Ефективност на ендоскопско дуоденално стентиране за лечение на пациенти с нерезектабилен рак на панкреаса

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по гастроентерология, Медицински център Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по хирургия и онкология, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Катедра по медицина и биорегулаторни науки, Висше училище по медицински науки, Университет Кюшу, Фукуока, Япония.

Резюме

Предистория и цели: Това проучване оценява ефективността на ендоскопско дуоденално стентиране (EDuS) за лечение на нерезектабилен рак на панкреаса.

Методи: Медицинските досиета на двадесет пациенти с невъзстановим рак на панкреаса, които са претърпели EDuS в една институция, са анализирани ретроспективно.

Резултати: Както техническият, така и клиничният успех са 100%. Средната продължителност на преживяемостта и проходимостта на стента е съответно 113 и 109 дни. При всички пациенти обструктивните симптоми изчезват веднага след стентирането. Средното време за възобновяване на пероралния прием след стентиране е 1,8 дни. Резултатът от системата за точкуване на стомашни изходи е подобрен значително след стентиране. По-малко усложнения са възникнали при пациенти с обструкция в хоризонталната част, отколкото при тези с обструкция в други части на дванадесетопръстника. Петима пациенти са живели> 6 месеца след стентиране без хирургично лечение. Четирима от тези пациенти са имали обструкция в хоризонталната част и не са развили усложнения след стентиране.

Заключение: EDuS за дуоденална обструкция при пациенти с нерезектабилен рак на панкреаса е ефективен метод. По-специално, при пациенти с обструкция в хоризонталната част, EDuS може да допринесе за дългосрочно оцеляване поради връзката си с по-малко усложнения. Необходими са допълнителни проучвания за изясняване на индикациите за EDuS.

Ключови думи

рак на панкреаса, дуоденална обструкция, ендоскопско дуоденално стентиране, саморазширяващ се метален стент

Въведение

Запушването на стомашния изход (GOO) е често усложнение на напреднали дистални стомашни, дуоденални и периампуларни злокачествени заболявания, включително рак на панкреаса [1-3].

Методи

Пациенти

маса 1. Изходни характеристики на пациентите

Брой пациенти

Възраст (средно ± SD, години)

Хистопатологична диагноза, бр.

Панкреатичен невроендокринен тумор, бр. (%)

Ацинарен клетъчен карцином, бр. (%)

Място на запушване, бр. (%)

Резултат по GOOSS (средно ± SD)

ECOG PS (средно ± SD)

GOOSS, система за точкуване на запушване на стомашни изходи; ECOG PS,

Източник на работата на Източната кооперативна онкологична група; SD, стандартно отклонение

EDuS е извършен, след като пациентите са предоставили адекватно писмено информирано съгласие. Протоколът на настоящото проучване е одобрен от Комитета по етичен преглед на клиничното проучване, Университет Кюшу.

Поставяне на стент

При дуоденално стентиране са използвани дуоденални стентове WallFlex ™ (диаметър 22 mm: дължина 60–120 mm; Boston Scientific Japan, Токио, Япония). За дуоденалното стентиране е използван дуоденоскоп за странично гледане (TJF-260V; Olympus Medical Systems, Токио, Япония).

Първо, мястото на стеноза в дванадесетопръстника беше идентифицирано ендоскопски (Фигура 1А) и тел беше поставен на място, достатъчно отдалечено от мястото на стенозата, използвайки стандартен катетър (Tandem XL ™; Boston Scientific Japan) за ERCP и 0.035- инчов водещ проводник (Hydra Jag wire ™; Boston Scientific Japan). След това изображението на околната зона на мястото на стеноза в дванадесетопръстника е получено с помощта на катетър и мястото на стеноза е потвърдено под флуороскопско ръководство (Фигура 1В-С). След потвърждаване на мястото и обхвата на стенозата се определя стент с подходяща дължина и позицията на неговото поставяне. След това дуоденалният стент беше поставен през обхвата под флуороскопско ръководство, като същевременно се направиха незначителни корекции в позицията (Фигура 1D-F).

ендоскопско

Фигура 1. Дуоденално поставяне на метален стент. (А) Дуоденалната обструкция е потвърдена ендоскопски. (B), (C) Контрастът се инжектира в дванадесетопръстника през катетъра и се оценява обхватът на дуоденалната обструкция (стрелки). (D) Металният стент беше поставен през обхвата под флуороскопско ръководство. (E) Ендоскопско изображение на проксималната страна на стента в дванадесетопръстника. (F) Флуороскопско изображение след стентиране.

Оценка

Пациентите, претърпели EDuS чрез гореспоменатите методи, бяха анализирани ретроспективно. Технически успех, клиничен успех (дали пероралният прием може да бъде възобновен), средното време на проходимост на стента, средното време на оцеляване от стентирането, средното време на възобновяване на пероралния прием след стентиране, степента на перорален прием, дали химиотерапия след стентиране бяха изследвани Изпълнителен статус (PS) на Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), ранни усложнения (в рамките на 1 седмица след стентиране) и късни усложнения. Реконструкцията на дванадесетопръстника се определя като обструкция, при която се налага лечение от всякакъв вид след стентиране.

Статистически анализ

Таблица 2. Системата за точкуване на стомашни изходи

Ниско съдържание на остатъци или пълноценна диета

Таблица 3. Основни клинични резултати при пациентите след поставяне на стент

Технически успех, не. (%)

Клиничен успех, не. (%)

Средно време на оцеляване в дни след поставяне на стент (диапазон)

113 (32 - не е достигнато)

Среден брой дни на проходимост на стента (диапазон)

109 (32 - не е достигнато)

Среден брой дни за възобновяване на приема през устата (диапазон)

Постоянен обструктивен симптом, не. (%)

Повтарящ се обструктивен симптом, не. (%)

Химиотерапия след стентиране, не. (%)

Фигура 2. Крива на Каплан-Майер на оцеляването на пациента след поставяне на стент. Средната продължителност на преживяемостта след стентирането е 113 дни.

Таблица 4. Усложнения след поставяне на стент

временна оклузия, бр. (%)

Извиване на стент, не. (%)

Растеж на тумора, не (%)

8 от 6 пациенти

Място на запушване

Хоризонтална част спрямо други части, не. (%)

PDAC, панкреасен дуктален аденокарцином; HP, хоризонтална част; DP, низходяща част; ECOG PS, Източник на работата на Източната кооперативна онкологична група; NR, не е достигнато; С, холангит; K, пречупване на стент; TI, нарастване на тумора

Дискусия

Проведохме ретроспективно проучване, за да изясним полезността на EDuS при пациенти с нерезектабилен рак на панкреаса по отношение на симптоматично облекчение, както и възможността за последваща химиотерапия и нейния принос за дългосрочната преживяемост.

При пациенти с невъзстановим рак на панкреаса прогресията на заболяването от време на време се придружава от дуоденална обструкция. Тези пациенти обикновено имат ограничени прогнози с ниска продължителност на живота и лошо качество на живот (QOL) поради невъзможност да се хранят. Следователно има високи случаи на лош хранителен статус и дехидратация. Преди това при тези пациенти се правеше хирургичен байпас [5,6]. Въпреки това, тъй като Kozarek et al. съобщава за полезността на дуоденалното стентиране през 1922 г., EDuS обикновено се провежда за облекчаване на симптомите на дуоденална стеноза, свързани със злокачествени заболявания [11]. Изследвания, сравняващи ендоскопско стентиране и хирургичен байпас, съобщават, че въпреки че няма очевидни разлики в ефикасността и общата преживяемост, времето до възобновяване на оралното поглъщане е по-рано и продължителността на хоспитализацията е по-кратка при пациенти, подложени на ендоскопско стентиране [7,12] . Поради тези причини е съобщено, че ендоскопското стентиране е осъществимо, безопасно и ефективно алтернативно палиативно лечение [13-15].

В настоящото ни проучване степента на технически и клиничен успех беше 100%. Резултатът от GOOSS беше значително подобрен след поставяне на стент и ефикасността на лечението беше сравнима или малко по-добра от съобщените по-рано резултати [2,16,17]. Освен това, по отношение на ранните усложнения, настъпили в рамките на 1 седмица след стентирането, само 1 пациент е развил временна обструкция поради остатъчна храна. Тази временна обструкция беше консервативно подобрена. Периодът от стентиране до възобновяване на приема през устата е кратък (1,8 ± 1,0 дни) и чрез осигуряване на подходящи повторни намеси 90% от пациентите могат да живеят без симптоми на стомашно-чревна обструкция до смърт. По този начин ендоскопското стентиране се счита за безопасно и ефективно и допринася за подобряване на QOL.

В това проучване са настъпили 8 усложнения при 6 пациенти. С изключение на гореспоменатите ранни усложнения, при 3 пациенти се наблюдава изкривяване на стента, при 2 пациенти е налице холангит, а при 2 пациенти се наблюдава нарастване на тумора като късни усложнения, които се появяват ≥1 седмица след стентирането.

Първо, установено е прегъване на стент при 3 пациенти, всеки със стеноза в луковиците, низходящата част или хоризонталната част. Пречупванията бяха коригирани незабавно чрез ендоскопско преместване на стентовете с помощта на форцепс. Предишни проучвания също съобщават, че поставянето на допълнителен стент или ендоскопско репозициониране дава относително добри резултати за лечение на пациенти с извивки [18].

В настоящото проучване 2 пациенти (10%) многократно развиват холангит и двамата имат стеноза в низходящия дванадесетопръстник. Тези 2 пациенти са подложени на метален стент за лечение както на низходяща дуоденумна обструкция, така и на жлъчна обструкция, но те многократно са развивали холангит след поставянето на дуоденални стентове. Togawa et al. съобщава, че поставянето на нов метален стент трябва да се разглежда като избор на лечение за лечение на дисфункционални жлъчни метални стентове [19]. Скорошно проучване обаче съобщава, че инфилтрацията на дванадесетопръстника е рисков фактор за запушване на жлъчните метални стентове в рамките на 3 месеца [20]. По този начин трябва внимателно да се обмисли лечението на обструкция в низходящата част при пациенти с карцином на главата на панкреаса, което често причинява обструкции както на дванадесетопръстника, така и на жлъчния канал; например може да се наложи да се обмисли байпасна хирургия.

Заключение

Ендоскопското лечение е безопасно и ефективно лечение за пациенти с дуоденална обструкция, свързана с нерезектабилен рак на панкреаса, и допринася за QOL на пациентите. По-специално пациентите със стеноза в хоризонталната част имат значително по-малко усложнения след EDuS. Това дава възможност за стабилно продължаване на химиотерапията, като по този начин допринася за дълго време за оцеляване. Прилагането на ендоскопско лечение при тези пациенти обаче изисква допълнително натрупване на данни от клинични проучвания.

Препратки

Редакционна информация

Главен редактор

Марсел С С Мачадо
Отделение за клинични спешни случаи,
Медицински факултет на Университета в Сан Пауло,
Бразилия