- Хроничен, но лек дискомфорт в стомашно-чревния тракт, положителен FOBT поставя клиницистите в преследване

от Кейт Кнайсел, автор на публикации, MedPage Днес 7 октомври 2019 г.

усложнена

56-годишна жена се представя в болницата, след като е получила положителни резултати от тест за фекална окултна кръв (FOBT). Тя няма анамнеза за възпалително заболяване на червата (IBD).

На разпит тя казва, че е изпитвала общ лек дискомфорт в горната част на корема през последните няколко години. Тя отрича да е имала болки в корема, кървава мукоидна диария или треска.

Физическият коремен преглед е незабележим, освен някаква лека нежност в десния горен квадрант. Рутинните лабораторни тестове също връщат нормални резултати с изключение на леко повишени възпалителни маркери: нейната скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) е 58 mm/h, а C-реактивният протеин (CRP) е 0,47 mg/dL.

Колоноскопията разкрива локализирана възпалена и оточна лигавица от възходящата до дясната половина на напречното дебело черво. Тъканта показва ронливост на лигавицата с множество плитки язви, ерозии, еритема и загуба на типични съдови модели.

Няма данни за неравномерно възпаление при други лезии или обратен илеит. Културата на изпражненията не открива значими бактерии.

Биопсията на възпалената лигавица на дебелото черво разкрива инфилтрации на хронични възпалителни клетки в ламина проприа, криптити, абсцеси на криптите и архитектурни деформации на жлезата. Няма обаче данни за епителиоидни грануломи. Освен това, колоноскопията на ректума и лявосторонното дебело черво връща непокътнати находки без хистологични данни за възпаление.

Въз основа на тези констатации, клиницистите диагностицират пациента с десностранен улцерозен колит (UC). Активността на заболяванията е резултат 3 по системата за оценка на Mayo.

Започва лечение с месаламин 2,400 mg/ден.

Пациентът развива лека треска около 1 седмица по-късно, която периодично се повишава до над 39 ° C. тя обаче не изпитва болки в корема или влошаване на диарията.

Шестнадесет дни след започване на лечението с месаламин, пациентът е приет в болницата.

При постъпване се извършва физикално изследване, което - както при първоначалния й преглед - установява, че пациентът има висока температура и лека чувствителност на десния горен квадрант. Тя обаче няма други коремни симптоми или признаци на лекарствена алергия, като кожен обрив.

Резултатите от кръвните тестове показват повишени нива на възпаление, но няма данни за еозинофилия (4% от 5,73 × 10 9/L бели кръвни клетки) или повишаване на чернодробните или панкреатичните ензими. ESR е 119 mm/h, а нивото на CRP е 18,3 mg/dL. Серумният прокалцитонин също е нормален и кръвната култура за цитомегаловирусна (CMV) антигенемия е отрицателна, така че клиницистите изключват инфекциите като възможна причина за нейните симптоми.

Тестовете за анти-ядрено антитяло (ANA) и миелопероксидазно анти-неутрофилно цитоплазматично антитяло (MPO-ANCA) също са отрицателни. Пациентът обаче е положителен за протеиназа-3 ANCA (PR3-ANCA) при 55,2 U/mL по метод CLEIA.

Когато магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) не идентифицира първичен склерозиращ холангит (PSC), клиницистите подозират, че пациентът има реакции на свръхчувствителност, индуцирани от месаламин.

Тест за трансформация на лимфоцити (LTT) за месаламин има положителен резултат (220 cpm, 207% от контрола). Въз основа на това на пациента се поставя диагноза десен или сегментен колит тип UC, едновременно с реакции на свръхчувствителност, индуцирани от месаламин.

Лечение и резултат

Клиницистите незабавно прекратяват лечението с месаламин. Втора колоноскопия разкрива по-силно възпалена лигавица в местата на същите сегменти на дебелото черво, отбелязани при първата колоноскопия, от възходящото дебело черво до дясната половина на напречното дебело черво.

Симптомите обаче се влошават, с доказателства за по-оточна лигавица, стеноза на червата и много повече гнойни ерозии и язви. Освен това възпалението на лигавицата се разширява към устната и аналната страна. Също така има разпръснати ерозии в цекума и около отвора на сляпото черво и в лявата половина на напречното дебело черво.

Докато биопсичният образец на тази проба от възпалената лигавична тъкан потвърждава нарастващо възпаление, ляво-дебелото черво от низходящото дебело черво до ректума остава без доказателства за възпаление.

Треската и възпалителните находки бързо се разрешават, когато месаламинът бъде спрян. В този момент клиницистите управляват пациента само с пробиотици Bifidobacterium longum и B. infantis.

Пациентът е изписан от болницата. Въпреки това, при последващи посещения тя продължава да съобщава за неясен дискомфорт от дясната страна на горната част на корема. Около 3 месеца след спирането на приема на месаламин, тя се подлага на трета последваща колоноскопия. Това разкрива известно подобрение на възпалението, което отново е ограничено до зоната от възходящото дебело черво до дясната половина на напречното дебело черво.

Подобрение се отбелязва и в оточната лигавица и стенозата на червата на възпаления участък на дебелото черво. Както и язвите, наблюдавани във възходящото дебело черво, сега са белези от язва, а гнойните ерозии и плитките язви са се подобрили.

Разпръснатите ерозии в цекума и лявата половина на напречното дебело черво, отбелязани при втората колоноскопия, вече не са очевидни. С изчистването на оточната лигавица границата между възпалената и невъзпалената лигавица от дясната страна на напречното дебело черво вече е ясна.

Към този момент клиницистите усилват пробиотичното лечение с перорален преднизолон 30 mg/ден и 6-меркаптопурин (6-MP) при 30 mg/ден и дозата на стероидите се намалява постепенно за период от една година.

Телесната температура и ESR се подобряват веднага след оттеглянето на месаламин. По-специално, ESR се подобрява след въвеждането на преднизолон и 6-MP.

Проследяване на случая

Три месеца по-късно, четвърта колоноскопия разкрива по-нататъшното подобряване на отока на възпалената лигавица от възходящата до дясната половина на напречното дебело черво се е подобрило още повече и е изчезнало, до степента, в която е решена и са останали само множество ретикуларни белези. Активните ерозии и язви вече не са очевидни. Вместо това има данни за регенериращ епител в същия сегмент на дебелото черво.

Границата между възпалената и невъзпалената лигавица в дясната страна на напречното дебело черво може да се види по-ясно. Освен това има подобрения в ESR (17 mm/h) и CRP (0.03 mg/dL). Пациентът продължава да е в добро общо състояние след изписването й от болницата.

Дискусия

Клиницистите съобщават за рядък случай на десностранен улцерозен колит с индуцирано от месаламин влошаване с необичайни припокриващи се клинични характеристики, който е диагностициран след положителна находка на рутинен FOBT.

Случаят се усложнява от реакции на свръхчувствителност, индуцирани от месаламин, също описват променящите се ендоскопски находки, свързани с реакциите на свръхчувствителност към месаламин.

Докато възпалението, свързано с улцерозен колит, обикновено се ограничава до лигавичните слоеве на червата непрекъснато от ректума до проксималната страна, някои случаи на проктит или левостранен колит с цекална петна на възпаление и UC с десен или сегментен колит с не се съобщава за ректо-сигмоидно възпаление.

UC обикновено се третира с месаламин и други съединения на 5-аминосалицилова киселина (5-ASA) поради тяхната безопасност и ефективност. Въпреки това могат да се появят реакции на свръхчувствителност към месаламин и да причинят влошаване на UC.

Докато UC обикновено включва ректума с удължаване до проксималното дебело черво по непрекъснат начин, участието на апендицесния отвор като прекъсната лезия е добре известно.

В японските диагностични и терапевтични насоки през 2017 г. десният или сегментен тип UC се класифицира като един тип заболяване заедно с тотален, ляв страничен колит и проктит, отбелязват авторите на случая. Към днешна дата този подтип на UC, в който е пощадена аналната страна, е описан в много малко доклади от западните страни.

Въпреки че причината за това несъответствие не е добре разбрана, подгрупата пациенти с несигурна диагноза се класифицира като "неопределен колит", диагноза, която представлява около 5% от случаите на възпалителни заболявания на червата в Япония.

Атипичното местоположение на дебелото черво в настоящия случай може да се побере в тази класификация, с изключение на това, че дебелото черво не е ограничено само до дясната страна на дебелото черво, то е непрекъснато. Няма лезии, предполагащи болестта на Crohn, като надлъжни язви и външен вид на павета. Освен това, хистологичните лезии показват типични характеристики на UC, без грануломатозни лезии, което води до диагностициране на UC при този пациент.

ANCA са най-често изследваните серологични маркери за IBD. Авторите на случая отбелязват, че настоящият случай е отрицателен за MPO-ANCA, който представлява голяма част от P-ANCA, но е положителен за PR3-ANCA, който е насочен към сериновата протеаза.

Авторите отбелязват, че се съобщава, че положителността на PR3-ANCA помага да се разграничи UC от CD. Данните обаче остават смесени и наскоро бяха поставени под въпрос от австралийско ретроспективно проучване с напречно сечение. Изследователи Lee, et al. установили, че в тяхната кохорта от 2550 пациенти, повече от 80% от пациентите с IBD, които са били подложени на тестване на ANCA, са имали положителен резултат ANCA и значителна част са имали положителни PR3 антитела. Въпреки това, нито един специфичен ANCA модел не предсказва специфичен подтип на IBD или клиничен курс, съобщават те. Освен това тези изследователи установиха, че сдвояването на ANCA и anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) не добавя стойност при подтипиране на IBD за тези пациенти, което предполага, че има малка стойност при поръчването на ANCA за пациенти с IBD.

Авторите на случая отбелязват, че диагнозата на UC за техния случай е силно подкрепена от данни, показващи, че граничният PR3-ANCA титър от 11,8 хемилуминесцентни единици има 97,3% специфичност за UC (в случая той е бил 55,2). Въпреки че PR3- ANCA често се открива при първичен склерозиращ холангит, това заболяване не е открито с MRCP, добавиха те.

Авторите на случая отбелязват, че скринингът на фекална окултна кръв за колоректален рак изглежда има някаква полза при откриването на UC, включително десен или сегментен тип колит при здрави индивиди, според един доклад. Сред 44 838 случая, които са FOB-положителни при скрининг за колоректален рак, 52 преди това са били неоткрити UC. Това води до прогнозен процент от 116 на 100 000 и 17% (9/52) са асимптоматични. Сред тях 52% (27/52) са имали само проктосигмоидит, а 25% (13/52) са имали общ колит. Тази серия обаче не открива случаи на десен или сегментен колит тип UC.

От друга страна, сред 236 000 здрави японски пациенти, подложени на FOB тест скрининг, 19 са диагностицирани като асимптоматични или минимално симптоматични UC при колоноскопия, а четирима имат асимптоматичен десен или сегментен тип, пишат авторите на случая.

Те отбелязаха, че 5-ASA агенти като месаламин се считат за безопасни и са лечения от първа линия за предизвикване на ремисия и предотвратяване на UC. Независимо от това, този случай подчертава значението на бдителността за потенциалните влошаващи болестта ефекти от реакции на свръхчувствителност към месаламин, включително треска и обрив при някои пациенти.

Те добавиха, че докато се съобщава и за влошаване на UC с месаламин, има много малко съобщения за промените в ендоскопските находки, причинени от реакции на свръхчувствителност. При този пациент са наблюдавани по-оточна лигавица, много по-гнойни ерозии и улцерации. Интересно е обаче, че въпреки някои разширения на лезиите както на устната, така и на аналната страна, ляво-дебелото черво остава непокътнато.

Диагнозата на индуцирано от месаламин влошаване се основава на драматичното подобряване на симптомите след спиране на лекарството и се потвърждава от положителния резултат от LTT. Доколкото ни е известно, това е първият доклад, който показва промени в ендоскопските находки по време на реакции на свръхчувствителност, индуцирани от мезаламин в случай на UC с десен страничен колит.

1. H Hirono, et al: Случай на десния улцерозен колит с индуцирани от мезаламин реакции на свръхчувствителност. Am J Case Rep 2018; 19: 623-629

2. Conrad K, et al: Диагностика и класификация на улцеративния колит. Autoimmun Rev 2014; 13: 463–66

3. Ordas I, et al: Язвен колит. Lancet 2012; 380: 1606–19.

4. Rubin DT, Rothe JA: Пери-апендицеалният червен пластир при улцерозен колит: Преглед на опита на Университета в Чикаго. Dig Dis Sci 2010; 55: 3495–501

5. Cohen T, et al: "Язвен апендицит", възникващ като пропусната лезия при хроничен улцерозен колит; Доклад за случай. Am J Gastroenterol 1974; 62: 151–55

6. Kurt EJ, Brown CH: Сегментен улцерозен колит, класификация; Доклад за девет необичайни случая. Am J Gastroenterol 1959; 31: 419–31

7. Okada M, et al: Дяснен язвен колит. J Gastroenterol 1996; 31: 717–22

8. Ford AC, et al: Ефикасност на 5-аминосалицилати при улцерозен колит: Систематичен преглед и мета-анализ. Am J Gastroenterol 2011; 106: 601–16

9. Kapur KC, et al: Мезалазин предизвиква обостряне на улцерозен колит. Gut 1995; 37: 838–39

10. Sturgeon JB, et al: Обостряне на хроничен улцерозен колит с месаламин. Гастроентерология 1995; 108: 1889–93

11. Tremaine WJ: Определим ли е неопределен колит? Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 162–65

12. Quinton JF, et al: Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan антитела, комбинирани с антинеутрофилни цитоплазматични автоантитела при възпалителни заболявания на червата: Разпространение и диагностична роля. Gut 1998; 42: 788–91

13. Lee, Wei-I, et al: Значението на положителността на ANCA при пациенти с възпалително чревно заболяване. Патология 2019 (51) 6: 634 - 639

14. Arias-Loste MT, et al: Наличие на анти-протеиназа 3 антинеутрофилни цитоплазмени антитела (anti-PR3 ANCA) като серологични маркери при възпалителни заболявания на червата. Clin Rev Allergy Immunol 2013; 45: 109–16

15. Stinton LM, et al: PR3-ANCA: Обещаващ биомаркер при първичен склерозиращ холангит (PSC). PLoS One 2014; 9: e112877

16. Howarth GF, et al: Високо разпространение на неоткрит улцерозен колит: Данни от скрининговото проучване за фекална окултна кръв в Нотингам. Am J Gastroenterol 2002; 97: 690–94

17. Sakata T, et al: Асимптоматично възпалително заболяване на червата със специално позоваване на улцерозен колит при привидно здрави хора. Am J Gastroenterol 2001; 96: 735–39

18. Marteau P, et al: Нежелани събития при пациенти, лекувани с 5-аминосалицилова киселина: Доклад за фармакологична бдителност за Pentasa във Франция за 1993–1994 г. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 949–56

19. Ding H, et al: Улцерозен колит, предизвикан от свръхчувствителност към супаториите на мезаламин. World J Gastroenterol 2014; 20: 3716–18

20. Gupta MK, et al: Индуцирано от мезаламин обостряне на симптомите на улцерозен колит: Доклад за случая и кратка дискусия. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1: 132–34

21. Shimodate Y, et al. Обостряне на кървава диария като страничен ефект от лечението с мезаламин на активен улцерозен колит. Case Rep Gastroenterol 2011; 5: 159–65

22. Pichler WJ, Tilch J: Тест за трансформация на лимфоцити при диагностицирането на лекарствена свръхчувствителност. Алергия 2004; 59: 809–20