Резюме

Цели

Да се ​​опише разпространението на синдром на по-голяма трохантерична болка (GTPS); за да се определи дали GTPS е свързан с чувствителност към илиотибиална лента (ITB), остеоартрит на коляното (OA), индекс на телесна маса (BMI) или болка в кръста (LBP); и да се оцени дали GTPS е свързан с намалена вътрешна ротация на тазобедрената става, физическа активност и мобилност.

трохантерична

Дизайн

Насечено проучване, основано на популация.

Настройка

Многоцентрово наблюдателно проучване.

Участници

Възрастни в общността (N = 3026) на възраст от 50 до 79 години.

Интервенции

Основни изходни мерки

По-голяма трохантерна чувствителност към палпация при пациенти с оплаквания от болка в тазобедрената става и без признаци на ОА в тазобедрената става или генерализирана миофасциална чувствителност.

Резултати

Разпространението на едностранни и двустранни GTPS е 15,0% и 8,5% при жените и 6,6% и 1,9% мъже. Съотношението на шансовете (OR) за жените е 3.37 (95% доверителен интервал [CI], 2.67–4.25), но възрастта и расата не са свързани значително с GTPS. В многовариантния модел, коригирайки възрастта, пола, чувствителността към ITB, ипсилатералната и контралатералната OA на коляното, BMI и LBP, чувствителността на ITB (OR = 1,72; 95% CI, 1,34–2,19), OA на коляното ипсилатерално (OR = 3,47; 95 % CI, 2.72–4.42) и констратерално (OR = 1.74; 95% CI, 1.32–2.28) и LBP (OR = 2.79; 95% CI, 2.22–3.50) са положително свързани с GTPS. В този пълен модел ИТМ не е свързан с GTPS (OR = 1,10; 95% CI, 0,80–1,52 при сравняване ≥ 30 с 2). Вътрешният обхват на въртене на тазобедрената става не се различава в зависимост от състоянието на GTPS. След многовариантно регулиране, GTPS не променя резултата за физическа активност, но двустранният GTPS е значително свързан с по-високо 20-метрово време за разходка и време за стойка на стола.

Заключения

По-високото разпространение на GTPS при жени и при възрастни с ITB болка или ОА на коляното показва, че променената биомеханика на долните крайници може да е свързана с GTPS. По-бавното функционално представяне при тези с GTPS предполага, че проучването на целенасочената рехабилитация може да бъде полезно. Ще бъде необходимо надлъжно проучване за идентифициране на причинно-следствените фактори и резултатите от интервенциите.

Синдромът на по-голямата трохантерична болка (GTPS) се определя като чувствителност към палпация върху по-големия трохантер с пациент в странично легнало положение. 1 - 3 За разлика от термина по-голям трохантерен бурсит, който предполага наличие на възпаление, позоваването на тази клинична единица, тъй като GTPS е за предпочитане по две причини: (1) болката в този регион често не е свързана с признаци на възпаление като топлина, еритема или подуване и (2) етиологията не е напълно известна и може да се отнася по-скоро до миофасциална болка, отколкото до възпаление. Генераторите на болка могат да бъдат свързани с gluteus maximus, medius или minimus bursae; мускулни прикачени файлове; или прилежаща тъкан като илиотибиалната лента (ITB). 2, 4, 5

Миофасциалните прикачени файлове и бурсите, свързани с по-големия трохантер, могат да бъдат засегнати от променена биомеханика на долните крайници. Учебниците по физикална медицина и рехабилитация и ортопедия цитират, че артрозата (ОА) на лумбалния отдел на гръбначния стълб, тазобедрената става или коляното; ITB стягане или тендинит; или напрежение на тазобедрените външни ротатори може да допринесе за трохантерична болка чрез добавяне на стрес в областта. 4, 6, 7 Други експерти 8 пишат, че трохантерният бурсит е по-разпространен при жените, често свързан с механично натоварване на гърба и затлъстяване и често с намален обхват на вътрешна ротация на тазобедрената става (ROM). Други 7 обаче предполагат, че изразената загуба на вътрешна ротация на тазобедрената става обикновено не е свързана с трохантерична болка. Една от причините за различията в мненията по отношение на тези и други фактори, за които се предполага, че са свързани с GTPS, е, че нито един не е аналитично оценен. 3, 9

Съобщава се, че разпространението на GTPS при възрастни с мускулно-скелетна болка в кръста (LBP) е от 20% до 35%. 10 - 12 Проучванията се различават по отношение на това дали GTPS може да е по-разпространен при жените, отколкото при мъжете. Многобройни източници обаче признават, че липсват данни относно разпространението на GTPS. 4, 9

Едно проучване 15 предполага, че GTPS е причината за LBP, въз основа на констатациите, че индексите за инвалидност на Oswestry при пациенти с LBP се подобряват след по-голямо инжектиране на трохантерични стероиди. Като се има предвид обаче, че кортикостероидът се абсорбира системно, това неконтролирано проучване може да не даде отговор дали има връзка между болката в гърба и GTPS. Въпреки че са проведени малки проучвания на GTPS в клиниките за болки в гърба, 12 не знаем нито едно проучване, изследващо разпространението и епидемиологията на GTPS в общата популация. 9 За доставчиците на мускулно-скелетни грижи е важно да се разберат факторите, свързани с GTPS, за да се сведе до минимум значителният спад на физическата функция и качеството на живот.

Дългото забавяне между представянето и диагностицирането на разкъсвания на външния ротаторен мускул на тазобедрената става, една от причините за GTPS, наскоро беше установено, че е причинено от недостатъчно разпознаване от лекарите. 16 Такова неразпознаване може да се дължи на липса на образование или внимание. Често GTPS се свързва с болка през нощта, болка при стоене над 15 минути или излъчване на болки и парестезии. 11 Тези оплаквания могат да доведат до поръчване на тестове като ядрено-магнитен резонанс или електромиография за оценка на радикулопатия, вместо да се провежда добре информиран физически преглед.

Разбирането дали GTPS е свързан със секс, индекс на телесна маса (BMI) или други мускулно-скелетни диагнози на долните крайници би позволило бъдещо проучване на рисковите фактори за инцидентни и прогресивни GTPS. Освен това, характеризирането на нивото на активност или гъвкавостта на тазобедрената става, което може да повлияе на патомеханиката в други стави в кинетичната верига, като коляното или гръбначния стълб, също би насочило съображенията за рехабилитация.

За да отговори на тези нужди, това проучване оценява разпространението на GTPS в общностно население, оплакващо се от болка в долните крайници и дали GTPS е свързан с 4 предполагаеми рискови фактора: (1) ипсилатерална ITB болка, (2) ОА на коляното, (3 ) затлъстяване и (4) LBP. Второстепенна цел беше да се определи дали вътрешната ротация на тазобедрената става или нивата на физическа активност и физическо представяне са ограничени при възрастни с GTPS.

МЕТОДИ

Участници

Проучването за мултицентровия остеоартрит (MOST) е надлъжно проучване на лица на възраст от 50 до 79 години с висок риск от развитие на симптоматична ОА на коляното или които вече са имали ОА на коляното. Темите са привлечени от общността. Въпреки че целта на проучването MOST е да оцени рисковите фактори за инцидентни и прогресивни ОА на коляното, наличието на стандартизирани данни за диагностика на GTPS и свързаните с тях характеристики в голяма извадка, базирана на общността, го прави полезен ресурс за анализ. Настоящият доклад използва данни от основното изследване на изследването MOST, при което субектите са били подложени на мускулно-скелетен преглед. Одобрението на институционалната комисия за преглед беше получено във всяка от институциите на разследващите преди започване на набиране и протоколи за проучване.

Тематичното набиране е проведено от МНОГО изследователски персонал, който се свързва с възрастни на възраст от 50 до 79 години чрез масови изпращания по пощата, както и чрез печатни реклами в окръзите, заобикалящи 2-те клинични обекта. След това с потенциални субекти, които проявиха интерес, се свързаха по телефона за прожекция. Субектите са били назначавани, ако са имали анамнеза за болка в коляното, нараняване или операция или са били с наднормено тегло. Критериите за изключване включват двустранно заместване на коляното, рак или ревматологично заболяване.

Демографските променливи и доклад за болки в коляното, тазобедрена става и LBP бяха оценени чрез въпросници, администрирани по телефона и в клиниката. При изходното МОСТ посещение, подгрупата от 1786 субекта, които са посочили „болка, болка или скованост“, разположени в страничния аспект на двете бедра през повечето дни през последния месец на диаграма на болката, са подложени на физически преглед. Субектите с протеза на тазобедрената става бяха изключени от физическия преглед. Използвахме този физически преглед, за да получим информация за нежност над по-големия трохантер. Субектите, които не са посочили странична болка в тазобедрената става, се считат, че нямат GTPS.

Физическо изследване

GTPS се определя като болезненост при физически преглед при липса на генерализирана миофасциална чувствителност към палпация. Изпитващите са използвали долориметър Chatillon CMD 10-1, за да калибрират налягането на пръстите 17, 18 до 1,4 и 3,0 кг налягане, преди да опипат по-големите трохантери на субектите. Изпитващите попитаха субектите „дали това е нежно или болезнено“, докато прилагат 1,4 до 3,0 кг натиск с върха на палеца върху страничните и задните аспекти на всеки по-голям трохантер, като субектът е в странично декубитално положение. 2 Положителният отговор на този въпрос беше определен като нежност в по-големия трохантер. Генерализираната миофасциална болезненост се определя чрез утвърдителен отговор на същия въпрос, когато се прилага натиск от 1,4 кг върху меките тъкани на 2 см проксимално от средната линия на коляното, както и в 2 или повече от следните точки: лява и дясна проксимална трапецовидна и лява и дясна екстензорна маса непосредствено дистално от страничния епикондил на лакътя.

Нежността на ITB също беше оценена и определена като утвърдителен отговор на въпроса „дали това е нежно или болезнено“ при прилагане на 1,4 кг натиск с палеца върху всеки ITB, непосредствено проксимален до страничния бедрен участък на бедрената кост с субекта в страничната декубитална позиция. Вътрешното въртене на всяко бедро се измерва от неутрално, като се използва гониометър с дълга ръка от 25,4 см (10 инча), измерващ с точност до 1 °, с обекти, седнали на ръба на масата за преглед с бедрата и коленете, огънати до 90 °. Всички субекти бяха изследвани с помощта на стандартизиран, писмен протокол, с редовни проверки за надеждност, за да се осигури съгласуваност между сайтовете и проверяващите.

LBP се определя като „притеснен от болки в гърба през повечето или през цялото време“ през последните 30 дни. Темите също бяха попитани „През последните 30 дни ограничихте ли дейността си поради болки в гърба?“

Протоколът за рентгенография за оценка на ОА на коляното в проучването MOST е описан по-рано. ОА на коляното се определя като поне 1 определен остеофит, видим при стандартен размер на изображението на рентгенографии на задната част на коляното. 19.

ИТМ се изчислява като тегло (в килограми) на квадратен ръст, а затлъстяването се определя като ИТМ от 30 kg/m 2 или повече. Субектите бяха насърчавани да изпразнят пикочния мехур и червата си, да изпразнят джобовете си и да свалят бижута, преди да стъпят на кантара с хартиени шорти и риза. Теглото се измерва със стандартен медицински везъчен лъч със сертифициран изпитващ, който стои зад пациента и следва писмен протокол. Теглото се записва с точност до 0,1 кг веднага след измерването. Скалата се калибрира ежемесечно с тегло от 50 кг за точност, както и тежести от 5, 10, 15 и 20 кг за калибриране на линейността. Освен това скалата се калибрира ежегодно от местния отдел за теглилки и мерки.

Височината се измерва с монтиран на стената Harpenden стадиометър b и се следва писмен протокол. Субектите стояха без обувки (боси или тънки чорапи) със събрани пети и лопатки, задни части и двата тока, докосващи плочата на стената с глава в хоризонталната равнина на Франкфорт. Стандартизиран скрипт и протокол за позициониране бяха използвани за измерване на височината при пълно вдъхновение с точност до 1 мм. На таблата беше поставено меко тегло от 0,5 кг, за да се стандартизира натискът върху главата по време на измерването. Измерването се повтаря два пъти и ако те се различават с повече от 3 mm, се вземат 2 допълнителни измервания. Стадиометърът се калибрира ежедневно с 600-мм пръчка.

Нивото на активност е измерено с помощта на оценката за физическа активност за възрастни хора (PASE). 20 Локомоторната функция е измерена като времето (в секунди), необходимо за изминаване на 20 метра. Двадесетметровият тест за ходене (20MWT) се оказа надежден, когато се извършва по стандартизиран начин в коридор без препятствия и разсейвания. 21 Функционалната мобилност се измерва като времето (в секунди), необходимо на човек да застане от седнало положение на стол 5 пъти, без да използва ръцете си. 22.

Статистически методи

За анализите се използва SAS c. Диагнозата на GTPS, както е дефинирана в раздела за физически преглед, беше третирана като дихотомична за специфични анализи на крайниците (налична или липсваща) и трихотомна (нито едностранна, нито двустранна) за специфични за човек анализи. В допълнение към анализа на ИТМ като непрекъсната мярка, беше определена трихотомна категориална променлива за ИТМ, използвайки дефинициите на Световната здравна организация и Националните здравни институти (2). 23, 24 Категоричните променливи са обобщени, като се използват честоти, пропорции и съотношения на коефициенти (ORs); Изчислени са 95% доверителни интервали (CI) (пол, ITB болка, ОА в коляното, болка в коляното, LBP). Тестът на Пиърсън хи-квадрат е използван за сравняване на пропорциите. Корекция на възрастта и пола като ковариати и субект като повтарящ се фактор, специфичен за крайниците статус на GTPS беше регресиран при (1) ITB болка, (2) ипсилатерално коляно ОА и (3) контралатерално коляно ОА, използвайки логистична регресия с обобщени изчислителни уравнения да се коригира за корелация в темата.

Корекция на възрастта и пола, специфичният за човека статус на GTPS беше регресиран при (1) ИТМ като непрекъсната променлива, (2) категория ИТМ и (3) LBP, използвайки логистична регресия с обобщени изчислителни уравнения за корекция за корелация в рамките на субекта. След това оценихме връзката между специфичния за крайниците статус на GTPS и всеки от възможните рискови фактори, като същевременно се приспособихме един към друг и възрастта и пола, използвайки множествена логистична регресия. Непрекъснатите променливи бяха обобщени със средни стойности и стандартни отклонения (SD) и междугруповото сравнение на възрастта беше оценено с помощта на теста Student Student. Ефектът от специфичния за човека GTPS върху (1) физическа активност, (2) време за издигане на стола и (3) 20MWT време бяха индивидуално оценени чрез линейна регресия на всеки от тях върху специфичния за човека GTPS. Всеки от тези модели е коригиран за възрастта и пола и са оценени средните стойности на най-малките квадрати за групите със и без GTPS. Процедурата на Scheffé беше използвана в процедура за многократно сравнение. Тези анализи на активността и функциите бяха повторени, като допълнително се коригираха LBP, специфична за човека болка в коляното и ИТМ. За всички анализи нивото на значимост беше определено на .05.

РЕЗУЛТАТИ

Разпространение на GTPS

Общо 5735 долни крайници от 2954 субекта са били допустими за анализ на GTPS (фиг. 1). Средната възраст на пациентите ± SD е 62,4 ± 8,1 години и 60,1% са жени. От тези субекти 517 (17,6%) са имали GTPS. По-конкретно, 344 са имали едностранни, а допълнителни 173 са имали двустранни GTPS, разпространение съответно от 11,7% и 5,9% (таблица 1). Разпространението на едностранни и двустранни GTPS е 15,0% и 8,5% при жените и 6,6% и 1,9% при мъжете. Сравнявайки субектите със и без GTPS, OR за GTPS при жените в сравнение с мъжете е 3,32 (95% CI, 2,63–4,19). Не е установено, че възрастта и расата са свързани значително със статута на GTPS (вж. Таблица 1).