранване сред общата популация и при пациенти с лъчева онкология [10]. Инструментите за скрининг на храненето са прости и бързи въпросници за промените на апетита и скорошната загуба на тегло [9]. Целта на скрининга е да се идентифицират пациенти с риск от недохранване, които могат да се възползват от по-нататъшна оценка и намеса [9]. Ако скринингът открие риск от недохранване, трябва да последва хранителна оценка, като се използват инструменти като Субективна глобална оценка (SGA) или Мини-оценка на храненето (MNA) [9], за да се определи най-добрата хранителна интервенция.

Възпалението на стомашно-чревния тракт е друга често срещана характеристика както на PRD, така и на IBD. Проби от чревна биопсия на активна IBD последователно разкриват доказателства за възпалителни клетъчни инфилтрати и други маркери за възпаление [11]. При пациенти, получаващи лъчение в таза, възпалението на тънките черва може да се развие само при повече от 70% от пациентите [12]. Възпалението създава катаболно състояние, изискващо повишен хранителен прием, за да отговори на повишените енергийни нужди. Възпалението на червата допълнително допринася за риска от недохранване, като изостря симптомите като ректално кървене, тежка диария, коремна болка, треска и загуба на тегло [11].

Смята се, че диетата с ниски остатъчни количества спомага за намаляване на обема на фекалиите и се характеризира с модериране на фибри, мляко и месни продукти [13]. Диетите с ниско съдържание на остатъчни вещества обаче могат да бъдат недостатъчни в хранително отношение и не се препоръчват за дълги периоди от време [13]. Ако се препоръчва диета с ниско съдържание на остатъчни вещества, се предпочитат ентерални формули, които осигуряват елементарно и пълноценно балансирано хранене [13]. Диетите с ниско съдържание на остатъци представляват риск с потенциалната липса на полезните ефекти на диетичните фибри. Приемът на диетични фибри може да помогне за облекчаване на диарията чрез увеличаване на фекалната маса и модулиране на GI подвижността [14]. Неразтворимите фибри действат като средство за напълване на изпражненията поради невъзможността да бъдат усвоени, докато разтворимите фибри играят роля за подобряване на целостта на чревната микробиота [14]. Фибрите играят важна роля във формирането на фекалиите и могат също така да играят активна роля в поддържането на здравословна среда на микробиота в крайния илеум и дебелото черво. Като цяло, диетичните фибри могат да бъдат полезни за пациенти с чревна PRD и IBD по много начини и не е необходимо да бъдат напълно елиминирани.

Диетите с ниско съдържание на мазнини, дефинирани като мазнини, осигуряващи 25% от общите дневни калории, обикновено се препоръчват за облекчаване на диарията както при PRD, така и при IBD [8, 15, 16]. Последователно, неотдавнашен преглед на литературата на Cochrane показва, че диетичните модификации на вида мазнини, ограниченията върху мазнините и лактозата и добавянето на фибри по време на тазовата лъчетерапия могат да помогнат за намаляване на количеството диария [17]. Въпреки че свежда до минимум приема на мазнини, видът на мазнините също може да помогне за овладяването на възпалението, тема, която ще бъде обсъдена по-късно в тази статия. Доказано е също, че различните видове мазнини са или полезни, или вредни за здравето на червата поради про- или противовъзпалителни свойства и лекотата на храносмилането и усвояването. Например, средноверижните триглицериди не се нуждаят от жлъчка, хиломикрони или карнитин за тяхното усвояване и следователно са по-лесно достъпен източник на енергия в сравнение с дълговерижните триглицериди.

) [22]. Проучването също така подчертава значителното разпространение на симптомите на стомашно-чревния тракт, което е засегнало 80% от участниците в изследването с хроничен радиационен проктит [22]. Когато се очаква дефицит, може да се помисли за добавяне на витамини и минерали за попълване и поддържане на оптимални нива.

Когато правите диетични модификации, е важно да сведете до минимум всякакви хранителни ограничения, за да сте сигурни, че се консумират достатъчно протеини и калории за предотвратяване на загуба на тегло и недохранване. Тези цели могат да бъдат постигнати чрез диета и с помощта на орални хранителни добавки (ONS), ентерално хранене чрез сонда или комбинация от всичко. Например, диети с ниско съдържание на мазнини, ниско съдържание на остатъци, високо съдържание на протеини и калории се препоръчват за пациенти с PRD и IBD по време на активните възпалителни фази [8, 16]. Препоръките за протеини на пациенти в неподвижно невъзпалено състояние са 0,8 g/kg, но могат да се увеличат до 1,0–1,5 g/kg по време на активно възпаление [23]. Може да е трудно за пациентите да постигнат това високо ниво на прием само чрез диета. Последователно, ONS може да бъде полезен за подпомагане на пациентите да консумират достатъчно калории и протеини, за да отговорят на повишените си хранителни нужди, като се има предвид катаболното състояние на възпаление, предизвикано от радиация или активно заболяване. ONS трябва да се има предвид, когато пациентите са изложени на риск от недохранване [24].

3. Роля на хранителната терапия при лечението на чревни PRD и IBD

3.1. Хранителна модулация на чревната микробиота

Друга обща черта както на чревния PRD, така и на IBD е свързаната с тях дисрегулация на чревната микробиота (дисбиоза) [25, 26]. Известно е, че дисбиозата присъства в IBD, както CD, така и UC, и допринася за свързания с нея нерегулиран имунен отговор [25]. Пациентите с IBD с активно заболяване показват променено микробно разнообразие [27] с увеличаване на патогенните микроби като Ешерихия коли в сравнение със здрави контролни субекти [28]. Предполага се, че чревната дисбиоза може да присъства и при чревна PRD [26]. Когато червата претърпи нараняване или обида, средата на чревната микробиота може да бъде променена, което води до намалена защита от полезните щамове и разширена популация от патогени, което води до повишен риск от инфекция. Последователно, предклиничните проучвания предполагат, че чревните бактерии имат способността да влияят на чревния отговор на радиационно увреждане [14].

Пребиотиците са несмилаеми въглехидрати, които биха могли да засилят пролиферацията и/или метаболитните дейности на полезната чревна микробиота. Примери за пребиотици са разтворимите фибри и инулиноподобните фруктани като фруктоолигозахариди (FOS) и галактоолигозахариди (GOS) [14]. Един от механизмите на действие на пребиотиците е освобождаването на късоверижни мастни киселини (SCFA) при ферментация от чревните микроби. SCFAs не само са от съществено значение за целостта на епителните клетки на дебелото черво, но също така оказват противовъзпалителни ефекти при модели на IBD [31]. Те също така създават киселинна чревна луминална среда, която е неблагоприятна за патогенните бактерии [14].

Колективно, една от основните цели за хранително управление на пациенти с PRD и IBD трябва да бъде коригирането на дисбаланса в чревната бактериална среда, за да помогне за намаляване на възпалението и стимулиране на заздравяването или чрез използването на пробиотици или пребиотици или тяхната комбинация, синбиотици [8, 32 ].

3.2. Хранителна модулация на възпалението

) [38]. Проучването показа, че специално разработените хранителни формули с рибено масло и повишени антиоксиданти могат да предложат противовъзпалителни предимства пред стандартните формули [38]. Важно е, че резултатите не могат да бъдат приписани на една уникална съставка, но подчертават синергичните ползи от допълването на ONS с имуномодулиращи хранителни вещества като рибено масло. Клиничната полза от добавките с рибено масло като такива и ефектите върху рецидива на заболяването са проучени в рандомизирани контролни проучвания при пациенти с IBD и са показали противоречиви резултати [39, 40].

3.3. Храненето като терапия

Доказано е, че елементарните диети помагат за поддържане на ремисия на IBD, като заменят половината от дневния калориен прием за поне една година [16, 41, 50]. Последователно елементарните диети показват положителни тенденции в подпомагането на пациенти с PRD и IBD при лечението на заболяването [51]. Елементарната диета може да съдържа частично хидролизирани протеини, заедно с други лесно усвоими хранителни вещества, включително средноверижни триглицериди и пребиотици. При пациенти с PRD (радиационен ентерит) е показано, че елементарните диети помагат за облекчаване на диарията и потенциално спомагат за намаляване на риска от хроничен ентерит [51]. При IBD елементарните диети са показали, че са полезни за предизвикване на ремисия; обаче, мета-анализ, сравняващ ефикасността на елементарни спрямо полимерни формули, не показва диференциация [32, 43]. Използването на елементарни формули е клинично решение, което се основава на абсорбиращата функция на ГИ на пациента и толерантността към полимерни формули.

Ентералното хранене поддържа трофичния, имунния и хормоналния отговор на чревния епител и стабилизира чревната бариерна функция, като по този начин намалява степента на усложнения, свързани с парентерално хранене, особено инфекции. Трябва да се направи всеки опит за управление на свързаната с EN непоносимост към ГИ, включително забавяне на скоростта на хранене, намаляване на обема на хранене и увеличаване на продължителността, преди да се премине към целта и да се премине към елементарно диетично хранене преди парентерално хранене. Когато свързаната с ентерално хранене непоносимост стане достатъчно тежка, за да оправдае прекратяването на ентералното хранене, парентералното хранене е оправдано, за да се избегне недохранването и свързаните с него неблагоприятни ефекти върху клиничните резултати [16, 43]. Други показания за парентерално хранене при пациенти с IBD включват синдром на късото черво в резултат на обширна чревна резекция.

4. Заключение

Чревните PRD и IBD имат общи патологии, включително чревно възпаление, увреждане на тъканите и чревна микробна дисбиоза. Недохранването е често срещано и при двете заболявания и трябва да бъде правилно диагностицирано и управлявано. Храненето играе основна роля не само за задоволяване на хранителните нужди за пациенти с двете заболявания, но ентералното хранене упражнява имуномодулиращи ефекти, които биха могли да помогнат за оптимизиране на управлението на двете заболявания. Препоръчва се изключително ентерално хранене за индуциране на ремисия на детски CD. Литературата за имуномодулиращо хранене при лечение на болести на IBD и чревна PRD все още е развиваща се тема, която трябва да вземе предвид не само вида и дозата на хранителното вещество, но и съществуващия хранителен статус и взаимодействието между хранителните вещества и хранителните вещества. Настоящата литература подкрепя благотворната роля на специфичните многостеренни пробиотици при пациенти с поухит и за поддържане на ремисия на улцерозен колит, докато имуномодулиращият ефект на ентералното хранене, допълнено с рибено масло, е интересна тема за по-нататъшни изследвания.

Разкриване

Refaat Hegazi и Tiffany DeWitt работят за Abbott Nutrition Research & Development. Материалите, представени в тази статия, се основават на най-известните клинични доказателства и не са засегнати от тази финансова връзка.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки