Определение

Холецистектомията е хирургично отстраняване на жлъчния мехур. Двата основни типа на тази процедура са отворената холецистектомия и лапароскопският подход. Смята се, че понастоящем лапароскопската процедура се използва за около 80% от случаите.

Предназначение

За лечение на холелитиаза и холецистит се извършва холецистектомия. При холелитиазата камъни в жлъчката с различни форми и размери се образуват от твърдите компоненти на жлъчката. Наличието на тези камъни, често наричани болест на жлъчния мехур, може да предизвика симптоми на мъчителна болка в дясната горна част на корема, излъчваща се в дясното рамо. Жлъчният мехур може да стане мястото на остра инфекция и възпаление, което води до симптоми на болка в горната дясна част на корема, гадене и повръщане. Това състояние се нарича холецистит. Хирургичното отстраняване на жлъчния мехур може да осигури облекчение на тези симптоми. Холецистектомията се използва за лечение както на остър, така и на хроничен холецистит, когато има значителни симптоми на болка. Типичният състав на камъните в жлъчката е предимно холестерол или съединение, наречено калциев билирубинат.

Холелитиаза

Повечето пациенти с холелитиаза нямат значителни физически симптоми. Приблизително 80% от камъните в жлъчката не причиняват значителен дискомфорт. Пациентите, които развиват жлъчна колика, обикновено имат някои симптоми. Когато камъните в жлъчката пречат на кистозния канал, периодично, екстремно, спазми болка обикновено се развива в десния горен квадрант на корема. Тази болка обикновено се появява през нощта и може да продължи от няколко минути до няколко часа. Острата атака на холецистит често се свързва с консумацията на голямо брашно с високо съдържание на мазнини.

Медицинското лечение на камъни в жлъчката до голяма степен зависи от представянето на пациента. Пациентите без симптоми обикновено не се нуждаят от медицинско лечение. Най-доброто лечение за пациенти със симптоми обикновено е операция. Лапароскопската холецистектомия обикновено се предпочита пред отворения хирургичен подход поради намаления период на възстановяване. Пациентите, които не са добри кандидати за двата вида операция, могат да получат известно облекчаване на симптомите с лекарства, особено орални жлъчни соли.

Холецистит

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур, както остро, така и хронично, което се получава след развитието на камъни в жлъчката при някои индивиди. Най-честите симптоми и физически находки, свързани с холецистит, включват:

  • болка и нежност в горния десен квадрант на корема
  • гадене
  • повръщане

възстановяване

  • треска
  • жълтеница
  • анамнеза за болка след ядене на големи ястия с високо съдържание на мазнини

Демография

Като цяло холелитазата се среща при около 20 000 000 американци. По-голямата част от тези индивиди никога не развиват симптоми. Като цяло, около 500 000 до 600 000 (2-3%) се лекуват с холецистектомии всяка година. Обикновено честотата на холелитазата се увеличава с възрастта. Най-голямата честота се наблюдава при лица на възраст между 40 и 60 години. Следните групи са изложени на повишен риск от развитие на холелиатоза:

  • бременни жени
  • женски пол
  • фамилна анамнеза за камъни в жлъчката
  • затлъстяване
  • някои видове чревни заболявания
  • възраст над 40 години
  • орална контрацепция
  • захарен диабет
  • заместителна терапия с естроген
  • бърза загуба на тегло

Като цяло пациентите с холелатиаза имат около 20% шанс да развият жлъчна колика (изключително болезненото усложнение, което обикновено изисква операция) за период от 20 години.

Острият холецистит се развива най-често при жени на възраст между 40 и 60 години. Някои етнически групи като индианците имат значително по-висока честота на холецистит.

Описание

Лапароскопската холецистектомия включва вмъкване на дълга, тясна цилиндрична тръба с камера в края, през разрез от около 0,4 инча (1 см) в корема, което позволява визуализация на вътрешните органи и прожектиране на това изображение върху видео монитор . Три по-малки разреза позволяват поставяне на други инструменти за извършване на хирургичната процедура. Може да се използва лазер за разреза и обгарянето (изгаряне на нежелана тъкан за спиране на кървенето), като в този случай процедурата може да се нарече лазерна лапароскопска холецистектомия.

При конвенционална или отворена холецистектомия жлъчният мехур се отстранява чрез хирургичен разрез високо в дясното коремче, точно под ребрата. Може да се постави дренаж, за да се предотврати натрупването на течност на хирургичното място.

Диагностика/Подготовка

Първоначалната диагноза на остър холецистит се основава на следните симптоми:

  • постоянна, скучна болка в горния десен квадрант в корема
  • треска
  • втрисане
  • гадене
  • повръщане
  • болка, утежнена от движение или кашляне

Повечето пациенти имат повишени нива на левкоцитите (белите кръвни клетки). Нивата на левкоцитите се определят с помощта на лабораторен анализ на кръвни проби. Традиционните рентгенови лъчи не са особено полезни при диагностицирането на холецистит. Ултрасонографията на жлъчния мехур обикновено предоставя доказателства за камъни в жлъчката, ако те са налице. Ултрасонографията също може да помогне за идентифициране на възпалението на жлъчния мехур. Може да се използва и ядрено изобразяване. Този тип изображения не могат да идентифицират камъни в жлъчката, но могат да предоставят доказателства за запушване на кистозните и общите жлъчни пътища.

Холелитиазата първоначално се диагностицира въз основа на следните признаци и симптоми:

  • анамнеза за билиарна колика или жълтеница
  • гадене
  • повръщане
  • внезапна поява на силна болка в горния десен квадрант на корема
  • треска
  • втрисане

Лабораторният анализ на кръвта често открива доказателства за повишени нива на билирубин, алкална фосфатаза или аминотрансфераза. Ултрасонографията, компютърната томография (КТ) и радионуклидното изобразяване са в състояние да открият нарушеното функциониране на жлъчния поток и на жлъчните пътища.

Както при всяка хирургична процедура, пациентът ще трябва да подпише формуляр за съгласие, след като процедурата е подробно обяснена. Храна и течности ще бъдат забранени след полунощ преди процедурата. Може да се нареди на клизми за почистване на червата. Ако са налице гадене или повръщане, може да се използва смукателна тръба за изпразване на стомаха, а за лапароскопски процедури се използва и дренажен катетър за урина, за да се намали рискът от случайна пункция на стомаха или пикочния мехур с вмъкване на троакара (a остър, заострен инструмент).

Последваща грижа

Следоперативни грижи за пациента, който е претърпял открита холецистектомия, както при тези, които са претърпели някаква по-голяма операция, включва мониторинг на кръвното налягане, пулса, дишането и температурата. Дишането обикновено е повърхностно поради ефекта на анестезията и нежеланието на пациента да диша дълбоко поради болката, причинена от близостта на разреза до мускулите, използвани за дишане. Пациентът е показан как да поддържа оперативното място при дълбоко дишане и кашляне и му се дават лекарства за болка, ако е необходимо. Измерва се приемът и изходът на течности и се наблюдава мястото на операцията за цвят и количество дренаж на раната. Течностите се дават интравенозно в продължение на 24–48 часа, докато диетата на пациента постепенно се усъвършенства, тъй като активността на червата се възобнови. Обикновено пациентът се насърчава да ходи осем часа след операцията и да бъде изписан от болницата в рамките на три до пет дни, като се върне на работа приблизително четири до шест седмици след процедурата.

Грижата, получена непосредствено след лапароскопска холецистектомия, е подобна на тази при всеки пациент, подложен на операция с обща анестезия. Уникална следоперативна болка може да се появи в дясното рамо, свързана с натиск от въглероден диоксид, използван в лапароскопските тръби. Тази болка може да се облекчи, като легнете от лявата страна с дясно коляно и бедро, приведени към гърдите. Разходките също ще помогнат за увеличаване на реабсорбцията на газовете от организма. Обикновено пациентът се изписва на следващия ден след операцията и му се позволява да се къпе на втория следоперативен ден. На пациента се препоръчва постепенно да възобнови нормалните си дейности в продължение на три дни, като същевременно избягва тежко вдигане за около 10 дни.

Рискове

Потенциалните проблеми, свързани с отворената холецистектомия, включват дихателни проблеми, свързани с местоположението на разреза, инфекция на рани или образуване на абсцес. Възможните усложнения на лапароскопската холецистектомия включват случайна пункция на червата или пикочния мехур и неконтролирано кървене. Непълното реабсорбиране на въглеродния диоксид може да раздразни мускулите, използвани при дишането, и да причини дихателен дистрес. Докато повечето пациенти с остър холецистит реагират добре на лапароскопската техника, около 5–20% от тези пациенти се нуждаят от преминаване към отворена техника поради усложнения.

Нормални резултати

Прогнозата за пациенти с холецистит и холелитайза, които получават холецистектомия, обикновено е добра. Като цяло, холецистектомията облекчава симптомите в около 95% от случаите.

Процент на заболеваемост и смъртност

Честотата на усложнения е по-малка от 0,5% при отворена холецистектомия и около 1% при лапароскопска холецистектомия. Основното усложнение при отворената техника е инфекцията, докато изтичането на жлъчка и кръвоизливът са най-честите усложнения, свързани с лапароскопската техника. Общата смъртност, свързана с холецистектомия, е под 1%. Процентът на смъртност при възрастните хора обаче е по-висок.

В малка част от случаите симптомите ще продължат при пациентите, които получават холецистектомия. Това е наречено синдром след холецистектомия и обикновено е резултат от функционално разстройство на червата, грешки в диагностиката, технически грешки, пренебрегвани камъни в общите жлъчни пътища, рецидив на камъни в общите жлъчни пътища или спазъм на структура, наречена сфинктер на Оди.

Алтернативи

Острият холецистит обикновено се подобрява след консервативна терапия при повечето пациенти. Тази консервативна терапия включва спиране на орално хранене, използване на интравенозно хранене и прилагане на антибиотици и аналгетици . Това е само краткосрочна алтернатива при хоспитализирани пациенти. Повечето от тези пациенти трябва да получат холецистектомия в рамките на няколко дни, за да предотвратят повтарящи се пристъпи. В краткосрочен план пациентите често получават наркотични аналгетици като меперидин, за да облекчат силната болка, свързана с това състояние. Пациентите, които имат данни за перфорация на жлъчния мехур или гангрена, трябва незабавно да се подложат на холецистектомия.

При пациенти с холелитаза, които се считат за негодни за операция, алтернативното лечение понякога е ефективно. Тези хора често имат подобрение на симптомите след промени в начина на живот и медицинска терапия. Промените в начина на живот включват избягване на диетата на храни с високо съдържание на полиненаситени мазнини и постепенна загуба на тегло при затлъстели индивиди. Медицинската терапия включва приложение на перорални жлъчни соли. Пациентите с три или по-малко камъни в жлъчката с холестеролен състав и с диаметър на камъните в жлъчката по-малък от 0,6 инча (15 mm) са по-склонни да получат медицинска терапия и да имат положителни резултати. Основните изисквания за получаване на медицинска терапия включват наличието на функциониращ жлъчен мехур и липсата на калцификация при компютърна томография (КТ). Други нехирургични алтернативи включват използване на разтворител за разтваряне на камъните и използване на звукови вълни за разбиване на малки камъни. Основен недостатък на медицинската терапия е високата честота на рецидиви на камъни при лекуваните.

Ресурси

книги

"Холецистит" и "Холелитиаза." Клиничният съветник на Фери, под редакцията на Фред Ф. Фери. Сейнт Луис: Мосби, 2001.

Текуща хирургична диагностика и лечение. Ню Йорк: McGraw-Hill, 2003.

„Храносмилателната система“. Текущата терапия на Кон. Филаделфия: W.B. Сондърс, 2001.

"Болести на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища." В Сесил Учебник по медицина, под редакцията на Лий Голдман и Дж. Клод Бенет. Филаделфия: W.B. Сондърс, 2000.

„Черен дроб, жлъчни пътища и панкреас.“ В Текуща медицинска диагностика и лечение. Ню Йорк: McGraw-Hill, 2003.

Schwartz, Seymour I. (изд.) Принципи на хирургията. Ню Йорк: McGraw-Hill, 1999.

КОЙТО ИЗПЪЛНЯВА ПРОЦЕДУРАТА И КЪДЕ СЕ ИЗПЪЛНЯВА?

Холецистектомията, включително лапароскопският подход, обикновено се извършва от общ хирург, който е завършил петгодишна програма за резидентно обучение във всички компоненти на обща хирургия и по-специално правилни техники, включващи използването на лапароскоп. Ако се обмисля операция, е добра идея да разберете колко лапароскопски холецистектомии извършва хирургът годишно. Лапароскопските холецистектомии често се извършват в специализираното отделение на обща болница, но се извършват и в специализирани стомашно-чревни клиники или институти за стомашно-чревни разстройства.