Имам ГЕРБ и ми беше казано, че може да се наложи операция за възстановяване на хиатална херния. Можете ли да обясните операцията? Ще бъде ли разрешен моят ГЕРБ? Какви са потенциалните рискове, свързани с операцията?
Отговор:
От въвеждането си лапароскопската хирургия за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) се превърна в една от най-често срещаните операции, извършвани в САЩ.
Интересно е, че все още няма консенсус сред лекарите относно правилната роля на тази процедура в управлението на ГЕРБ. Много лекари (особено хирурзи) много харесват тази операция. Въпреки това много лекари (предимно нехирурзи) са много против него. Следователно пациентите често се сблъскват с информация от различни източници, която изглежда напълно противоречива.
Основният проблем при пациенти с ГЕРБ е, че киселината от стомаха рефлуксира нагоре в хранопровода (хранителната тръба). Бариерата, която предотвратява това, е сложна. Тук обаче има само няколко неща, които могат да се объркат:
- Мускулът в дъното на хранопровода - долният езофагеален сфинктер - може да отслабне.
- Човек може да има хиатална херния. (В здравето хранопроводът трябва да е в гърдите, а стомахът - в корема. Диафрагмата е тънък мускул, който отделя гърдите от корема. При хора с хиатална херния стомахът се е преместил нагоре над диафрагмата и в гърдите.)
Когато се случи някой от тези проблеми, бариерата между стомаха и хранопровода е по-малко компетентна и е по-вероятно да позволи рефлукс на стомашна киселина в хранопровода. Хиаталната херния има тенденция да прави антирефлуксната бариера по-отворена и по-слаба. Следователно, той позволява по-лесно да настъпи киселинен рефлукс. Самата хиатална херния обикновено не причинява симптоми, освен ако не е много голяма.
Хирургичната терапия коригира тези основни проблеми. Хирургът може да изтегли стомаха обратно в корема, коригирайки хиаталната херния.
Освен това, независимо дали има хиатална херния или не, хирургът може да вземе горната част на стомаха (очното дъно) и да я увие около долната част на хранопровода, подобно на това, че шивач може да маншетира чифт гащи (процедура, наречена фундопликация). Това укрепва долния езофагеален мускул на сфинктера и помага да се предотврати появата на киселинен рефлукс.
Процедурата почти винаги може да се направи лапароскопски, като се използват много малки разрези. Обикновено пациентите ще прекарат следващия един до два дни в болница и 2–4 седмици у дома, за да се възстановят. В идеалния случай, в рамките на няколко седмици, пациентите вече няма да имат киселини в стомаха и вече няма нужда да приемат лекарства срещу киселини.
Повечето данни за успеваемостта идват от специализирани центрове, където този вид операция се извършва всеки ден и удовлетвореността на пациентите е висока. Същите резултати не се наблюдават в по-малко опитни центрове, където степента на удовлетвореност е по-ниска и усложненията се случват по-често.
Най-честите усложнения са затруднено преглъщане, подуване на корема, диария и гадене. Повечето пациенти не могат да се оригнат толкова добре, колкото биха могли преди операцията, въпреки че невъзможността за оригване е абсолютно необичайна. Около 25% от пациентите не могат да повръщат след операция. Неотдавна публикувано проучване от Администрацията за ветераните показа, че 62% от пациентите, оперирани, се нуждаят от лекарства за киселини след 10-13 години.
Има някои специални ситуации, които заслужават да бъдат споменати. Изглежда, че идеалният кандидат за операцията е пациентът с киселини, който реагира добре на медицинската терапия. Пациентите с атипични симптоми на ГЕРБ, като ларингит, хронична кашлица или астма, изглежда не се справят добре. Пациентите с лош отговор на медицинска терапия също може да не се справят добре. Основната причина за това е, че тези пациенти могат да имат проблеми освен ГЕРБ, които причиняват тези симптоми, които не реагират на лечението (рефрактерни симптоми).
Някои пациенти развиват стриктура, която представлява стесняване на хранопровода, причинено от тежък киселинен рефлукс. Хирургичните резултати при тези пациенти не са толкова добри, колкото при пациенти, които нямат стриктура. Операцията за стриктура все още е противоречива, но аз вярвам, че повечето пациенти с този проблем е по-добре да не се оперират.
Друга спорна област е хранопровода на Барет. Това е ситуация, при която лигавицата на хранопровода се превръща в потенциално пред-злокачествена тъкан. Някои хирурзи са силно убедени, че операцията ще намали риска от развитие на рак и ще информират пациентите си. За съжаление няма убедителни научни доказателства, че това е вярно. Повечето експерти в тази област смятат, че операцията не трябва да се извършва само с цел предотвратяване на рак на хранопровода.
Има някои хора с много голяма хиатална херния, при които половината от стомаха или повече всъщност е в гърдите. Наличната в момента медицинска терапия рядко работи при тези хора и обикновено е необходима операция.
Операцията при ГЕРБ трябва да се разглежда при три обстоятелства:
- Хората, които имат странични ефекти от медицинската терапия, може да се нуждаят от операция. Моля, имайте предвид обаче, че сега има няколко инхибитора на протонната помпа. Необичайно е да видите човек, който не може да толерира никой от тях.
- Хората, които не реагират добре на медицинска терапия, могат да се възползват от операцията. Въпреки това, както беше посочено по-горе, някои рефрактерни симптоми може да не са свързани с ГЕРБ. Лекарят трябва да бъде възможно най-сигурен, че симптомите наистина се дължат на ГЕРБ.
- Хората, които искат да се освободят от необходимостта да приемат лекарства за своя ГЕРБ, могат да изберат да се оперират. [Обърнете внимание, че някои пациенти трябва да продължат да използват антирефлуксни лекарства дори след операция.]
Хората трябва да са наясно, че общата степен на удовлетвореност е около 95%, а шансът да останат без симптоми е около 70%. Рядко имам пациент да ме пита за това какво се случва с пациенти, които не се справят добре; те предполагат, че ще бъдат едни от 95%, които имат добър резултат. Много от тези пациенти просто не реагират и трябва да продължат да приемат лекарства.
Въпреки това, 1-2% от всички хирургични пациенти са по-лоши след процедурата. Трябва да се отбележи, че малкото пациенти, които се справят зле с тази операция, имат опит за промяна на живота. Често изпитват затруднения с преглъщането, гаденето, болката в гърдите или коремната болка, която е рефрактерна на всички медицински и хирургични терапии и се появява при всяко хранене до края на живота им.
Опитът ни научи на няколко важни урока:
- Няма заместител на хирургичния опит. Ако обмисляте операция за лечение на ГЕРБ, попитайте Вашия лекар колко от тези операции са направили. Най-добри резултати могат да се очакват от хирурзи, които са направили 200–400 операции или повече.
- Пациентите, които се справят най-добре, са тези с обикновена киселини, които реагират добре на медицинската терапия. Ако симптомите Ви не реагират на медицинско лечение, попитайте Вашия лекар за това колко е сигурен, че симптомите са свързани с ГЕРБ, а не с нещо друго.
- Няколко диагностични теста са задължителни преди операцията. Не забравяйте да попитате Вашия лекар, ако всички необходими тестове са завършени и резултатите показват, че при успешна операция ще бъде постигнат добър резултат.
Ако тези критерии са изпълнени, шансовете са благоприятни за добър, дългосрочен отговор на хирургична терапия за ГЕРБ.
Адаптирано от публикация на IFFGD: GERD, хиатална херния и хирургия от J. Patrick Waring, MD, Храносмилателно здравеопазване на Джорджия, Атланта, Джорджия.