хранене

Август 2009 Бр

Хранене и грижи за рани
От Лин Григер, RD, CDE, cPT
Днешният диетолог
Кн. 11 № 8 стр. 12

Преподавателите по диабет редовно говорят с пациенти с диабет за ежедневна грижа за краката, но каква роля играят специалистите по хранене за предотвратяване и лечение на рани при тези индивиди?

Според Американската диабетна асоциация (ADA) заболяването засяга близо 8% от населението на САЩ, а разпространението му се е увеличило с 13,5% от 2005 до 2007 г. Доказано е, че оптималното управление на диабета минимизира риска от усложнения като ретинопатия, нефропатия, невропатия, исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест и периферна артериална болест. Около 60% до 70% от хората с диабет имат някакъв вид увреждане на нервната система, което може да включва нарушено усещане в крайниците. Повече от 60% от всички нетравматични ампутации на долните крайници се извършват на хора с диабет, което е 10 пъти по-високо, отколкото при хора без диабет, според ADA.

Циркулацията и увреждането на нервите, които често се случват при диабет, комбинират, за да направят заздравяването на раните по-проблематично, което кара много лекари да категоризират раните на ходилата при диабет като най-честите хронични рани в света. Още по-страшно за хората с диабет, половината от ампутираните умират в рамките на 18 месеца и 80% няма да оцелеят пет години, според 2008 г. Прогноза за диабет статия.

Според Nancy Collins, PhD, RD, LD/N, FAPWCA, основател и изпълнителен директор на RD411.com и признат орган по храненето и грижите за раните, няма основани на доказателства насоки за хранителна терапия за грижа за диабетна рана. Но можем да екстраполираме подходяща терапия, като използваме изследвания и насоки за други видове рани, особено язви под налягане.

Националният консултативен комитет за язва под налягане (NPUAP) публикува бяла книга за ролята на храненето в профилактиката и лечението на язвата под налягане тази година. Според бялата книга задълбочената хранителна оценка е отправна точка за оптимални грижи и трябва да включва състоянието на теглото; прием на калории, протеини, течности и витамини/минерали; и бъбречна функция.1,2

Заздравяване на рани за хора с диабет
Влиянието на диабета върху заздравяването на рани е сложно, многофакторно и засяга всички етапи на зарастване. Хипергликемията причинява увреждане на тъканите чрез неензимното гликиране на протеините. Протеините с по-дълъг полуживот, като колаген, фибрин, албумин и хемоглобин, натрупват крайни продукти за гликиране, които могат да причинят удебеляване на базалните мембрани в микроциркулацията, което води до исхемия и нарушено зарастване на рани. Липсата на инсулин при диабетни рани води до повишено разграждане на протеини и намалено образуване на колаген, което влияе върху способността на организма да заздравява раната.

Тъй като въглехидратите са основният енергиен източник за клетките, включително онези, които участват в зарастването на рани, нарушеното използване на въглехидрати поради хипергликемия води до по-голяма протеолиза, гликогенолиза и липолиза и последващо намалено заздравяване на рани.

Хипергликемията също води до осмотична диуреза и загуба на вода и електролити, което влияе отрицателно върху зарастването на рани, като намалява оксигенацията на тъканите.3 Настъпва както извънклетъчна, така и вътреклетъчна дехидратация, нарушавайки способността на кожата да се лекува.4 Хипергликемията също така влошава действието на бялата кръв клетки, макрофаги и имунна функция, което води до повишен риск от инфекция и намаляване на способността за заздравяване на рани. Дефектите на функцията на фибробластите, ангиогенезата и производството на колаген играят роля при нарушено заздравяване на рани при хора с диабет.3 Хипергликемията също увеличава производството на свободни радикали, което увеличава оксидативния стрес и води до увреждане на тъканите и клетъчна смърт.4 Тази каскада от ефектите от неконтролирания диабет върху грижите за раните прави превенцията от решаващо значение и изисква оптимални хранителни грижи за насърчаване на заздравяването.

Цел на медицинската хранителна терапия
Няма конкретна препоръка за оптимално ниво на глюкоза в кръвта или хемоглобин А1с за насърчаване на зарастването на рани. Според Стандартите за медицинска помощ при диабет от 2009 г. е показано, че понижаването на A1c под или около 7% намалява микросъдовите и невропатичните усложнения на диабет тип 1 и тип 2. Без конкретни насоки за контрол на глюкозата в кръвта за насърчаване на зарастването на рани, има смисъл да се постави цел за A1c под 7%.

Медицинската хранителна терапия (MNT) за заздравяване на рани при хора с диабет включва следните четири области:

1. Тридесет до 35 kcal/kg телесно тегло, коригирано въз основа на промените в теглото и заздравяването на рани1: Според Колинс приемът на калории е най-важният компонент на хранителните грижи за заздравяване на рани. Без оптимален прием на калории, протеинът няма да бъде на разположение за насърчаване на зарастването на рани, а приемът на витамини и минерали най-вероятно ще бъде неоптимален. Колинс обяснява, че самото заздравяване на рани е енергоемък, анаболен процес, който изисква оптимален прием на калории.

2. 1,25 до 1,5 g протеин/kg телесно тегло за постигане на положителен азотен баланс: Бъбречната функция трябва редовно да се оценява, за да се осигури подходящ прием на протеини

3. Тридесет мл течност/кг телесно тегло за предотвратяване на дехидратация: Може да са необходими увеличени количества течности при повишена температура, повръщане, обилно изпотяване, диария или силно дрениращи рани.

4. Насърчавайте балансирана диета, която отговаря на RDA за всички витамини и минерали3: Беки Дорнър, RD, LD, президент на Becky Dorner & Associates, Inc и Nutrition Consulting Services, Inc и съавтор на бялата книга NPUAP, отбелязва, че няма изследвания в подкрепа на по-високи дози витамини или минерали. Колинс се съгласява, но отбелязва, че никога няма да имаме основани на доказателства насоки, даващи конкретни препоръки за микроелементи за насърчаване на зарастването на рани поради трудността и разходите за този тип изследвания.

Постерна сесия, представена на Американската диетична асоциация за храна и хранене през 2008 г., провежда контролирани проучвания, фокусирани върху употребата на аргинин, витамин С, цинк и протеини при зарастването на рани. Техният анализ не открива проучвания, които да доказват клиничната ефективност на добавките с витамин С и/или цинк, но че протеинът и аргининът имат положителен ефект върху зарастването на рани.

Допълнително хранене
Може да са необходими добавки, за да се задоволят нуждите от калории и протеини при някои хора и може да включва домашно приготвени високо протеинови/висококалорични шейкове или специализирани търговски формули като BOOST, Glucerna или подобни продукти.

Аргининът е аминокиселина, която обикновено се произвежда в адекватни количества в организма. Въпреки това, стресът или заболяването може да изискват увеличени количества аргинин от диетата. Колинс предлага 30-дневен пробен период на аргинин за насърчаване на зарастването на рани, но предупреждава, че адекватният прием на калории и протеини трябва да бъде първият приоритет. Пациентите с маргинален хранителен статус и прием ще се възползват от мултивитамини и евентуално от допълнителни цинк и витамин С.1. Въпреки това, няма установени насоки за добавяне на микроелементи при диабетни рани.

Практически предложения за оптимално хранене
Wounds411.com разполага с разнообразни образователни материали за хранене както за специалисти по хранене, така и за пациенти, включително насоки за хранене на кожата и раните, които очертават оптимални количества калории, протеини, течности, витамини и минерали за различни стадии на рани. Предлагат се петстотин милиграма витамин С два пъти дневно и 220 mg цинков сулфат три пъти дневно в продължение на до две седмици, заедно с оптимален прием на калории и протеини, според уебсайта.

Линда Ро, MS, RD/LD/LDN, работи в домашното здравеопазване и редовно вижда хора с диабет, които имат язви на краката. Тя препоръчва хранителна програма за протеини, която насърчава увеличения прием на мляко, сирене и фъстъчено масло в допълнение към месото, което повечето от пациентите консумират. Тъй като е трудно да се получат оптимални количества цинк и витамин С от храни, тя също препоръчва (с одобрение от лекар) мултивитамини плюс 25 mg цинк и 500 mg допълнително витамин С, стига да няма анамнеза за бъбречни камъни. За пациенти, които могат да си позволят добавка, тя може да използва Resource Arginaid или, ако Arginaid не е на достъпна цена, гарантирайте, BOOST, Slim-Fast или Carnation Instant закуска.

Долна линия
Долната линия за специалистите по хранене, които работят с диабетни рани, е тройна: превенция с отличен контрол на глюкозата в кръвта и здравословна диета; бързо лечение с оптимални количества калории, протеини, течности и витамини/минерали; и чести преоценки за коригиране на плана за грижа за храненето, за да се насърчи оптималното заздравяване на рани.

- Лин Григер, RD, CDE, cPT, е треньор по здравеопазване, храна и фитнес в югозападния Върмонт и онлайн на www.lynngrieger.com.

Препратки
1. Dorner B, Posthauer ME, Thomas D. Ролята на храненето в профилактиката и лечението на язва под налягане: Бяла книга на Националния консултативен комитет за язвата под налягане. Достъпно на: http://www.npuap.org/Nutrition%20White%20Paper%20Website%20Version.pdf. Достъп до 24 май 2009 г.

2. Dorner B. Нови препоръки за лечение на язви под налягане. Днешният диетолог. 2009; 11 (5): 14-16.

3. Хан М.Н. Влиянието на диабета върху зарастването на рани. Диабетното стъпало. Есен 2005.

4. Posthauer ME. Диета, диабет и управление на рани: Колко важен е гликемичният контрол? Holist Nurs Pract. 2004; 18 (6): 318-320.

5. Hill J, Landers P, Butcher J, Solnok H. Протоколите за грижа за рани се основават на доказателства? J Am Diet Assoc. 2008; 108 (9): A29.