Управлението на кортикостероиди при пациенти със саркоидоза изисква необходимостта от внимателно наблюдение за откриване и управление на усложнения, които могат да възникнат по време на лечението.

саркоидоза

Лорън Комисар е резидентен лекар в отделението по вътрешни болести в Нюйоркския презвитериански/Weill Cornell Medical College в Ню Йорк. Майкъл Рей е колега лекар и Мичъл Марголис е клиничен професор по медицина, както в катедрата по белодробна, алергична и критична медицина в болницата на университета в Пенсилвания във Филаделфия. Мичъл Марголис също е началник на отдел за белодробни и критични грижи в Медицинския център по въпросите на ветераните Michael J. Crescenz във Филаделфия.
Кореспонденция: Майкъл Рей (Майкъл. [Имейл защитен])

Разкриване на авторите
Авторите съобщават за никакъв действителен или потенциален конфликт на интереси по отношение на тази статия.

Опровержение
Мненията, изразени тук, са на авторите и не отразяват непременно тези на Федерален лекар, Frontline Medical Communications Inc., правителството на САЩ или някоя от неговите агенции. Тази статия може да обсъди немаркирана или разследвана употреба на определени лекарства. Моля, прегледайте пълната информация за предписване на специфични лекарства или лекарствени комбинации - включително индикации, противопоказания, предупреждения и нежелани ефекти - преди да приложите фармакологична терапия на пациенти.

Препратки

1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Саркоидоза. N Engl J Med. 2007; 357 (21): 2153-2165.

2. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Muller-Quernheim J. Sarcoidosis. Лансет. 2014; 383 (9923): 1155-1167.

3. Lal C, Medarov BI, Judson MA. Взаимовръзка между нарушено в съня дишане и саркоидоза. Гръден кош. 2015; 148 (4): 1105-1114.

4. Dobarro D, Schreiber BE, Handler C, Beynon H, Denton CP, Coghlan JG. Клинични характеристики, хемодинамика и лечение на белодробна хипертония при саркоидоза в един център и мета-анализ на публикуваните данни. Am J Cardiol. 2013; 111 (2): 278-285.

5. Cozier YC, Coogan PF, Govender P, Berman JS, Palmer JR, Rosenberg L. Затлъстяването и увеличаването на теглото във връзка с честотата на саркоидоза при чернокожите жени в САЩ: данни от изследването на здравето на чернокожите жени. Гръден кош. 2015; 147 (4): 1086-1093.

6. Harpsoe MC, Basit S, Andersson M, et al. Индекс на телесна маса и риск от автоимунни заболявания: проучване в рамките на датската национална кохорта за раждане. Int J Epidemiol. 2014; 43 (3): 843-855.

7. Ungprasert P, Crowson CS, Matteson EL. Тютюнопушене, затлъстяване и риск от саркоидоза: популационно вложено проучване за контрол на случаи. Respir Med. 2016; 120: 87-90.

8. Sturm R, Hattori A. Степента на заболеваемост от затлъстяване продължава да нараства бързо в Съединените щати. Int J Obes (Лонд). 2013; 37 (6): 889-891.

9. Нелсън КМ. Тежестта на затлъстяването сред национална извадка от ветерани. J Gen Intern Med. 2006; 21 (9): 915-919.

10. Moller DR, Chen ES. Системна саркоидоза. В: Grippi MA, Elias JA, Fishman et al, eds. Белодробни заболявания и разстройства на Fishman’s. 5-то изд. Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2015: 823-841

11. Judson MA, Morgenthau AS, Baughman RP. Саркоидоза. В: Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, et al, eds. Учебник по респираторна медицина на Мъри и Надел. 6-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: Elsevier Saunders; 2016: 1188-1206.

12. Patel D, Hamzeh NY. Имуносупресивно лечение на сърдечна саркоидоза. В: Freeman AM, Weinberger HD, eds. Сърдечна саркоидоза. Ню Йорк, Ню Йорк: Springer; 2015: 103-112.

13. Abdullah A, Peeters A, de Courten M, Stoelwinder J. Мащабът на връзката между наднорменото тегло и затлъстяването и риска от диабет: мета-анализ на проспективни кохортни проучвания. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 89 (3): 309-319.

14. Anthony J, Esper GJ, Ioachimescu A. Хипоталамо-хипофизна саркоидоза със загуба на зрение и хипопитуитаризъм: поредица от случаи и преглед на литературата. Хипофиза. 2016; 19 (1): 19-29.

15. Kanneganti TD, Dixit VD. Имунологични усложнения на затлъстяването. Nat Immunol. 2012; 13 (8): 707-712.

16. Matarese G, Leiter EH, La Cava A. Leptin в автоимунитет: много въпроси, някои отговори. Тъканни антигени. 2007; 70 (2): 87-95.

17. Doughan AR, Williams BR. Сърдечна саркоидоза. Сърце. 2006; 92 (2): 282-288.

18. Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M, et al. Прогностични детерминанти на дългосрочната преживяемост при японски пациенти със сърдечна саркоидоза, лекувани с преднизон. Am J Cardiol. 2001; 88 (9): 1006-1010.

19. Milsap RL, Plaisance KI, Jusko WJ. Разположение на преднизолон при затлъстели мъже. Clin Pharmacol Ther. 1984; 36 (6): 824-831.

20. Dunn TE, Ludwig EA, Slaughter RL, Camara DS, Jusko WJ. Фармакокинетика и фармакодинамика на метилпреднизолон при затлъстяване. Clin Pharmacol Ther. 1991; 49 (5): 536-549.

21. Eastwood PR, Malhotra A, Palmer LJ, et al. Обструктивна сънна апнея: от патогенеза до лечение: настоящи противоречия и бъдещи насоки. Респирология. 2010; 15 (4): 587-595.

22. Wong HS, Williams AJ, Mok Y. Връзката между белодробната хипертония и обструктивната сънна апнея. Curr Opin Pulm Med. 2017; 23 (6): 517-521.

23. Брадли TD, Floras JS. Обструктивна сънна апнея и нейните сърдечно-съдови последици. Лансет. 2009; 373 (9657): 82-93.

24. Handa T, Nagai S, Miki S, et al. Честота на белодробна хипертония и нейното клинично значение при пациенти със саркоидоза. Гръден кош. 2006; 129 (5): 1246-1252.

25. Baughman RP, Engel PJ, Taylor L, Lower EE. Оцеляване при свързана със саркоидоза белодробна хипертония: значението на хемодинамичната оценка. Гръден кош. 2010; 138 (5): 1078-1085.

26. Birnie DH, Kandolin R, Nery PB, Kupari M. Сърдечни прояви на саркоидоза: диагностика и лечение. Eur Heart J. 2017; 38 (35): 2663-2670.

27. Nunes H, Humbert M, Capron F, et al. Белодробна хипертония, свързана със саркоидоза: механизми, хемодинамика и прогноза. Торакс. 2006; 61 (1): 68-74.

28. Judson MA, Highland KB, Kwon S, et al. Амбрисентан за белодробна хипертония, свързана със саркоидоза. Саркоидоза Vasc Diffuse Lung Dis. 2011; 28 (2): 139-145.

29. Baughman RP, Culver DA, Cordova FC, et al. Бозентан за свързана със саркоидоза белодробна хипертония: двойно-сляпо плацебо контролирано рандомизирано проучване. Гръден кош. 2014; 145 (4): 810-817.

30. Baughman RP, Judson MA, Lower EE, et al. Инхалационен илопрост за белодробна хипертония, свързана със саркоидоза. Саркоидоза Vasc Diffuse Lung Dis. 2009; 26 (2): 110-120.

Саркоидозата е системно възпалително състояние с белодробни и извънбелодробни прояви. Етиологията на саркоидозата остава неизвестна. Iannuzzi и колеги предполагат, че неизвестен антиген създава цикъл на хронично грануломатозно възпаление при генетично чувствителен гостоприемник. 1

Диагноза

Диагнозата на саркоидоза обикновено се основава на пациент с подходяща клинична картина и биопсия, често на бели дробове или кожа, показваща неказеиращи грануломи.

Симптоми

От протеиновите прояви на саркоидоза респираторните симптоми са най-чести и обикновено включват подостра или хронична кашлица и прогресираща диспнея при натоварване. 2 Изображенията на гръдния кош могат да показват само хиларна или медиастинална лимфаденопатия, дифузно микронодуларно белодробно заболяване или признаци на хронично възпаление и фиброза. 2 Засягането на горните дихателни пътища и прогресиращото заболяване на белите дробове може да доведе до повишен риск от нарушено сънно дишане, особено обструктивна сънна апнея (OSA). 3

Саркоидозата също може да се развие в кожата, неврологичната система, сърцето и други системи. Обикновено се представя като области с неравномерно, инфилтративно възпаление. В сърцето това може да доведе до сърдечна недостатъчност, често с намалена фракция на изтласкване (EF) и камерни аритмии. 1 Белодробна хипертония (PH) може да е резултат от множество възможни механизми, включително заболяване на лявото сърце, паренхимно белодробно заболяване, нарушено сънно дишане и евентуално директно възпаление и компресия на белодробната съдова система. 2-4

Саркоидоза при пациенти със затлъстяване

Новите доказателства показват, че саркоидозата се среща при по-високи нива при пациенти със затлъстяване, което предполага, че затлъстяването може да бъде рисков фактор за заболяването. 5-7 Степента на заболеваемо затлъстяване се увеличава в САЩ. От 2000 до 2010 г. разпространението на заболеваемото затлъстяване, определено като индекс на телесна маса (ИТМ)> 40, се е увеличило със 70%, с още по-голямо относително увеличение на броя на пациентите с ИТМ> 50. 8 Сред ветераните, които получават здравни грижи в медицинските центрове на Министерството на ветераните (VA), 28% са със затлъстяване. В резултат на това лекарите с VA ще срещнат повече пациенти с морбидно затлъстяване и друго значително коморбидно състояние.

Управлението на симптоматичната саркоидоза при пациенти с морбидно затлъстяване поставя дилема. Типично лечение на симптоматична белодробна саркоидоза е преднизон 20 mg до 40 mg дневно. 10,11 По-високи дози се препоръчват за засягане на други органи, като сърцето. 2,12 Асоциираното наддаване на тегло от лечение с кортикостероиди с възможно нарушено сънно дишане увеличава и без това високия риск от метаболитни усложнения при пациенти със затлъстяване. 13 Няма ясен консенсус относно това как трябва да се коригират дозите на кортикостероидите. Представяме 2 случая, които подчертават сложността на лечението с кортикостероиди при пациент със затлъстяла саркоидоза.

Случай 1: Белодробна саркоидоза

43-годишен мъчно затлъстял мъж, представен на своя доставчик на първична медицинска помощ с подостро начало на диспнея. Той е имал история на OSA, която е диагностицирана емпирично в друга институция без полисомнограма и е лекувана с автотитриращо непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP).

Пациентът е приет за ускорена оценка. Неговият ИТМ е 63,2 с намаляващ толеранс към упражненията и хипоксемия при амбулация. Скоростта му на насищане с оксихемоглобин е била 85% след ходене на кратко разстояние. Текущата CPAP терапия за нарушено сънно дишане направи лабораторна оценка за синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS) предизвикателна. Резултатът от теста на серумния бикарбонат на пациента е нормален. Серумните маркери, както и индуцираните петна от храчки и култури са отрицателни за данни за микобактериални или гъбични инфекции. Рентгенография на гръден кош показва двустранна хиларна аденопатия и милиарна нодуларност. Изследването на белодробната функция разкрива тежка обструкция и ограничение, както и умерено дифузионно увреждане. Бронхоскопията с биопсия разкрива неказеиращи грануломи, съответстващи на саркоидоза. Електрокардиограмата (ЕКГ) беше нормална. Трансторакалната ехокардиограма показва данни за диастолна дисфункция и леко разширена дясна камера с нормална функция, предполагаща възможна PH. Не успяхме да оценим неговото налягане в белодробната артерия.

След освобождаването пациентът започва курс от 50 mg (0,24 mg/kg действително телесно тегло) перорален преднизон дневно и домашен кислород.

Шест седмици след започване на лечение с стероиди, пациентът съобщава, че диспнеята му се е подобрила. След 6 месеца лечение със стероиди обаче теглото му се е увеличило от 462 паунда на 503 паунда. Той е оценен за възможна невросаркоидоза с хипоталамусно или хипофизно засягане като възможна причина за увеличаване на теглото. Мозъчният магнитен резонанс и хормоналните тестове бяха нормални. Обмислихме да го започнем със стероид съхраняващ агент. Въпреки това, след ранна ефикасност, преднизон постепенно се намалява и след 1 година лечение се прекратява. По това време симптомите се подобриха значително: тестовете за белодробната му функция се нормализираха и той беше отбит от кислород; повторното изобразяване на гръдния кош показва само остатъчно увеличение на хиларните лимфни възли. След спиране на стероидите, пациентът успява да отслабне 20 килограма.