Инфектираните с HCV бременни жени трябва да бъдат свързани с грижи, така че антивирусното лечение да може да започне в подходящото време (вижте раздела Тестване и свързване с грижи). Последните моделиращи проучвания показват, че универсалният скрининг на HCV по време на бременност е рентабилен и би намалил дългосрочната заболеваемост чрез обвързване с грижите и лечението (Tasillo, 2019). Кърмачетата от заразени с HCV жени трябва да бъдат тествани и проследявани, както е описано в раздела HCV при деца.

бременност

Обществото за майчино-фетална медицина препоръчва няколко акушерски практики при жени с HCV инфекция, включително предпочитание за амниоцентеза пред вземане на проби от хорионни вили, когато е показано инвазивно пренатално диагностично изследване, както и избягване на вътрешно наблюдение на плода по време на раждането, продължително разкъсване на мембраните и епизиотомии (Хюз, 2017).

Кой да лекува

Препоръка относно лечението на HCV и бременността

Жените в репродуктивна възраст с HCV трябва да бъдат съветвани относно ползата от антивирусното лечение преди бременността, за да се подобри здравето на майката и да се елиминира ниският риск от предаване от майка на дете (MTCT). Жените, които забременеят по време на терапия с DAA (със или без рибавирин), трябва да обсъдят рисковете спрямо ползите от продължаването на лечението със своите лекари. Рибавирин е противопоказан при бременност поради известната тератогенност. Освен това рискът от тератогенност се запазва до 6 месеца след спиране на рибавирина и се отнася за жени, приемащи рибавирин, и жени партньори на мъже, приемащи рибавирин. Ако са изложени на рибавирин, те също трябва да съобщават за резултатите от майката и плода в регистъра за бременност на рибавирин (вижте също Препоръчителен мониторинг на проблеми, свързани с бременността преди и по време на антивирусна терапия, която включва рибавирин).

Няма мащабни клинични проучвания, оценяващи безопасността на директно действащите антивирусни средства (DAA) при бременност. Малко проучване, оценяващо фармакокинетиката на софосбувир по време на бременност, показва 100% SVR12 и няма опасения за безопасността (Chappell, 2019). По същия начин международна поредица от случаи на 15 бременни жени, лекувани с ледипасвир/софосбувир, съобщава за 100% SVR12 и няма ранна опасност за безопасността при жените или техните бебета (Yattoo, 2018). Понастоящем няма налични данни за употребата на пангенотипични режими по време на бременност.

Въпреки липсата на препоръка, лечението може да се обмисли по време на бременност индивидуално след дискусия между пациент и лекар относно потенциалните рискове и ползи.

Мониторинг по време на бременност

Препоръки за мониторинг на заразени с HCV жени по време на бременност

Влияние на бременността върху HCV инфекция
Изглежда, че самата бременност не влияе негативно на хроничната HCV инфекция. Като цяло серумните нива на ALT намаляват през първия и третия триместър на бременността и се увеличават след раждането. Нивата на HCV РНК се повишават през първия и третия триместър, достигайки пик през третия триместър и намаляват след раждането (Conte, 2000); (Gervais, 2000). Тези ефекти се дължат на имуносупресивните ефекти на бременността и увеличения обем на майчината плазма. Инфектираните с HCV бременни жени имат по-висока честота на интрахепатална холестаза на бременността (ICP) (обединени OR 20.40 [95% CI, 9.39-44.33, I 2 = 55%]) въз основа на мета-анализ на 3 проучвания в сравнение с неинфектирани бременни жени (Wijarnpreecha, 2017). ICP се свързва с повишен процент на неблагоприятни резултати при майката и плода; всички пациенти с този синдром трябва незабавно да бъдат насочени към високорисков акушерски специалист за наблюдение и лечение.

Влияние на HCV инфекцията върху бременността и перинаталните резултати
Въпреки че някои проучвания показват повишен риск от неблагоприятни перинатални резултати (напр. Преждевременно раждане, бебета с ниско тегло при раждане и вродени аномалии) с инфекция на HCV при майката, тези рискове са объркани от съпътстващи заболявания, като употреба на вещества (Connell, 2011). Въпреки това бременните жени с цироза са изложени на повишен риск от лоши резултати при майката (т.е. прееклампсия, цезарово сечение, хеморагично усложнение и смърт) и неонатални резултати (т.е. преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и новородена смърт) (Puljic, 2016); (Тан, 2008). Жените с цироза трябва да бъдат съветвани относно тези повишени рискове и грижите трябва да бъдат координирани със специалисти по майчина фетална медицина.

MTCT за хепатит С се среща с обща честота от 5% до 15% (Jhaveri, 2015); (Shebl, 2009); (Mast, 2005); (Ceci, 2001), като броят на прогресиращите до хронична инфекция е 3% до 5%. Нито един специфичен рисков фактор не предсказва предаване и не е демонстрирана специфична намеса (напр. Антивирусна, начин на доставка или други) за намаляване на предаването на HCV - с изключение на потискане на репликацията на HIV при жени с коинфекция с HIV/HCV (Checa Cabot, 2013). Като се има предвид потенциалният асоцииран риск от MTCT, препоръчително е да се избягват инвазивни процедури (напр. Фетални монитори на скалпа и доставка на форцепс).

Невропсихиатричните и системните странични ефекти на базирани на интерферон агенти и категорията на рибавирин за категория X за бременност направиха проучванията, включващи тези лекарства, за да прекъснат MTCT, несъстоятелни от съображения за безопасност. Важно е да се отбележи, че DAA не са били официално изучавани като начин за прекъсване на MTCT. DAA не са демонстрирали значителна токсичност при проучвания върху животни и употребата на антивирусни медикаменти се е превърнала в стандарт за грижа за хора с ХИВ и хепатит В инфекция. Следователно е реалистично да се мисли, че DAA могат да се използват в бъдеще за прекъсване на MTCT. Въпреки това, с ниска скорост на предаване, са необходими подобрени методи за идентифициране на майки, които е вероятно да предадат, за да се намали броят, необходим за лечение под 20, за да се предотврати едно събитие на предаване. DAA терапията не се препоръчва по време на бременност за намаляване на MTCT поради настоящата липса на данни за безопасност и ефикасност.

Проблеми след раждането

Препоръки относно кърменето и следродилните грижи за HCV-инфектирани жени

HCV и кърмене
Кърменето не представлява риск за HCV MTCT (CDC, 1998) с проучвания, показващи сходни нива на майчина инфекция при кърмачета и кърмачета (Resti, 1998). Въпреки това, като се имат предвид свързаните рискове от предаване на HCV с излагане на кръв и предаване на HIV при кърмене, препоръчва се заразени с HCV жени, които кърмят, да се въздържат от това, докато зърната им са напукани, повредени или кървят, и в контекста на HIV/HCV коинфекция.

Спонтанно изчистване в следродилния период
Нивата на HCV РНК могат да варират по време на бременност и следродилен период. Най-често наблюдаваната закономерност е стабилно покачване на нивата на HCV РНК по време на бременност, последвано от лек или значителен спад (> 3 до 4 log10) в следродилния период (Lin, 2000). Това най-вероятно се дължи на освобождаването на толеранс при специфичните за HCV отговори на Т-лимфоцитите, които се развиват по време на бременност (Honegger, 2013). Спонтанен клирънс на HCV може да настъпи в следродилния период. Предишни проучвания с малък брой пациенти показват, че до 10% от жените след раждането стават HCV РНК неоткриваеми (Honegger, 2013); (Хатори, 2003); (Lin, 2000). Неотдавнашно проучване от Египет демонстрира 25% степен на спонтанно разрешаване, което е силно свързано с благоприятния алел IL28B (Hashem, 2017).

Предвид тези констатации, жените трябва да преразгледат HCV РНК след раждането. По това време HCV РНК може да стане неоткриваема или да се отскочи до нивата на бременност. Възможността за спонтанен вирусен клирънс трябва да се има предвид при всяка жена, която се оценява за лечение на DAA в следродилния период.

Chappell CA, Krans EE, Bunge K, et al. Проучване във фаза 1 на ледипасвир/софосбувир при бременни жени с вирус на хепатит С [резюме 87]. Представено на конференцията по ретровируси и опортюнистични инфекции; 4-7 март. 2019 г.

Checa-Cabot CA, Stoszek SK, Quarleri J, et al. Предаване на майката на дете на вируса на хепатит С (HCV) сред жени, заразени с HIV/HCV. J Педиатрична инфекция Dis Soc. 2013; 2 (2): 126-135.

Connell LE, Salihu HM, Salemi JL, август EM, Weldeselasse H, Mbah AK. Статус на носител на хепатит В и хепатит С при майката и перинатални резултати. Черен дроб Int. 2011; 31 (8): 1163-1170.

Fernandez N, Towers CV, Wolfe L, Hennessy MD, Weitz B, Porter S. Споделяне на сламки за хъркане и инфекция с вируса на хепатит С при бременни жени. Акушерство и гинекол. 2016; 128 (2): 234-237.