Д-р Адамаско Куписти, д-р

пациенти

Катедра по клинична и експериментална медицина, Университет в Пиза

Via Roma 67, 5651226 Пиза (Италия), тел. 0039.50.997291

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБН) са изложени на риск от загуба на протеинова енергия, ненормален телесен състав и нарушен физически капацитет. Тези усложнения водят до повишен риск от хоспитализация, заболеваемост и смъртност. При пациенти с ХБН, както и при здрави хора, има тясна връзка между храненето и физическата активност. А именно, неадекватният прием на хранителни вещества (енергия) влошава физическата работоспособност, като по този начин благоприятства заседналия начин на живот: това допълнително допринася за загуба на мускулна сила и маса, което ограничава качеството на живот и рехабилитация на пациенти с ХБН. При ХБН, както и при пациенти в краен стадий на бъбречно заболяване, редовната физическа активност, съчетана с адекватен прием на енергия и протеини, противодейства на загубата на протеин-енергия и свързаната с това коморбидност и смъртност. В обобщение, тренировъчните упражнения могат да повлияят положително на хранителния статус и възприемането на благосъстоянието на пациентите с ХБН и могат да улеснят анаболните ефекти на хранителните интервенции.

Въведение

Въпреки че модерното лечение на хронично бъбречно заболяване (ХБН) е насочено към намаляване на прогресията на бъбречните и сърдечно-съдови увреждания, за предотвратяване на уремични усложнения и за подобряване на оцеляването, трябва да се имат предвид нови предизвикателства. За да се предотврати увреждането, да се подобри качеството на живот и да се запазят физическите показатели, е важно подходящ хранителен подход и редовна физическа активност.

По време на ХБН диетата и физическите упражнения се препоръчват широко не само за подобряване на ефикасността на лечението с лекарства и диализа, но и за предлагане на специфични ползи за физическата работоспособност, качеството на живот и възприемането на здравословното състояние. Храненето и физическата активност също могат да си влияят взаимно и да си взаимодействат тясно както при здрави, така и при популация с ХБН.

Хранене

В клиничните грижи за бъбречни пациенти хранителната терапия е много важна. Още в ранните етапи на ХБН, „нормализирането“ на хранителния прием на енергия, протеини, натрий и фосфор играе решаваща роля за бъбречната защита. В по-напреднали стадии на ХБН диетите с ограничено съдържание на протеини са в състояние да предотвратят или подобрят уремичните симптоми или усложнения, като метаболитна ацидоза, минерални и костни нарушения, инсулинова резистентност, протеинурия, хипертония и задържане на течности и да поддържат хранителен статус [1, 2,3]. Съществуват доказателства, че диетите с ограничен протеин могат да забавят нуждата от диализа [4], докато ефектът от забавянето на скоростта на спадане на GFR не е толкова очевиден [5].

Тежестта на протеиновото ограничение зависи от нивото на остатъчната бъбречна функция [6]. Следователно, в етапите преди диализа, много ниско протеиновата диета с много ниско съдържание на фосфор, допълнена с незаменими аминокиселини и кетокиселини е предпочитаният вариант за подобряване на метаболитните и хранителни параметри [7].

Хранителната терапия обаче не е само въпрос на хранителен прием на протеини, но включва също ограничаване на фосфора и натрия и достатъчен енергиен прием. Това е от решаващо значение, тъй като поддържането на добър хранителен статус е предпоставка и цел на хранителната терапия, която позволява на пациентите добро качество на живот и физическо представяне. За тази цел енергийните доставки трябва да бъдат равни или дори да се преодолеят енергийните нужди.

Преминаването от консервативна към диализна терапия е необходимо увеличаване на приема на протеини [8]. Високият прием на протеини обаче противоречи на ограничаването на фосфора, калия и солта, необходими за избягване на тежките усложнения на хиперкалиемия, хиперфосфатемия и прекомерно наддаване на интердиалитично тегло [9]. Другата страна на хранителните проблеми при пациенти в краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) е загубата на протеинова енергия (PEW) [10]. Това доста разпространено състояние, особено при пациенти на диализа в напреднала възраст, е строго свързано с хоспитализацията, заболеваемостта и смъртността [10,11].

Дори при бъбречно трансплантирани пациенти, правилният хранителен подход представлява много важни аспекти на управлението на клиничните грижи [12].

Подобно на хранителното образование и предписването, прилагането на физическа активност представлява континуум в естествената история на пациентите с ХБН (Фиг. 1).

Фиг. 1

„Континуумът“ на изпълнението на упражненията и хранителния подход при пациентите с ХБН.

Упражнение

Добре известно е, че редовните физически упражнения са задължителни за профилактика и лечение на затлъстяване, диабет и инсулинова резистентност, които са нарастващи фактори за ново начало и прогресия на ХБН. Стратегиите за понижаване на телесното тегло трябва да включват като първа стъпка комбинация от леко намаляване на енергията и увеличаване на енергийните разходи чрез аеробни упражнения. За съжаление тази стратегия не винаги е успешна [13].

По време на ХБН физическата активност и капацитет до голяма степен се намаляват. Физическата неактивност е дългогодишен клиничен проблем сред пациентите с ХБН, особено тези, които се подлагат на диализно лечение [14].

Прегледът на Cochrane от 2011 г. [15] оценява ефекта от редовните тренировки при възрастни с ХБН и при реципиенти на бъбречна трансплантация върху няколко резултата, включително прием на хранителни хранителни вещества и параметри на хранителния статус. Оказа се, че физическата годност и физическото функциониране (дефинирани като способност и капацитет за извършване на ежедневни дейности) са силно намалени при възрастни с ХБН и прогресивно намаляват от ранните етапи на ХБН до ESRD [15]. Редовното упражнение може да подобри контрола на артериалното кръвно налягане и сърдечния ритъм, физическата годност за ходене и няколко хранителни параметри и качеството на живот. Положителни ефекти са установени и при пациенти в напреднала възраст с ХБН [16,17,18].

Нарушената мускулна сила и спадът на физическата функция често се свързват с PEW, което зависи от няколко аномалии, свързани с бъбречната недостатъчност. Патогенезата на така наречената „уремична саркопения“ е многофакторна, включително физическо бездействие, което представлява модифицируем и доста разпространен рисков фактор. Всъщност повечето промени в мускулната структура и функция изглежда са свързани с декондициониране [19,20].

Данните от литературата предполагат, че пациентите с ХБН трябва да бъдат стимулирани да увеличат физическата си активност, включително упражнения за координация и гъвкавост, свързани с аеробни тренировки и тренировки за устойчивост [21]. Програми за упражнения могат да се прилагат по време на диализата и/или в недиализния ден, в зависимост от нуждите и желанието на пациента, както и от структурните и функционални ресурси [22].

Kouidie и сътр. оцени ефектите от дългосрочното физическо обучение (4 години) върху фитнеса на пациентите с ХД, възприятието за здравето и цялостната житейска ситуация [23]. Те установиха, че пациентите с HD могат да се придържат към дългосрочни програми за физическо обучение както в диализни, така и в недиализни дни, със значително увеличение на способността за упражнения, особено след първата година. Възприемането на здравето е по-високо при повечето пациенти [23]. Способността на тренировъчните тренировки да облекчат депресията и да повишат възприятието за усещане за по-добро подобряване на апетита и допринесе за противодействие на намаляването на приема на енергия и протеини, често срещано при пациенти с HD [24].

Sakkas et al. [25] изследва ефекта от 6-месечното аеробно обучение върху мускулната морфология при пациенти с HD и открива благоприятни ефекти върху мускулите с увеличаване на площта на напречното сечение, намаляване на атрофията на миофибър и промени в капиляризацията. Те наблюдават, че скелетните мускули на пациенти с уремия реагират на стимул за упражняване по същия начин като нормалната популация [25].

Правилният хранителен подход и редовната физическа активност също представляват много важни аспекти на управлението на клиничните грижи при бъбречно трансплантирани пациенти [26]. Лошият функционален капацитет предсказва лош резултат за по-възрастни пациенти, подложени на бъбречна трансплантация [27].

Увеличаването на теглото след бъбречна трансплантация е важен рисков фактор за намалени дългосрочни резултати, който засяга до 90% от реципиентите на бъбречна трансплантация; промените в хранителния прием и липсата на физическа активност са силни фактори, причиняващи наддаване на тегло след трансплантация на бъбрек [26]. Повишаването на затлъстяването след бъбречна трансплантация е свързано с висока консумация на моно- и дизахариди, богати на енергия напитки и ниска ежедневна физическа активност [28].

Въпреки редица ползи, ефектът от повишената физическа активност върху дългосрочната преживяемост на пациентите с HD все още липсва [23].

Тренировка за упражнения и диета с ниско съдържание на протеини при ХБН

Правилното хранене и редовната физическа активност са релевантен аспект на всеки етап от историята на бъбречния пациент (фиг. 1). Въпреки че съществуват доказателства за положителните клинични ефекти на нископротеиновите режими при ХБН, все още остава страхът, че ограничението на протеините може да причини недохранване на протеини и загуба на мускулна маса. Това може да се случи само ако енергийният прием не е достатъчен, или приемът на основни аминокиселини не е достатъчен или когато метаболитната ацидоза не е коригирана. По принцип намаляването на приема на протеини намалява протеиновия синтез, но също така намалява протеиновия катаболизъм, така че азотният баланс се поддържа в равновесие. Когато обаче приемът на протеини и енергия е неадекватно нисък, настъпва нетен катаболизъм на протеини.

Ефектът от тренировките за устойчивост по време на нископротеинови режими противодейства на тенденцията към нарушен метаболизъм на мускулните клетки. Кастанеда и сътр. [29] изследва 26 пациенти с ХБН след диета с ниско съдържание на протеини (0,6 g/Kg телесно тегло). Те откриха увеличаване на площта на напречното сечение на влакна от тип I и II, подобряване на окислението на левцин, нивата на серумен албумин и мускулната сила и намаляване на възпалението при пациенти, които са провеждали тренировки за устойчивост, в сравнение с пациентите, които не са преминали обучение за съпротива. Те стигнаха до заключението, че тренировките за устойчивост изглеждат ефективни и защитни дори при пациенти с ХБН на диета с ниско съдържание на протеини, чрез подобряване на използването на протеини, мускулната маса и функция и телесния състав [29,30].

Въпреки че се различава от нормалния контрол, не се наблюдава разлика в мускулния метаболизъм и функция при пациенти на диета с много ниско съдържание на протеини (0,3 g/Kg/ден), допълнена с основни аминокиселини и кетокиселини в сравнение с пациентите на стандартни ниско протеини (0,6 g/kg/d) диета [31].

От решаващо значение е да се подчертае, че упражненията са по-скоро въпрос на енергия, а не на прием на протеини. За да се задоволи повишената енергийна потребност, задължително е препоръката за увеличаване на упражненията и физическите дейности също да бъде придружена от препоръка за увеличаване на енергийния прием. При пациенти с ХБН с нископротеинови режими енергийните нужди могат да бъдат получени чрез увеличаване на приема на протеинови храни, които осигуряват въглехидрати и са почти без протеини, фосфор, калий или натрий [32]. Тези продукти без протеини представляват истинско „гориво със зелена енергия“ за пациентите с ХБН.

Обучение за упражнения и хранене при ESRD

По отношение на влиянието на прогресивното обучение за устойчивост върху маркерите за хранителен статус, са докладвани положителни ефекти в проучването PEAK (прогресивно упражнение за анаболизъм при бъбречна болест). Пациентите с HD, преминали през 12 седмици високоинтензивно обучение с прогресивна резистентност, приложено по време на диализно лечение, съобщават за повишаване на инсулиновата чувствителност, намаляване на интрамускулните липиди, статистически значимо увеличение на общата сила, телесно тегло и ИТМ, обиколката на средата на бедрото и средата на ръката [33]. Frey et al. не са открили никакви разлики в нивата преди албумин, докато нивата на албумин преди диализа и след диализа са склонни леко да се увеличават с течение на времето при пациенти с ESRD, които са участвали в програма за аеробни упражнения, проведена по време на диализно лечение [24].

Редовното упражнение (независимо от вида, интензивността, продължителността на интервенцията или наблюдението) е свързано със значително увеличаване на енергийния прием. Вместо това не се съобщава за значително увеличаване на приема на протеини при пациенти, изпълняващи сърдечно-съдови и/или тренировки за резистентност [14]. Нашият опит потвърждава тези констатации: при една от кохортите пациенти на хемодиализа нивото и интензивността на спонтанната физическа активност е положително свързана с дневния енергиен прием [34].

Съществуват доказателства, че физическото натоварване е ефективна анаболна стратегия, особено когато се извършва в близост до прилагането на хранителна подкрепа както при здрави, така и при ХБН. Упражненията повишават инсулиновата чувствителност и отзивчивост [35]: стимулираният от инсулин транспорт на глюкоза и аминокиселини се увеличава след мускулна контракция дори при постоянни рецептори и хранителни концентрации [36]. Известно е, че добавянето на въглехидрати в началото след тренировка стимулира по-бързото съхранение на гликоген. Подобен механизъм е предложен за протеинови добавки (вероятно медиирани от инсулин), водещи до мускулна хипертрофия и увеличаване на мускулната сила. Следователно съществува тясна връзка между физическото натоварване, хранителния статус и приема на хранителни вещества, като се обръща особено внимание на времето за прилагане на хранителните вещества [37,38,39].

Както при здрави, така и при пациенти с ХБН, краткосрочни проучвания показват, че комбинацията от тренировъчни тренировки и орални добавки увеличава съдържанието на мускулен протеин повече, отколкото само упражненията или хранителните добавки. Съществуват също доказателства, че упражненията за интрадиализа, комбинирани с орално или парентерално хранене, подобряват приема на аминокиселини и съдържанието на протеини в мускулната тъкан на пациенти с HD. Pupim et al [40] изследва две групи пациенти с HD: едната само с интрадиализно парентерално хранене (IDPN), а другата с IDPN плюс упражнения. Пациентите са проучени преди, по време и 2 часа след HD сесия чрез използване на инфузия на L- [1- 13 С] левцин и L- [пръстен-2Н5] фенилаланин. По време на HD, упражненията, комбинирани с IDPN, насърчават двукратно нарастване на поемането на есенциални аминокиселини в мускулите на предмишницата и мускулния протеин в сравнение само с IDPN. Хомеостазата на протеините в цялото тяло и разходът на енергия не се променят при упражнения [40].

Тези резултати са в съответствие с тези на Majchrzak et al [41], които откриват засилени анаболни ефекти на пероралната интрадиалитична хранителна добавка върху оборота на скелетните мускули след единичен пристъп на тренировка за съпротива. Подобни открития са докладвани от Dong J et al. [42], които са тествали ефекта от дългосрочно обучение на резистентност, комбинирано с интрадиалитични перорални добавки при пациенти с HD. Авторите установяват статистически значимо увеличение на телесното тегло, което може да се счита за положителен резултат. В действителност съществуват доказателства, че увеличаването на телесното тегло при пациенти с HD подобрява тяхното оцеляване [42]. В малка кохорта пациенти с ХД се провеждаха 16-седмични силови тренировки заедно с приложението на протеин или белтъчна напитка след всяка тренировка. След тренировката настъпиха подобрения в мускулната сила и мощ, физическото представяне и качеството на живот. Не се наблюдава обаче допълнителна полза от комбинирането на тренировките и добавките на протеини. [43].

В ход е рандомизирано клинично изпитване за анализ на въздействието на интрадиализните прогресивни тренировки и адекватни хранителни добавки върху маркерите на PEW, функционалните възможности и качеството на живот на възрастни пациенти на хемодиализа [44].

Заключение

В обобщение, редовната физическа активност може да повлияе положително на хранителния статус и възприемането на благосъстоянието на пациентите с ХБН и може да улесни анаболните ефекти на хранителните интервенции. Обучението за упражнения, съчетано с адекватна хранителна подкрепа, е терапевтична интервенция, способна да предотврати загубата на чиста телесна маса при пациенти с ХБН. Освен това обикновено се отбелязва подобряване на качеството на живот. Тези стратегии трябва да бъдат приложени и представляват обещаващо поле за разследвания на всички етапи на ХБН.

Декларация за оповестяване

Авторите на това произведение декларират, че нямат конфликт на интереси.