Роли Концептуализация, куриране на данни, формален анализ, методология, администриране на проекти, валидиране, писане - оригинален проект, писане - преглед и редактиране

съдържание

Дисциплина по отношение на храненето и диететиката, Училище за бит и науки за околната среда, Факултет по природни науки, Университет в Сидни, Сидни, NSW, Австралия

Роли Концептуализация, писане - преглед и редактиране

Affiliation Insulin for Life Австралия, Мелбърн, Виктория, Австралия

Роли Концептуализация, куриране на данни, формален анализ, методология, надзор, валидиране, писане - преглед и редактиране

Дисциплина на привързаност към упражненията и спортните науки, Факултет по здравни науки, Център Чарлз Пъркинс, Университет в Сидни, Сидни, Ню Южна Австралия

  • Джесика Л. Търтън,
  • Рон Рааб,
  • Кийрън Б. Рууни

Фигури

Резюме

Характеристики на изследването

От деветте включени проучвания имаше две рандомизирани контролирани проучвания [10, 20], четири проучвания преди интервенцията [8, 21–23], две ретроспективни серии от случаи [24–25] и един доклад за случая [26] . Тези проучвания са разнородни по отношение на дизайна на изследването, размера на извадката, интервенцията, компаратора, оценените резултати и качеството на изследването (Таблица 1). Годината на публикуване варира от 1980 до 2016 г., а броят на участниците варира от 1 до 48. Продължителността на излагането на диета с ниско съдържание на въглехидрати варира от две седмици до пет години. Двете контролирани проучвания сравняват диета с ниско съдържание на въглехидрати (интервенция) с диета с по-високо съдържание на въглехидрати (компаратор), използвайки или кросоувър [20], или паралелен [10] дизайн. Всички други проучвания сравняват нисковъглехидратната диета (интервенция) с изходната или обичайната диета (сравнение).

Три проучвания бяха класифицирани като FLCD [20, 21, 23], четири проучвания бяха класифицирани като TLCD [8, 10, 22, 26], а две проучвания бяха класифицирани като VLCKD [24-25] (таблица S5). Седем проучвания [8, 10, 20-21, 24-26] се опитват да контролират объркващия ефект на инсулиновата терапия, а две проучвания [22-23] не (Таблица 1).

Всички резултати

Резултатите за всички първични и вторични резултати са представени в таблица 2. Размерите на ефекта не са изчислени, тъй като не са налични сурови данни за резултатите за всички проучвания и повечето резултати са отчетени непоследователно. В едно проучване [8] бяха предоставени данни за резултатите както за всички участници (IA), така и за присъединяващите се участници (IB), както е показано в таблица 2. Резултати за нашия първичен резултат (HbA1c) са налични от осем от деветте прегледани проучвания. Резултатите за второстепенни резултати, представляващи интерес, се отчитат непоследователно. Две проучвания съобщават за ефекта на нисковъглехидратната диета върху честотата на тежка хипогликемия [23, 26], пет проучвания отчитат общия дневен инсулин [8, 10, 22, 24, 26], три проучвания съобщават за ИТМ [8, 10, 25 ], а едно проучване съобщава за средна дневна глюкоза в кръвта [10]. Няма проучвания, които да отчитат адекватно промени в качеството на живот. По-долу са описани само резултати от най-често докладваните резултати.

HbA1c

Осем проучвания изследват ефекта на диета с ниско съдържание на въглехидрати върху гликемичния контрол, използвайки HbA1c [8, 10, 20–24, 26] (Таблица 2). Едно проучване [26] отчита последваща стойност за HbA1c, но не предоставя изходни данни, така че не е включено за този резултат. Четири проучвания [10, 20, 22–23] съобщават за незначителни промени в HbA1c с нисковъглехидратна диета, а три проучвания [8, 21, 24] отчитат статистически значими намаления (P Таблица 3. Таблица с обобщение на констатациите (GRADE) за първичен резултат (HbA1c).

Дискусия

Настоящият систематичен преглед е първият по рода си, който представя всички налични доказателства за диети с ниско съдържание на въглехидрати за лечение на диабет тип 1. Поради значителната хетерогенност на включените проучвания, не успяхме окончателно да определим дали съществуват значителни разлики в резултатите от диабет тип 1 между диети с ниско съдържание на въглехидрати и сравнители с по-високо съдържание на въглехидрати. Също така не успяхме да определим дали проучванията за първично хранене на диети с ниско съдържание на въглехидрати имат различни нива на ефект в зависимост от степента на ограничаване на въглехидратите. Въпреки това, за всички проучвания, отчитащи значителна промяна в HbA1c, посоката на промяна е подобна при интервенции с ниско съдържание на въглехидрати или наблюдавани приема. Този преглед подчертава ограничен брой доказателства и предполага необходимостта от по-висококачествени проспективни проучвания, изследващи ефекта от диетите с ниско съдържание на въглехидрати при лечението на диабет тип 1.

Клинично значение на резултатите

Проспективното проучване на диабета в Обединеното кралство подчерта значението на понижаването на HbA1c за намаляване на риска от микро- и макро-съдови усложнения при пациенти с диабет [1]. Освен това Juutilainen и колеги (2008) съобщават, че при пациенти с диабет тип 1 повишението на HbA1c с 1% повишава индивидуалния риск от сърдечно-съдова смъртност с 52,5% [27]. Сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за заболеваемост и смъртност при диабет, като засягат около 55% от пациентите, в сравнение с 2–4% от хората без диабет [28]. Нашият преглед идентифицира статистически значими подобрения в гликемичния контрол в 3 от 8 проучвания (n> 1), които съобщават за промяна в средния HbA1c при нисковъглехидратна диета [8, 21, 24]. В допълнение, заслужава да се отбележи значението на незначителни промени в HbA1c (т.е. поддържане на нивата на глюкозата), съобщени в останалите 5 проучвания [10, 20, 22, 23], като се има предвид, че естествената прогресия на диабета е към по-лош гликемичен контрол, предотвратявайки HbA1c от покачване може да се счита за успешен резултат.

В този преглед и петте проучвания, отчитащи общия дневен инсулин, показват клинично значими намаления при нисковъглехидратна диета [8, 10, 22, 24, 26]. Прекомерната употреба на инсулин, която често се изисква за постигане на гликемичен контрол при диабет тип 1, увеличава податливостта към тежка хипогликемия и може да доведе до известна степен на хиперинсулинемия [29]. Хиперинсулинемията е свързана с; прекомерно наддаване на тегло [30], развитие на метаболитен синдром [31], възпаление и атеросклероза [32], болест на Алцхаймер [33] и рак [34]. Констатациите от настоящия преглед предполагат, че приемът на ниско съдържание на въглехидрати може да помогне за намаляване или предотвратяване на хиперинсулинемия при диабет тип 1 чрез намаляване на абсолютното количество инсулин, необходимо за строг гликемичен контрол.

Инсулиновата терапия също е основен фактор във всички проучвания, опитващи се да изследват ефекта от интервенция в начина на живот върху HbA1c при диабет тип 1. Процесът на рандомизация се опитва да контролира потенциалните разлики в протоколите за инсулинова терапия в рамките на изследвана популация. При нерандомизирани проучвания обаче контролът върху инсулина може да бъде труден. В настоящия преглед инсулиновите протоколи на участниците са представени в таблица 1, както са докладвани в проучването. Ние ги класифицирахме като „контролирани“, ако беше направен опит за стандартизиране на инсулиновия протокол на участниците или „неконтролирани“, ако изследователите не се намесиха или бяха насърчени гъвкави протоколи. Тези класификации допринасят за общия риск от пристрастия и проучвания, които не контролират инсулина [22–23], не могат да получат преценки на ниско ниво („нисък“ риск от пристрастия или „добро“ и „справедливо“ качество).

Силни страни на настоящия преглед

Основна сила на настоящия преглед е включването на голямо разнообразие от учебни планове, за да се съберат всички налични доказателства и ефективно да служи като библиотека на всички публикувани данни за диети с ниско съдържание на въглехидрати при диабет тип 1 до момента. Стандартните систематични прегледи, които имат за цел да оценят ефекта (ите) на дадена интервенция, обикновено изключват доказателства, основаващи се на фактори като малък размер на извадката (напр. N = 1), липса на данни (напр. Докладван хранителен прием) и дизайн на изследването напр. нерандомизирани). Този подход е полезен при информиране на публичната политика и националните диетични насоки. Този метод на преглед обаче не успява да събере данни, които биха могли да бъдат особено полезни в области на специализирана практика, където убедителните доказателства са ограничени.

За да подпомогнем тълкуването на този преглед, извършихме строг риск от пристрастия и оценки на качеството на всички включени документи на нивата на проучването и резултатите. Използването на критериите GRADE се отнася до присъщите пристрастия, които биха могли да бъдат въведени с включването на ниски нива на доказателства, като доклади за случаи [35], което не е задължително идентифицирано в риска от оценката на пристрастия на ниво проучване (Таблица 3) . Извършени са многобройни рискове от оценки на пристрастия, когато авторите на рецензията са сметнали, че първоначалният инструмент за оценка е потенциално недостатъчен за оценка на качеството на хартията. Например, две проучвания са експериментални в дизайна, но диетите с ниско съдържание на въглехидрати, които сме назначили като интервенции, са по-точни, наблюдавани резултати (т.е. експозиции) [21,23]. Оригиналният инструмент за оценка е специфичен за интервенционни проучвания [17], а допълнителният инструмент за оценка е специфичен за изследвания на експозиции. Използван е инструментът на Cochrane Collaboration за оценка на риска от пристрастия в нерандомизирани проучвания на експозициите (ROBINS-E) [36] и въпреки че ROBINS-E в момента се разработва, приложението му е цитирано в съществуващите протоколи за преглед [37]. Резултатите бяха счетени за съвместими с първоначалните оценки (таблици S16 и S17).

Ограничения на прегледа

Трябва да се признаят няколко ограничения на нашето проучване. Нашето търсене се фокусира само върху четири онлайн бази данни. В резултат на това може да са пропуснати проучвания от други съответни списания или сива литература. Решението за включване на проучвания „от самото начало“ означава, че много от съответните автори не могат да се свържат за извличане на данни. По същата причина методите за измерване на резултатите може да не са били толкова точни или надеждни, колкото методите, използвани в по-нови изследвания. Освен това не успяхме да изчислим значими размери на ефекта или да проведем мета-анализи поради включването на множество проекти на проучване, малки размери на извадките и доклади с неадекватно отчитане на сурови данни за участниците и/или стандартни отклонения. Трябва също така да се признае, че HbA1c обикновено се счита за средно три месеца и проучвания с проследяване по-малко от три месеца може да не са били достатъчни за откриване на истински ефект. Независимо от това, бяха разгледани неадекватни периоди за проследяване при риска от оценки на пристрастия.

Някои ограничения възникнаха и от включването на проучвания с липсващи или неадекватни докладвани хранителни данни на участниците. Основен потенциален недостатък е, че настоящият преглед не изключва изрично проучвания, при които диетичните въглехидрати са увеличени от много нисък базов прием до ниво, което остава под 45% от общата енергия при проследяване. Проучванията без изходни хранителни данни, включени в този преглед, предоставиха достатъчно информация, за да се предположи уверено, че въглехидратите са намалели по време на интервенцията или периода на наблюдение. Chantelau et. ал. (1982) [21] описва диетата на участниците в текста на доклада преди изследването, докато три проучвания [8, 24, 25] изрично определят интервенцията като диета с „въглехидратно ограничение“ (S5 Таблица ).

В допълнение, спазването на интервенцията може да бъде оценено само в три проучвания [8, 10, 20], където са налице както твърда рецепта за въглехидрати, така и адекватни докладвани диетични данни на участниците. Anderson et al. (1991) [20] показа отлично съответствие между участниците, докато Krebs et al. (2016) [10] описва популация, която надвишава предписанията за въглехидрати с повече от 20% (+28 g/ден) и все още отговаря на класификацията на планираната интервенция. Nielsen et al. (2012) [8] представи резултатите поотделно в зависимост от нивото на придържане към намесата на участниците, но не бяха предоставени данни за хранителни данни.

Препоръки за по-нататъшни изследвания

С такива ограничени данни, налични за този преглед, са необходими по-висококачествени проучвания, за да се информират по-нататък практикуващите пациенти с диабет тип 1 за ефекта (ите) на намаляване на диетичните въглехидрати. Данните, представени тук, показват, че специален фокус върху интервенциите, проектирани от TLCD и VLCKD, може да осигури положителни стъпки напред за намаляване на HbA1c. Бъдещите изследвания трябва да разгледат по-адекватно потенциалните последици от интервенциите, които имат за цел да намалят HbA1c в тази популация. Интервенциите трябва да се считат за ефективни само ако HbA1c може да бъде намален към целевите нива, без да се увеличават тежки хипогликемични епизоди, общ дневен инсулин, ИТМ (≥25 kg/m 2), средна кръвна глюкоза и/или да повлияят отрицателно на качеството на живот. Следователно резултатите от този преглед трябва да формират минималния набор от резултати, които се отчитат в бъдещи изследвания на диабет тип 1. Нито едно от проучванията в този преглед не измерва всичките шест резултата и само четири проучвания [8, 10, 22, 24] отчитат пълни измервания както за HbA1c, така и за дозата инсулин.

Друго важно съображение за бъдещи проучвания е дали да заменим въглехидратите с мазнини или протеини. Vernon et al. (2003) [25] и O’Neill et al. (2003) [24] специално замести въглехидратите с мазнини, докато Bernstein (1980) [26] и Ireland et al. (1992) [22] увеличен прием на протеини. Nielsen et al. (2012) [8] изглежда увеличава както мазнините, така и протеините в относителни пропорции. Този преглед не може да направи заключение за потенциални разлики в ефекта и са необходими повече първични проучвания.

Заключение

Диабетът тип 1 е хронично заболяване с тежки усложнения поради лошото му управление. За да се засилят ориентираните към пациентите грижи и да се подобри индивидуалният капацитет за решаване на проблеми и самоуправление, здравните специалисти трябва да бъдат снабдени с подходяща база данни, за да представят множество стратегии за управление на своите пациенти. Диетичните стратегии могат да служат като ефективно допълнение към фармацевтичната терапия при лечението на различни метаболитни заболявания.

Този систематичен преглед представя всички налични доказателства за диети с ниско съдържание на въглехидрати при лечението на захарен диабет тип 1. Съществуващата съвкупност от доказателства е ограничена и са необходими повече първични проучвания, оценяващи краткосрочните и дългосрочните ефекти на диетите с ниско съдържание на въглехидрати върху резултатите от лечението на диабет тип 1, за да се подкрепи използването му на практика.