Това е първият систематичен преглед, който дава преглед на процесите на причинно-следствена връзка и обратна причинно-следствена връзка във връзката между доходите и затлъстяването.

каква

Въпреки че бяха включени само онези проучвания, които разглеждаха връзката между дохода и затлъстяването надлъжно, въпросът за посоката на връзката не може да получи пълен отговор.

Доказателствата са ограничени до няколко държави, тъй като всички включени проучвания произхождат от САЩ, Великобритания и Канада.

Въведение

Затлъстяването е основен проблем за общественото здраве. Според неотдавнашен анализ на тенденциите в 200 страни, стандартизираното по възраст разпространение на затлъстяването се е увеличило от 3,2% на 10,8% между 1975 и 2014 г. при мъжете и от 6,4% на 14,9% при жените.1 В това проучване, както и в много други, затлъстяването се определя чрез индекс на телесна маса (ИТМ) 30 или по-висок. Затлъстяването е основен рисков фактор за смъртността от всички причини, редица незаразни заболявания и намалено качество на живот.2–6

В рамките на социално-епидемиологичните изследвания беше установено, че доходът (като индикатор за социално-икономическия статус; SES) е обратно свързан със затлъстяването, 7–9, въпреки че тази връзка може да се тълкува в две посоки: (1) хипотезата за причинно-следствената връзка, която обяснява по-ниския доход като причина за последващо затлъстяване и (2) перспективата за обърната причинно-следствена връзка, при която затлъстяването не е резултат, а по-скоро причина за по-ниски доходи.

За да се опише защо хората с по-ниски доходи са по-уязвими към затлъстяването, рамката на социалните детерминанти на здравето показва, че материалните условия ограничават достъпа на човек до (здравословна) храна и здравни грижи, 10 11 като същевременно влияят върху поведението, свързано със здравето (т.е. диетично поведение и физическа активност), 12 и психосоциални фактори, които произтичат от относителни лишения (напр. контрол върху живота, несигурност, социална изолация, стрес) .13–15

Тази работа се основава на предишен преглед, който изследва относителното значение на причинно-следствената връзка и обратната причинно-следствена връзка в връзката между образованието и наднорменото тегло/затлъстяването.25 Въпреки че образованието и доходите могат да бъдат концептуализирани под по-широкия срок на ЕЕН, специфичните измерения на ЕЕН не трябва да бъдат считани за взаимозаменяеми по отношение на затлъстяването.26 Първо, доходът по-скоро влияе върху материалните ползи за здравето, докато образованието е свързано най-вече със знанията за придобиване или запазване на здравето. Второ, доходите и образованието имат различно значение през целия жизнен цикъл, тъй като образователните постижения се извършват през детството и юношеството, докато заплатите, доходите и доходите обикновено са свързани с професията в зряла възраст. Поради тези причини доходите и образованието имат различни последици за общественото здраве.

Този систематичен преглед има за цел да оцени двете посоки във връзката между доходите и затлъстяването, за да се обърне внимание на относителната важност на процесите на социална причинно-следствена връзка и обратната причинно-следствена връзка при обяснение на връзката.

Методи

Систематичен преглед на рецензирани проучвания, които се занимават с връзката между доходите и затлъстяването, беше извършен и завършен през януари 2017 г. За да се подобри възпроизводимостта на нашите констатации, този преглед беше направен въз основа на Предпочитаните отчетни елементи за систематични прегледи и мета- Насоки за анализи.27 Съответният контролен списък е достъпен онлайн (виж допълнителния онлайн файл 1).

Допълнителен материал

Medline и PsycINFO бяха избрани като основни бази данни, свързани със здравето. Освен това бяха разгледани социологическите бази данни Социологически резюмета, Международна библиография на социалните науки и Социологически индекс.

За търсенето беше използвано следното уравнение: (adipos * ИЛИ obes * ИЛИ индекс на телесна маса ИЛИ ИМТ ИЛИ „съотношение талия-ханш“ ИЛИ WHR ИЛИ „дебелина на кожната гънка“) И („социален статус“ ИЛИ социално-икономически ИЛИ социално-икономически ИЛИ неравноправен * ИЛИ доход ИЛИ печеливш * ИЛИ заплата *) И (надлъжен ИЛИ перспективен ИЛИ 'панелен шпилка *' ИЛИ ​​'кохортен шпилка *').

Критерии за включване и изключване

За включване, оригинални проучвания трябва да бъдат публикувани в рецензирано списание и да съдържат количествени данни за връзката между доходите и затлъстяването. Допълнителни първоначални ограничения (т.е. език, години на публикуване) не бяха разгледани.

Население

Проучванията се считат за допустими за включване, ако участниците са част от общата популация. Поради това бяха изключени проучвания с фокус върху специфични групи от населението (т.е. популация от пациенти).

Интервенция/експозиция

От една страна, проучванията бяха пропуснати, ако те не се фокусираха изрично върху доходите и/или по-скоро се позоваваха на глобалните мерки за ЕЕН (напр. Съседен индекс на ЕЕН или SES).

Контролна група

Независимо от фокуса на проучването върху причинно-следствената връзка или обратната причинно-следствена връзка, трябва да бъде предоставена конкретна контролна група или група, която не е била изложена (например хора с по-високи доходи или участници с наднормено тегло), за да се тества уникалното влияние на експозицията (по-ниски доходи или затлъстяване).

Резултат

Изключени са проучвания, които са използвали наднорменото тегло като основен резултат, тъй като е установено, че затлъстяването е по-предсказуемо за свързаните със здравето резултати.28 29 Следователно са включени проучвания, ако са фокусирани върху затлъстяването, независимо от измерването (напр. ИТМ ≥30, специфично за възрастта и специфични за пола процентили, z-резултати). За проучвания, тестващи обратната причинно-следствена връзка, бяха включени всички видове резултати, свързани със собствения доход (напр. Заплати, доходи, доходи на домакинствата).

Уча дизайн

И накрая, бяха разгледани само проучвания с перспективен дизайн, тъй като от изследванията в напречно сечение трудно може да се извлече ясна посока на причинно-следствената връзка или обратната причинно-следствена връзка.

В случай на разногласия относно включването или изключването, съответните записи бяха обсъдени от двамата рецензенти (TJK и Nina Marie Roesler). Ако не може да се постигне консенсус, се включва трети рецензент (ОК), докато се намери споразумение.

Извличане на данни

Бяха оценени проучванията и беше получена следната информация за изследването: автор (и), име на изследване, държава или регион, тип хипотеза, тип популация, размер на извадката, възраст на изходно ниво, пропорция на пола, измерване на дохода и затлъстяването, както и продължителност на наблюдението и коригирани ковариати. В случай, че в рамките на едно проучване са докладвани множество установявания на доходи, е избрана най-подходящата мярка. Например при проучвания с детско население доходите на домакинствата по-добре описват финансовото състояние на детето, докато мерките за доходите на родителите, бащите и майките са съответно следващите най-добри алтернативни мерки. В проучвания с възрастни обаче личните заплати са най-подходящата мярка за характеризиране на неблагоприятното положение на пазара на труда, последвано съответно от доходите и доходите на домакинствата. TJK извлече данните и извърши мета-анализите.

Анализи на данни

Тъй като повечето проучвания, тестващи хипотезата за причинно-следствената връзка, използваха OR или съответните 95% CI в своите анализи, всички статистически данни бяха преобразувани в log шансове и SE. В случай, че ORs, log шансовете или SE не са били лесно достъпни, размерите на ефекта се изчисляват въз основа на алтернативни статистически данни като t стойност или P стойност и размер на извадката. За разлика от проучванията за социална причинно-следствена връзка, които най-вече се отнасят до бинарен резултат (затлъстяване спрямо не-затлъстяване), проучвания за обратна причинно-следствена връзка по-скоро изследват непрекъсната променлива (доход), основно базирана на нестандартни регресионни коефициенти. За да се осигури по-добра съпоставимост в мета-анализа, тези коефициенти са трансформирани в стандартизирани средни разлики (SMD). За мета-анализите на двете хипотези са взети размери на ефекта от напълно коригирани модели, ако са налични. Използвани са модели с произволен ефект и обединените оценки, претеглени с ограничителя на максималната вероятност.30 Тестът на Cochran Q и измерването I 2 на Higgin са изчислени, за да се оцени пропорционалната степен на хетерогенност. И накрая, бяха проведени стратифицирани мета-анализи, за да се разкрият потенциални модериращи ефекти (т.е. регион на изследване, тип популация, измерване на затлъстяването, пол, времево забавяне между изходното ниво и проследяване и качество на изследването).

За да се тества възпрепятстващото пристрастие на публикацията, бяха използвани регресионният тест на Егер и методът за изрязване и запълване.31 32 Визуализацията и изчисляването на размерите на ефекта, обединените оценки, анализите на чувствителността и пристрастието на публикацията бяха изпълнени с R и пакетите 'esc' и „метафор“ .30 33

Качество на проучването

За да се оцени качеството на нерандомизираните проучвания при метаанализи, ние се позовахме на скалата на Нюкасъл-Отава за кохортни изследвания (NOS) .34 NOS включва общо девет елемента в три измерения (т.е. подбор на извадка, съпоставимост на кохортите, оценката на резултата). Въпреки това, два от девет критерия трудно биха могли да бъдат приложени за изследвания, тестващи хипотезата за обратна причинно-следствена връзка, тъй като те се фокусираха върху резултат, който изрично не е свързан със здравето. Следователно двата въпроса: (1) ако резултатът от интерес не е присъствал в началото на проучването и (2) ако продължителността на проследяването е била достатъчно дълга, за да настъпи резултатът, бяха изключени, за да се осигури по-добра точност на NOS контролен списък. Прилагането на контролния списък за NOS беше извършено от TJK и ОК и обсъдено в случай на различия.

Резултати

Търсене на литература

Включването и изключването на проучванията е показано на фигура 1. Чрез първоначалния скрининг на всичките пет бази данни са намерени 3955 записа. След премахване на дубликати бяха проверени 3027 заглавия и резюмета за допустимост. По-нататък бяха изключени още 2941 записа. След това бяха проверени пълните текстове на останалите 86 записа за допустимост, от които 65 бяха отхвърлени. Подробно резюме на причините за изключване е достъпно онлайн (виж допълнителния онлайн файл 2). И накрая, 21 статии отговарят на всички предварително определени критерии за включване и са разгледани за мета-анализ. При допълнителен скрининг на препратките към включени проучвания не бяха открити други допустими записи. Като цяло 14 проучвания са насочени към социалната причинно-следствена връзка, а 7 - хипотезата за обратната причинно-следствена връзка (вж. Таблица 1 за преглед на включените изследвания). Информацията за качеството на изследванията съгласно контролния списък на NOS е достъпна онлайн (виж допълнителния онлайн файл 3).

Допълнителен материал

Допълнителен материал

Описание на включените изследвания

Предпочитани елементи за отчитане за систематични прегледи и метаанализи на блок-схема на включени проучвания. ИТМ, индекс на телесна маса; N, брой записи; SES, социално-икономически статус.

Изследвания за тестване на хипотезата за причинно-следствената връзка

Допълнителен материал

Събрани оценки на проучвания за тестване на хипотезата за причинно-следствената връзка. RE, случайни ефекти.

Изследвания за тестване на обратната причинно-следствена връзка

В седем проучвания, които анализират хипотезата за обратна причинно-следствена връзка (фигура 3), обобщената оценка (SMD), която изразява размера на ефекта във всяко проучване спрямо наблюдаваната вариабилност, е -0,15 (95% CI -0,30 до 0,001), което означава, че хората със затлъстяване имат значително по-ниски доходи в сравнение с тези, които не са със затлъстяване. Този ефект е бил статистически значим в пет проучвания, докато едно проучване е установило положителен ефект35, а едно проучване е разкрило връзка, която е била статистически незначителна.36 Чрез теста за асиметрия на участъка във фунията не е установено пристрастие към публикацията. Размерите на ефекта не се променят след приписването, за да се коригира пристрастието на публикацията (вж. Допълнителен онлайн файл 6).

Допълнителен материал

Събрани оценки на проучвания, тестващи хипотезата за обратна причинно-следствена връзка. RE, случаен ефект; SMD, Стандартизирана средна разлика.

Анализи на чувствителността

За да се разкрият потенциални модериращи ефекти, беше извършен стратифициран мета-анализ (таблица 2). Анализите на чувствителността показват, че по-голямата част от включените проучвания са проведени в САЩ (причинно-следствена връзка: 71%; обратна причинно-следствена връзка: 85%), докато единствените други проучвани държави са Великобритания (причинно-следствена връзка: 21%) и Канада (причинно-следствена връзка: 7%; обратна причинно-следствена връзка 14%). Освен това, стратификацията на популацията разкрива, че причинно-следствената връзка разчита най-вече на детската популация (79%), докато проучванията върху обратната причинно-следствена връзка са фокусирани изключително върху възрастните. Резултатите както за региона, така и за населението обаче останаха доста непоследователни и не разкриха ясна тенденция.

Според проучвания върху хипотезата за причинно-следствената връзка, по-високи размери на ефекта са очевидни, когато всъщност се измерва височината и теглото на участниците, вместо да се използва самоотчет (ИЛИ 1,48, 95% ДИ 1,04 до 2,10; RR 1,73, 95% ДИ 1,46 до 2,06 ), когато периодът на наблюдение надвишава 10 години (OR 1,59, 95% CI 1,11 до 2,27) и когато качеството на изследването е оценено като високо (OR 1,40, 95% CI 1,06 до 1,83; RR 1,88, 95% CI 0,95 до 3,74 ). Анализи на подгрупи за пола не могат да се извършват за проучвания, анализиращи причинно-следствената връзка, тъй като специфичните за пола резултати не са документирани.

По отношение на хипотезата за обратна причинно-следствена връзка, анализът на подгрупата на пола показва, че връзката между затлъстяването и последващите доходи е по-изразена сред жените (SMD -0,16, 95% CI -0,30 до 0,02), отколкото мъжете (SMD -0,07, 95% CI -0,16 до 0,01). Подобно на проучванията за причинно-следствената връзка, беше показано, че по-дълъг период на наблюдение (> 10 години) е свързан с увеличаване на ефекта (SMD -0,52, 95% CI -0,62 до 0,41). Същият модел е открит в рейтинга за по-високо качество на изследването (SMD -0,52, 95% CI -0,62 до 0,41).

Хетерогенност между проучванията

По отношение на фигури 2 и 3, степените на хетерогенност са относително високи както в метаанализите, които тестват хипотезата за причинно-следствената връзка (I 2 = 89,9% и 83,1%), така и в проучванията, които се отнасят до обратната причинно-следствена връзка между дохода и затлъстяването (I 2 = 98,5 %). Това освен това показва, че наблюдаваното отклонение между проучванията е по-вероятно да се случи поради хетерогенност, отколкото самостоятелно (фигури 1 и 2). Високи степени на хетерогенност се наблюдават и в повечето анализи на подгрупи (таблица 2).

Дискусия

Основни констатации

Ограничения

Бъдещи изследвания

Като вземат предвид тези ограничения, бъдещите изследвания трябва да имат за цел да изследват връзката между доходите и затлъстяването извън западните общества. Разширен поглед върху асоциацията в други страни може да помогне за откриване на културни влияния, които определят мащаба както на причинно-следствените процеси, така и на обратната причинно-следствена връзка между дохода и затлъстяването. Освен това, и за да се изяснят потенциалните двупосочни ефекти между дохода и затлъстяването, бъдещите изследвания трябва да изследват взаимодействието между причинно-следствените процеси и обратната причинно-следствена връзка в една кохорта през целия жизнен цикъл. И накрая, бъдещите проучвания могат да се фокусират върху откриването на други фактори, които могат да повлияят на връзката между дохода и затлъстяването и за двете хипотези.

Заключения

Този преглед беше направен, за да се направи общ преглед на причинно-следствените процеси във връзката между дохода и затлъстяването, като същевременно се изследва и обратна причинно-следствена връзка между тези две променливи. Мета-анализите разкриват значителни връзки между по-ниския доход и риска от затлъстяване, както и затлъстяването и последващи доходи (хипотеза за обратна причинно-следствена връзка). След приспособяване към пристрастие към публикацията, връзката между по-ниския доход и риска от последващо затлъстяване изчезна, което показва по-голяма вероятност от непубликувани проучвания поради отрицателни констатации. За разлика от това, резултатите от проучвания, тестващи перспективата за обратна причинно-следствена връзка, остават постоянни дори след коригиране за потенциална пристрастност на публикацията. Следователно е необходимо по-задълбочено разглеждане на потенциалната обратна причинно-следствена връзка за справяне с неравенствата, свързани с доходите при затлъстяването.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на Нина Мари Рьослер за помощта при търсенето на литература и прожекцията.