Виджай Патил

Клиника Виджай, болница и изследователски център Ашвини, Солапур, Махаращра Индия

Виджай Канеткар

Клиника Виджай, Солапур, Махаращра Индия

Махеш С. Талпаликар

Болница и изследователски център Ashwini, 39/12, апартаменти Sarvamangal, Railway Lines, Solapur, 413001 Maharashtra India

Резюме

Прегледахме нашия опит с хепатикодуоденостомия, направена за холедохална киста от 1982 до 2007 г. в нашия център. Целта на изследването е да се оцени ефикасността на хепатикодуоденостомия като начин на реконструкция на жлъчката след хирургична резекция на холедохална киста, да се търсят усложнения, свързани с хепатикодуоденостомия, с преглед на литературата. Общо 56 пациенти са подложени на хепатикодуоденостомия след хирургична резекция на холедохална киста, от които 54 пациенти са подложени на първична ексцизия на киста с хепатикодуоденостомия и 2 пациенти са подложени на повторна операция (хепатикодуоденостомия). Повечето от пациентите са имали безпроблемно следоперативно възстановяване. Ранните усложнения бяха изтичане на жлъчка при трима пациенти, които утихнаха при консервативно лечение. Дългосрочно усложнение е наблюдавано само при един пациент, който е развил анастомотична стриктура 18 години след първична резекция на холедохална киста и хепатикодуоденостомия. Хепатикодуоденостомията е относително безопасна процедура с много ниски нива на усложнения. Тя изисква единична анастомоза и е лесна за изпълнение.

Въведение

Най-често извършваните операции за реконструкция на жлъчката след пълна хирургична резекция на холедохална киста са Roux-en-Y хепатикоджеюностомия или хепатикодуоденостомия. Има дебат относно оптималната техника за реконструкция на жлъчката.

Roux-en-Y хепатикоеюностомията изисква анастомози, което води до по-висока честота на адхезивна обструкция на червата. Дългосрочното проследяване показва значителна честота на късни усложнения, а именно анастомозна стриктура, холангит, пептична язва, малабсорбция на мазнини, диария и недохранване [1–4].

Хепатикодуоденостомията е предпочитана от хирурзите, тъй като тя е по-физиологична процедура, по-лесна за изпълнение и е свързана с по-малко усложнения като адхезивна обструкция на червата, анастомотично изтичане и пептична язва в сравнение с Roux-en-Y хепатикоджеюностомия [2, 5] . Хепатикодуоденостомията изисква по-малко оперативно време, позволява по-бързо възстановяване на функцията на червата и води до по-малко усложнения, изискващи повторна операция [6].

Някои хирурзи предпочитат Roux-en-Y хепатикоджеюностомия, тъй като проучванията показват висока честота на доказан с ендоскопия жлъчен гастрит, вторичен вследствие на дуоденогастрален рефлукс след хепатикодуоденостомия, и те чувстват, че рефлуксът на дуоденалното съдържимо (включително активирани панкреатични ензими) в интрахепаталните жлъчни пътища през хепатикодуоденостомичната анастомоза може да бъде опасна за лигавицата на жлъчните пътища, причинявайки карцином на хиларния жлъчен канал [7, 8].

Пациенти и методи

Между 1982 и 2007 г. 56 пациенти с холедохална киста са подложени на хепатикодуоденостомия, от които 54 пациенти са подложени на първична ексцизия на киста с хепатикодуоденостомия и 2 случая са подложени на повторна хепатикодуоденостомия. Възрастта варира от 3 месеца до 36 години (средно 18,25 години). Според класификацията на Todani, всички наши пациенти са имали тип I холедохална киста. Седемдесет процента от пациентите са имали болка в корема, а 30% от пациентите са имали бучка в корема. Треска и жълтеница са налице при 15% от пациентите. Класическата триада на жълтеница, бучка и болка е налице само при 10% от пациентите. Ултрасонографията е диагностична при 77% от пациентите. Диагнозата е установена чрез ултрасонография, CT сканиране и магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) (фиг. 1).

хепатикодуоденостомия

MRCP показва холедохална киста, жлъчен мехур и канал на панкреаса

Направена е пълна хемограма, чернодробна функция, кръвно групиране и кръстосано съвпадение. Предоперативният препарат включва хидратация, антибиотици и витамин К, ако е посочено.

Интраоперативна снимка, показваща холедохална киста

Интраоперативна снимка, показваща десен и ляв чернодробен канал след изрязване на холедохалната киста

Интраоперативна снимка, показваща комуникация на холедохалната киста с панкреатичния канал

Пациентите са държани нула през устата в продължение на 5 дни. Аспирациите на тръбата на Ryle продължават в продължение на 5 дни, след което тръбата е отстранена. Пациентите са били на течна диета в продължение на 2 дни и след това е започнала мека диета. Интравенозно се прилагат антибиотик и течности в продължение на 1 седмица. Интраабдоминалният дренаж е отстранен на седмия следоперативен ден. Повечето от пациентите са изписани до десетия следоперативен ден.

При първоначално проследяване бяха направени пълна кръвна картина, тест за чернодробна функция и ултрасонография на корема. При последващо проследяване изследванията се извършват само при симптоматични пациенти. През първите 3 години след операцията пациентите са проследявани на всеки 6 месеца. По-късно беше направено ранното проследяване. Режимът на дългосрочно проследяване на нашите пациенти беше чрез посещения в нашия център, телефонни разговори и пощенско запитване.

Резултати

Имаше 29 пациенти от мъжки пол и 27 жени. Възрастта на представяне варира от 3 месеца до 36 години. Четиридесет пациенти са под 12 години, а 16 пациенти са над 12 години.

Общо 56 пациенти са подложени на хепатикодуоденостомия, от които 54 пациенти са подложени на първична ексцизия на киста с хепатикодуоденостомия. От 54 пациенти, които са претърпели първична ексцизия на киста, приблизително 70% от пациентите са имали болка в корема, а 30% от пациентите са имали бучка в корема. Треска и жълтеница са налице при 15% от пациентите. Класическата триада на болка, бучка и жълтеница е налице само при 10% от пациентите. Само един пациент е имал признаци и симптоми на цироза с портална хипертония.

Двама пациенти са имали анамнеза за предишна операция, направена за холедохална киста. Една от тях е била 35-годишна жена, която е била подложена на цистодуоденостомия в друг център преди 15 години. Тя ни представи болка в корема и жълтеница. Направен е MRCP, който разкрива анастомотична стриктура и множество камъни в кистата. Тя претърпя резекция на холедохална киста с хепатикодуоденостомия. Вторият случай е 23-годишен мъж, който е претърпял хепатикодуоденостомия на 5-годишна възраст в нашия център. Той се представи с болка в корема и жълтеница. Направено е КТ, което разкрива анастомотична стриктура с интрахепатална дилатация на жлъчните радикули. Той претърпя повторна хепатикодуоденостомия.

Диагнозата е поставена на ултразвук при 42 пациенти. КТ е направено при десет пациенти, за да се потвърди диагнозата, а MRCP е направено при четири пациенти.

От 54 пациенти, претърпели първична ексцизия на киста с хепатикодуоденостомия, следоперативно изтичане на жлъчка е наблюдавано при двама пациенти. Те са имали леко изтичане на жлъчка за около 10 до 12 дни, което е утихнало с консервативно лечение. Анастомотична стриктура и холангит са наблюдавани при един пациент, 18 години след хепатикодуоденостомия. Той претърпя повторна хепатикодуоденостомия. Той развива жлъчен теч след повторна операция, която продължава около 6 седмици. Чернодробната биопсия при три бебета показва различна степен на чернодробна фиброза. Сред останалите 30% от пациентите са имали данни за цироза.

Осем пациенти са загубени за проследяване след период от 1 до 2 години, въпреки искането по пощата. Възможно е 5-годишно проследяване при 23 пациенти. Тринадесет пациенти са били проследявани в продължение на 10 години, а 11 пациенти са били проследявани повече от 10 години. Максимално проследяване от 22 години е направено от един пациент. Повечето от пациентите са били безсимптомни при постоперативно дългосрочно проследяване; седем пациенти са развили неясна коремна болка, но без жълтеница. Ултрасонографията и тестовете за чернодробна функция бяха нормални при всички тези пациенти. Те реагираха на медицинско лечение.

Само един пациент е бил болен в корема, жълтеница и треска, 18 години след хепатикодуоденостомия. При разследванията той имаше анастомотична стриктура. Той претърпя ендоскопска дилатация с поставяне на стент, който по-късно беше отстранен.

Дискусия

През 1959 г. Alonso Lej et al. съобщава първата клинична серия от пациенти с холедохални кисти [9]. Тодани и др. класифицирани холедохални кисти в пет вида. От тях 90 до 95% от холедохалните кисти са кисти от тип I [10]. В нашата серия всички пациенти са имали холедохални кисти тип I.

Класическата триада на жълтеница, болка в корема и маса присъства в 13 до 63% от неизбраните серии [11]. Това е необичайно при деца [12]. Класическата триада е наблюдавана само при 10% от пациентите в нашата поредица. Имахме един пациент, който беше антенатално диагностициран и се обърна към нас на 3-месечна възраст. Той беше асимптоматичен при представяне и беше опериран на 3-месечна възраст. Някои автори предполагат, че антенатално диагностицираните асимптоматични случаи могат да бъдат проследявани до около 6 седмици и след това да бъдат оперирани [13]. Съществува потенциална опасност от увеличение на кистата, перфорация и чернодробна дисфункция, ако операцията се забави, така че някои автори препоръчват ремонт на възраст от 1 до 2 седмици [14].

За диагностициране на холедохална киста при повечето пациенти е необходима ултрасонография. Той също така дава информация за състоянието на черния дроб. Правено е при всички наши пациенти. КТ може да се наложи при малко пациенти за потвърждаване на диагнозата. MRCP дава информация за степента на кистата, дефекти в жлъчното дърво и наличие или отсъствие на аномалното свързване на панкреатикобилиарния канал. Той може да играе важна роля като неинвазивен преглед и трябва да се счита за първоизбрана техника за образна диагностика за оценка на холедохалната киста [15].

Различни описани възможности за лечение на реконструкция на жлъчката след пълна ексцизия на киста са хепатикоеюностомия, хепатикодуоденостомия, йеюнална интерпозиционна хепатикодуоденостомия, клапна йеюнална интерпозиционна хепатикодуоденостомия, нерефлуксираща билиарна апендикодуоденостомия, хепатикоантростомия, 5, широка хиларна хепатомия, 5, широка хиларна хепатомия, 5 и широка хиларна хепатомия. Цистодуоденостомията и цистоеюностомията са изоставени поради високата честота на холангит, образуване на камъни, портална хипертония, вторична билиарна цироза и холангиокарцином, произтичащи от задържаната киста [5].

Roux-en-Y хепатикоджеюностомията се счита за идеална техника за възстановяване на холедохална киста, но хепатикодуоденостомията е получила широко признание и е предпочитана от много отворени, както и лапароскопски хирурзи, поради нейните предимства пред хепатикоджеюностомията. Хепатикодуоденостомията е по-физиологична процедура, по-лесна за изпълнение и свързана с по-малко усложнения като адхезивна обструкция на червата, анастомотично изтичане и пептична язва в сравнение с Roux-en-Y хепатикоеюностомия [2, 5]. Хепатикодуоденостомията изисква по-малко оперативно време, позволява по-бързо възстановяване на функцията на червата и води до по-малко усложнения, изискващи повторна операция [6]. Ако има анастомозна стриктура след хепатикодуоденостомия, тя може лесно да се управлява чрез ендоскопия в сравнение с хепатикоеюностомия.

Препоръчва се да не се извършва хепатикодуоденостомия, ако е налице интрахепатална билиарна дилатация или когато диаметърът на общия чернодробен канал е повече от 10 mm, тъй като съдържанието на дванадесетопръстника има вероятност лесно да рефлуксира в интрахепаталните жлъчни пътища през хепатикодуоденостомичната анастомоза и остава по-дълго в интрахепатални жлъчни пътища и причиняват холангит или образуване на анастомозна стриктура. Някои проучвания показват висока честота на доказан с ендоскопия жлъчен гастрит, вторичен след дуоденогастрален рефлукс след хепатикодуоденостомия [7]. Наскоро беше докладван случай на карцином на хиларен жлъчен канал, който се развива в продължение на 19 години след първична ексцизия на киста и хепатикодуоденостомия за реконструкция на жлъчката на възраст 13 месеца. Смята се, че рефлуксът на съдържанието на дванадесетопръстника (включително активирани панкреатични ензими) в интрахепаталните жлъчни пътища чрез хепатикодуоденостомичната анастомоза може да бъде опасен за лигавицата на жлъчните пътища [8].

Roux-en-Y хепатикоеюностомията изисква създаването на йеюнален крайник Roux-en-Y и две анастомози, което води до по-висока честота на адхезивна обструкция на червата, отколкото хепатикодуоденостомия. Други описани усложнения са холангит, пептична язва, малабсорбция на мазнини, диария и недохранване [1]. Дългосрочните проследяващи проучвания след ексцизия на холедохална киста хепатикоеюностомия показват значителна честота на късни усложнения, изискващи повторна операция, включително анастомотична стриктура при хепатикоеюностомия [2–4]. За да се предотврати стриктура, се препоръчва широка хиларна хепатикоеюностомия, простираща се в левия чернодробен канал [19].

Правили сме хепатикодуоденостомия за всички наши пациенти. Правим хепатикодуоденостомия от 1982 г., когато не беше толкова популярна, и не срещнахме големи усложнения.

Следваната хирургическа техника е описана по-горе. Предпочитаме да дисектираме кистата, без да я отваряме, тъй като е лесно, поддържа чисто оперативно поле и избягва увреждане на подлежащите структури. Анастомозата се прави между дванадесетопръстника и чернодробния канал с полидиаксон. Задният слой, който е зависим, се зашива първоначално на два слоя, като първо се изпълняват конци между серомускулния слой на дванадесетопръстника и общия жлъчен канал, последвани от прекъснати конци с пълна дебелина. Предният слой беше затворен с прекъснати конци с пълна дебелина. Дванадесетопръстникът е прикрепен към черния дроб при портата, за да се избегне напрежение върху анастомозата.

Не срещнахме големи усложнения след хепатикодуоденостомия, с изключение на изтичането на жлъчка, което спря спонтанно и един случай на анастомотична стеноза, 18 години след първичната операция. В заключение смятаме, че хепатикодуоденостомията за реконструкция на жлъчката след пълна ексцизия на киста е проста, безопасна и ефективна с много ниска честота на дългосрочни усложнения.