ВЪВЕДЕНИЕ: БУНТ В ЧРЕВА

Често е полезно да се предвиди функционална диспепсия като объркан и измъчен стомах. За мнозина храносмилането на храната е добро преживяване, което е свързано с чувство на удовлетворение, релаксация, комфорт и благополучие. Наистина се казва, че семейство, което се храни заедно, остава заедно. Или пътят към сърцето на мъжа (или жената) е през неговия (нейния) стомах. Храненето заедно предизвиква чувства на мир и приятелство, които насърчават комуникацията и сътрудничеството. Но колко различно е за онези нещастни хора, които страдат от функционална диспепсия. Те са толкова измъчвани с лошо храносмилане, подуване на корема, болка или киселини, че всяко хранене е мъчение, което причинява безпокойство и разочарование и води до социално изключване и изолация. Сякаш стомахът се бунтува срещу самата идея за храна и просто иска да се отърве от нея или поне да приеме възможно най-малко.

функционална диспепсия

Физиологичните изследвания на гастродуоденалната подвижност отразяват това състояние на объркване. Вместо храната да се изпразва от стомаха по спокоен регулиран начин, задвижван от постоянни перисталтични вълни, които се понасят от инцизурата през пилора, за да бъдат продължени от групи от контракции в дванадесетопръстника, изпразването на стомаха често се забавя. Забавянето е свързано с липса на фундално съответствие, нарушена контрактилитет на дванадесетопръстника с повече ретроперисталтика и дуоденогастрален рефлукс, необичайно разпределение на храната и анормална антрална дилатация. Всичко това са физиологични особености на гаденето. По този начин изглежда, че макар стомахът да се опитва да смила храната, той е заел позата за повръщане. Той е „напълно объркан“, без да знае дали иска да смила храната или да я изхвърли.

Имам група пациенти, които живеят с този вид стомашен бунт всеки ден от живота си. Нещата са толкова трудни, че е необходима една възраст, за да се събере достатъчно храна, за да бъдат живи. Вземете например Сали. Тя не може да се храни с останалата част от семейството си. Ако се опита, има трудности с преглъщането, устата й пресъхва и храната сякаш се забива наполовина. Ако стигне до стомаха, тя получава толкова силни коремни спазми и гадене, че често може да се върне отново. Единственият начин Сали да поеме достатъчно храна е да се храни в ранните сутрешни часове, когато всички останали спят. Дори тогава трябва да се храни много бавно, отвеждайки погледа си от това, което яде, и четейки книга, за да се разсее. Сали има сериозно амбивалентен хранопровод и стомах. Следователно начинът, по който разбираме функционалните стомашно-чревни разстройства, не трябва да бъде ограничен от декларациите от Рим II. 1

ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ХРАНИТЕЛНО СПЕЦИФИЧНАТА ХИПЕРСЕНЗИТИВНОСТ НА ЖЛУТНИ

Няколко проучвания показват, че стомахът е по-чувствителен към разтягане при тези с функционална диспепсия, отколкото при здрави индивиди2, което предполага, че общо с припокриващия се синдром на синдрома на раздразненото черво (IBS), функционалната диспепсия може да бъде нарушение на висцералното усещане. Но това не е цялата история. Пациентите със симптоми на функционална диспепсия често съобщават, че храненията, богати на мазнини, са особено склонни да им причинят дискомфорт. Това явление е изследвано в нашата лаборатория. 3 Тези изследвания специално тестваха хипотезата, че наличието на липиди в тънките черва прави диспептичния стомах по-чувствителен към разтягане.

Десет пациенти с функционална диспепсия и 10 здрави контролни субекта бяха проучени на два пъти, разделени най-малко от седем дни. На сутринта на проучването, след гладуване през нощта, през носа беше въведена единична луменна поливинилова тръба, снабдена със страничен отвор близо до претегления връх и поставена в дванадесетопръстника под флуороскопия. Когато това беше на мястото си, всеки субект погълна гъвкава поливинилова тръба с двоен лумен, която имаше ултратънък полиетиленов плик с максимален капацитет от 1,2 литра, увит около дисталния му край. Това се използва за разтягане на стомаха и записване на стомашно налягане.

Всеки експеримент продължи 2,5 часа и се провежда с лица, лежащи в 30 ° полулегнало положение. Нормален физиологичен разтвор се влива в дванадесетопръстника със скорост 1 ml/min за малко повече от час. Това беше последвано или от инфузия на Интралипид (Kabivitrum) със същата скорост (доставяне на 1 kCal/min) или от втора контролна инфузия на физиологичен разтвор. Субектите не са знаели за естеството на инфузията. След като всяка инфузия течеше в продължение на 30 минути, бяха извършени три раменни разтягания на стомашната торбичка (100 ml/min) и субектите бяха помолени да докладват кога за първи път усещат пълнота и когато разтягането става дискомфортно, след което разтягането се спира.

Усещания за пълнота и дискомфорт се наблюдават при по-ниски интрагастрални обеми и налягания при пациенти с функционална диспепсия, потвърждаващи по-ранни данни, докладващи стомашна свръхчувствителност. Интрадуоденалната липидна инфузия повишава стомашното съответствие както при пациентите, така и при контролните групи, като намалява налягането, регистрирано на единица, увеличаване на обема, но данните за стомашната чувствителност се различават в двете групи. При здрави контроли липидната инфузия увеличава обема, необходим за предизвикване на пълнота и дискомфорт, докато в диспептичната група праговете намаляват. По този начин, докато присъствието на липиди в дванадесетопръстника намалява чувствителността към разтягане при здрави контроли, това прави диспептичния стомах по-чувствителен. Последващи проучвания, проведени върху още девет пациенти с диспепсия, показват, че този ефект е специфичен за хранителните вещества. 4 Въпреки че изокалоричната инфузия на глюкоза в дванадесетопръстника увеличава стомашната съвместимост, тя също има тенденция да намалява стомашната механична чувствителност. Следователно сенсибилизацията е специфична за липидите, подкрепяйки твърдението, че мазните ястия са по-склонни да обострят симптомите при пациенти с диспепсия.

Тези резултати предполагат, че сенсибилизацията на стомаха може да е свързана с повишена секреция на/или сенсибилизация към холецистокинин (CCK) чрез липидна инфузия, но данните не са напълно ясни по този въпрос. Едно скорошно проучване показа, че нивата на CCK по време на инфузия на лиопиди на дванадесетопръстника не се различават при пациенти с диспепсия и здрави контроли. 5 Въпреки че при пациенти с диспепсия се съобщава за свръхчувствителност към интравенозни инфузии на CCK, блокадата на CCK-A рецепторите с деклоксиглумид не премахва диспептичните симптоми, въпреки че инхибира стомашната релаксация. Така че изглежда, че CCK е само един от няколкото фактора, участващи в този процес.

ЕМОЦИОНАЛНА АМБИВАЛЕНТНОСТ И КОНфузия на стомаха

За да разберем проблема по-нататък, трябва да разберем пациента. През последните седем години проведох над 700 задълбочени психоаналитични интервюта с пациенти с различни функционални стомашно-чревни разстройства. Това преживяване, по своята същност изключително субективно, категорично предполага, че функционалната диспепсия е състояние на емоционална амбивалентност, представена от храносмилателен конфликт. И така, какво означава това във физиологичен план?

При здрави индивиди наличието на липиди в дванадесетопръстника предизвиква комфортни усещания за удовлетворение или пълнота, подобни на тези, изпитани след хранене. Той също така причинява чувство на благополучие, релаксация, приветливост, спокойствие и сънливост. 6 При животни, същият експеримент предизвиква последователност за поддържане, последвана от сън. Димасио наскоро предположи, че това, което разбираме под емоция, всъщност идва от нашите чувства, предадени на мозъка чрез висцерални аферентни нерви. 7 Тези експерименти биха подкрепили тази идея.

Да предположим обаче, че актът на хранене е свързан с безпокойство или напрежение. Това би прекъснало спокойното сънуване на храносмилането, като стимулира симпатиковата нервна система, което от своя страна ще инхибира перисталтиката, ще намали отделянето на храносмилателни секрети и ще увеличи висцералната чувствителност. Предишни проучвания показват, че възбуждането на симпатиковата нервна система от експериментални стресори, 8 обединяване на периферните вени, 9 и фокусирано внимание 10 повишават висцералната чувствителност, докато релаксацията и разсейването я намаляват. На всички ни е известно също така, че ако не си дадем достатъчно време за ядене или се опитаме да ядем, докато сме емоционално разстроени, има вероятност да получим лошо храносмилане. Емоционалното напрежение, докато се храним, предизвиква физиологично състояние на храносмилателен конфликт; вагусът се опитва да улесни спокойното храносмилане, докато симпатиковата нервна система се опитва да предупреди организма за действие. Резултатът е, че човекът се чувства тревожен и напрегнат и страда от лошо храносмилане или диспепсия.

За да разберем диспепсията и да помогнем на пациента да преодолее разстройството, трябва да разберем източника на напрежението, свързано с храненето. Трябва да знаем какво представляват симптомите; какво означават те за индивида. Пациентите често описват симптомите си в емоционален план, което дава важни сигнали за това какво се случва: „Чувствам се толкова празно“; „Просто ме изяжда“; „Просто не мога да го понасям“ или „от това ми прилошава“. Следователно изглежда, че има много силна връзка между диспептичните симптоми и неразрешеното емоционално напрежение.

ХАРАКТЕРИСТИКА: МЕТАФОРА ЗА ХРАНЕНЕ

Над половината от кохортните проучвания (13 от 22) също съобщават за затруднения с храненето в детска възраст. Девет съобщиха, че времето на хранене винаги е било напрегнато; девет казаха, че мразят млякото (майчината храна), но четирима казаха, че млякото ги кара да се чувстват добре; двама съобщиха, че майка им е имала затруднения с храненето им, а петима казаха, че са били принудени да ядат храната си. Така се оказа, че при над половината от пациентите сериозните конфликти около храната и времето на хранене са довели до състояние на напрежение около храненията, което може би е допринесло за тяхното лошо храносмилане. Например:

Таня е висока с гарваново черна коса, смеещи се очи и готова усмивка. Тя преподава драма в колеж за допълнително образование и изглежда е млада жена, която обича да се радва на живота. Външният вид може да бъде измамен. Таня беше насочена за консултация със странно съзвездие от симптоми; парещ стомах, възпалено гърло, възпалени очи и гореща глава, ръце и крака. Те й напомниха за чувствата, които би изпитвала, ако беше пила твърде много. Тя има това, което определи като двойна връзка с храната. Тя обича да яде, но това може да доведе до нейните симптоми. „Харесвам храната, но тя не ме харесва.“ Екзотично вълнуващо ново преживяване с храната винаги е свързано със симптоми. Следователно тя избягва храната, която харесва, защото това би довело до това да се чувства тревожна, виновна и извън контрол. Вместо това тя се опитва да контролира симптомите си и да успокои тревожността си, като яде разумни храни, като бъркани яйца, супа, крем, мляко, препечен хляб, бебешки храни и салати. Тези храни се използват не само за контролиране на симптомите, но и я успокояват.

Когато беше тийнейджърка, която живееше вкъщи, Таня чувстваше, че трябва да бъде миротворецът, посредник между баща си екстроверт и майка си, която беше „мълчалива и смъртоносна“. Докато тя израства и напуска дома, и двете полярности са представени в нейната собствена личност. Тя обича да се забавлява, да излиза в клубове, да яде хубава храна, да пие прекалено много, да се забавлява, но ако някога даде воля на този аспект от личността си, тя плаща за това след като се чувства ужасно. След това тя остава вкъщи в продължение на седмици, избягва контакти с хора, яде разумни храни и гледа телевизия. Така тя колебае между хедонизма и изолирания контрол. Таня никога не е успяла да установи дългосрочна връзка с партньор и се чувства депресирана, че е пропуснала.

Така изглежда, че начинът, по който човек е с храната, може да представя как се чувства и как е с другите хора. Хората, които внимават какво ядат, са внимателни хора. Тези, които страдат от ядене на храна, могат да затруднят отношенията и други аспекти на живота. Някои хора са непоносими към храната, откакто се помнят. При други непоносимостта към храна е предизвикана от конкретно събитие, което може да бъде свързано с храна.

IBS може да бъде провокиран от атака на хранително отравяне, но не всеки, който има хранително отравяне, развива дългосрочни симптоми на IBS. Повечето пациенти се възстановяват без никакви дългосрочни ефекти, но 20–30% от хоспитализираните с гастроентерит страдат от симптоми на червата, които продължават месеци или дори години след изчезването на първоначалната инфекция. Това е много по-вероятно да се случи, ако първоначалната атака на хранително отравяне е свързана с емоционално разстройство. 12 При тези индивиди опитът с непоносимост към храна може да създаде психологически асоциации, които могат да се окажат много устойчиви на лечение. Същото може да се отнася и за диспептични симптоми. Например:

Чревната реакция на Аманда, съчетана с катастрофалните новини, беше толкова драматична, че от всичко, което й напомняше за онази вечер, й прилошаваше. Ако беше успяла да говори за случилото се, емоцията щеше да се отслаби и всяка непоносимост към храна щеше да се разсее с нея, но тя беше твърде засрамена и не каза на никого, дори на семейството си. Така емоционалната реакция установява цикъл на паметта, който може да се активира от всяка връзка с това съдбоносно хранене. Същият вид връзка между ума и червата е обусловен и при животни, които са направени алергични към млечния протеин. 13 Винаги, когато в червата се инжектира млечен протеин, се чува звънец и всички плъхове развиват диария. След няколко изпитания само биенето на камбаната беше достатъчно, за да предизвика диарията. Животните са свързвали звъненето с камбана с чревна реакция и са реагирали само на звънеца. Други експерименти, проведени през 50-те години, показват, че пациентите с тежка непоносимост към мляко развиват симптоми само ако им се казва, че млякото се инжектира в стомаха, независимо дали това е вярно или не. 14 С други думи, идеята е тази, която възпроизвежда симптомите, а не самата храна.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Преди двеста години д-р Калеб Пари, лекар в модния грузински град Спа Бат и един от първите хора, които описват симптомите на тиреотоксикоза, е известен с това, че е много по-важно да се знае какъв тип пациент има заболяване, отколкото да знае какъв вид заболяване има пациентът ".

По някакъв начин в своето френетично търсене на научни доказателства ортодоксалната медицина изглежда е забравила това. Това вероятно обяснява защо все по-голям брой пациенти с функционални стомашно-чревни разстройства търсят помощ от допълнителни и алтернативни лекари или се лекуват с хранителни добавки и билкови лекарства. Важно е да се осъзнае, че физическите симптоми като тези на функционалната диспепсия не означават само, че пациентът има стомашно разстройство, което трябва да бъде идентифицирано и лекувано със специфични фармакологични лекарства, те често представляват в метафорична и символична форма състояние на дисхармония, породена от конкретна психосоциална ситуация. Едва когато тази ситуация бъде разбрана и призната, пациентът може да започне да се оправя.