n Определение: Дифузните промени се характеризират с нарушаване на общия ехо-модел ("ехо-текстура") на органа, със свързани промени в размера и структурата. Възможно е също да има промени в каналната система, както и ограничени усложнения. n Общ преглед: Вижте Таблица 51.

сонографски

Таблица 51 ■ Дифузни промени в панкреаса

Хипоехогенна Хиперехогенна Малка панкреас Голям панкреас

Остър панкреатит (стр. 295) Ранен хроничен панкреатит (стр. 296)

Липоматоза (стр. 297)

Панкреатична фиброза (стр. 297)

Хроничен панкреатит (стр. 297)

Промени, свързани с възрастта (стр. 298)

Атрофия на панкреаса (стр. 298)

Пръстеновиден панкреас (стр. 298)

Остър панкреатит (стр. 298)

Туморна инфилтрация (стр. 298)

n Остър панкреатит (фиг. 427, вж. също фиг. 87-89, стр. 66):

• Мътна, хипоехогенна структура на органите

• Ограничени анехогенни (рядко хиперехогенни) лезии, представляващи некротични или хеморагични области

Фиг. 427a, b Хипоехогенен панкреас. лек, остър панкреатит (P): леко увеличен панкреас с много хипоехогенна структура. Леко вълнообразната структура е типична за фазата на разделителна способност. A = стомашен антрал, DB = дуоденална луковица, SV = вена на далака. b Нормален панкреас на жена на 21 години (P, курсорите показват нормален размер). Имайте предвид, че панкреасът е по-малко ехогенен от черния дроб. VC = куха вена, AO = аорта, GB = жлъчен мехур, MS = мезентериална артерия

Фиг. 428 Тежък панкреатит: панкреасът също съдържа анехогенни маси (некротични и хеморагични области). Предно-задният диаметър (курсори) се увеличава до 43 mm. S = изместен отпред стомах

• Възможна дуктална дилатация (жлъчна?)

• Свързани признаци: перипанкреатична течност, асцит, ляв плеврален излив

• Усложнения: образуване на абсцес по пътищата на възпалително разпространение (мезентериално, параренално, субфренично, вж. Стр. 72); псевдокисти (стр. 302)

n Ранна форма на хроничен панкреатит (фиг. 429):

• Намалена ехогенност в панкреаса с нормален размер

• Възможна вълнообразна и дилатация на панкреатичния канал

Фиг. 429 Ранна форма на хроничен панкреатит (Р): хипоехогенна структура с неправилни граници. Панкреатичният канал е вълнообразен и леко разширен на 3,2 мм (курсори). SV = далачна вена b h O

n Липоматоза (фиг. 430): възниква при по-възрастни пациенти, особено при възрастни диабетици ji

• Повишена ехогенност Q

• Обикновено нормален размер

• Няма значителна индурация

Фиг. 430 Панкреатична липоматоза. Панкреасът (P) е по-ехогенен от черния дроб (L)

n Панкреатична фиброза (Фиг. 431): може да се появи при хроничен панкреатит, муковисцидоза и първична сидерофилия (заболяване за съхранение на желязо, "бронзов диабет")

• Обикновено нормален размер

Фиг. 431 Панкреатична фиброза (Р) при пациент с хемохроматоза („бронзов диабет“): хиперехогенна структура с начална атрофия. L = черен дроб, SV = вена на далака, AO = аорта n Хроничен панкреатит (фиг. 432):

• Неправилна хиперехогенна структура (фиброза след остри възпалителни епизоди)

n Хроничен панкреатит (фиг. 432):

• Неправилна хиперехогенна структура (фиброза след остри възпалителни епизоди)

Фиг. 432a, b Хроничен панкреатит. панкреатична фиброза при пациент с хроничен панкреатит, свързан с алкохола. Панкреасът (курсорите) е слабо очертан и показва груба ехогенна структура. b Горните промени плюс калцификати с акустични сенки (S), които закриват по-дълбоките съдови ориентири. SV = далачна вена

Фиг. 432a, b Хроничен панкреатит. панкреатична фиброза при пациент с хроничен панкреатит, свързан с алкохола. Панкреасът (курсорите) е слабо очертан и показва груба ехогенна структура. b Горните промени плюс калцификати с акустични сенки (S), които закриват по-дълбоките съдови ориентири. SV = вена на далака g • Обикновено нормален размер

• Тест за толерантност към глюкоза за разграничаване от малабсорбция в спру:

- Повишени стойности за 1 h и 2 h: благоприятства панкреатогенните мастни изпражнения. (Тестът за стимулиране на секретин-панкреозимин е най-чувствителният тест, но е твърде сложен за рутинна употреба; еластазата в изпражненията е твърде неточна, с положителна прогнозна стойност от само 50-60%.) N Забележка: Липсата на повишаване на кръвната захар е предполагащи малабсорбция.

• КТ: Чувствителността е лоша в ранните форми. При по-напредналите форми диагностичната точност е 100% въз основа на критериите за фиброза, калцификация, дуктектазия и кисти

• ERCP: нередности в каналите.

Клинични: Ултразвук на панкреаса с мастни изпражнения

„Хроничен панкреатит (калцификация/камъни, дуктектазия, кисти) 1 Панкреатичен карцином (ограничена контурна издутина, пресечен канал) • Продължение към некроза или операция

Малабсорбция Нарушено образуване на мицела

Загуба на жлъчка, синдром на сляпа торбичка

Ненормален глюкозен толеранс Няма повишение на ERCP

Ненормално (ERP; проточна дилатация, знак на низ от мъниста, пресечен канал, кисти, некротични кухини)

Фиг. 436 Роля на сонографията в преодоляването на малсимилацията (кардинални симптоми: загуба на тегло и мастни изпражнения)

Общ преглед (Таблица 52): c

Таблица 52 • Ограничени промени в панкреаса

Хипо- или изоехогенна Хиперехогенна

Кисти (вродени, псевдокисти, паразитни кисти) Кистозна неоплазия (стр. 302)

Панкреатит на главата или опашката (вж. Стр. 303)

Панкреас дивизум (стр. 303)

Фокален панкреатит (стр. 304)

Панкреатичен карцином (стр. 304)

Невроендокринен тумор (стр. 305)

Метастази, лимфадено-пътека (стр. 305)

Камъни в канали, калцификации (стр. 305)

Протеинова запушалка или чуждо тяло (стр. 306)

Фокален хроничен панкреатит (стр. 306)

Калцифицирана или пълна с отломки псевдокиста (стр. 307) Хемангиом (стр. 307)

Съдова калцификация (стр. 307)

n Вродени кисти (фиг. 437а):

Фиг. 437a-c Кистозни панкреатични маси. a Вродени кисти (C). SV = далачна вена. b Начална псевдокиста (С) след тежък остър панкреатит. c Две псевдокисти (С) при хроничен панкреатит (решен 5 месеца по-късно). GB = жлъчен мехур, S = стомах

g • Често се комбинира с бъбречни и чернодробни кисти Фиг. 442a, b Панкреатичен карцином (счита се за оперативен чрез ултразвук и КТ, но е установено, че е неработоспособен при операция). хипоехогенен тумор (Т) в ехогенен липо-матотичен панкреас (Р). K = венозно сливане b CDS не показва туморна васкуларност. SA = артерия на далака, SV = вена на далака Фиг. 443a, b Карцином на главата на панкреаса (T): хипоехогенна маса с фини удължения. a Компресия и запушване на жлъчния канал (BD). b Рязко отрязване (стрелка) на панкреатичния канал (PD) с престенотична дилатация

n Невроендокринен тумор (фиг. 444а):

n Забележка: Повечето инсулиноми се откриват само чрез ендосонография, интраоперативна бимануална палпация или интраоперативна ехография.

• Оградена кръгла или овална маса с гладки полета

• Няма запушване на канал

• CDS: васкуларност n Метастази, лимфаденопатия (Фиг. 444b)

• Метастази: кръгла хипоехогенна маса с гладки полета

• Лимфаденопатия: обемна кръгла или овална маса

• Нодални метастази: хипоехогенни или изоехогенни

Фиг. 444a, b Рязко ограничени, хипоехогенни панкреатични маси. метастатичен невроендокринен тумор на главата на панкреаса (Т). b Метастатичен карцином (LN) в панкреаса (P). AO = аорта, L = черен дроб, SV = далачна вена, VC = куха вена

n Камъни в панкреатичния канал, калцификации (фиг. 445):

• Самотни или нишки от мъниста огнища с много висока ехогенност в панкреатичния канал, със свързани акустични сенки (и блестящ артефакт)

• Възможна дуктална дилатация

• Изолирани, интензивно ехогенни, ограничени зони със или без определими акустични сенки

Фиг. 445a, b Камъни на панкреатичния канал и калцификати. изображение в режим B: ехо-генични области в панкреаса (P) с дистални акустични сенки (S), засенчващи обичайните ориентири. b CDS: блестящи и конфети артефакти, причинени от силни отражатели в сенчестия регион

n Протеинова запушалка, чуждо тяло, въздух (Фиг. 446, 447):

• Хиперехогенни, интензивно ехогенни структури в разширения канал на панкреаса

• Въздухът в панкреатичния канал (след папилотомия) се появява като подвижни, ехогенни газови мехурчета

Фиг. 446 Протеинова запушалка (стрелка) в разширения, безпрепятствен панкреатичен канал (PD) в условията на хроничен автоимунен панкреатит. SV = далачна вена, AO = аорта

Фиг. 447а, б Ехогенни структури в панкреатичния канал. стент (стрелка), вмъкнат за повтарящи се пристъпи на панкреатит в панкреаса. b Въздух в панкреатичния канал (стрелка), вторичен по отношение на жлъчно-чревната фистула с общ отвор на канала. AO = аорта, PD = канал на панкреаса, SV = вена на далака, P = панкреас

Фиг. 447а, б Ехогенни структури в панкреатичния канал. стент (стрелка), вмъкнат за повтарящи се пристъпи на панкреатит в панкреаса. b Въздух в панкреатичния канал (стрелка), вторичен по отношение на жлъчно-чревната фистула с общ отвор на канала. AO = аорта, PD = канал на панкреаса, SV = вена на далака, P = панкреас n Фокален хроничен панкреатит (фиг. 448):

• Ограничена ехогенна или хетерогенна област, показваща променен или груб ехо модел 306 • Възможни кисти и калцификация

Фиг. 448 Сегментен хроничен панкреатит на главата на панкреаса (курсори). P = нормално изглеждаща опашка, PD = сегментарна дилатация на панкреатичния канал n Калцифицирана псевдокиста или псевдокиста, пълна с гной или отломки (фиг. 449):

• Кръгла, овална или неправилна маса с причудливи хипоехогенни или хиперехогенни компоненти

• Калцифицираната стена изглежда ехогенна и хвърля дистална акустична сянка n Хемангиом: кръгла хиперехогенна маса n Съдова калцификация (Фиг. 450; Фиг. 471, стр. 319): прави или извити линейни ехото с акустични сенки, разпределени по хода на далачната артерия

Фиг. 449a-c Причини за хетерогенна повишена ехогенност в панкреаса. периферна калцификация (стрелки) на панкреатична псевдокиста (С). Кистозната структура изглежда хипоехогенна (не анехогенна) поради наслагване на частично акустично засенчване. S = вдлъбнат стомах. b Псевдокиста (C) със сложен ехо модел, изместващ чернодробната артерия (HA). c Голяма натоварена с отломки псевдокиста с комбинация от анехогенно и ехогенно съдържание

Фиг. 449a-c Причини за хетерогенна повишена ехогенност в панкреаса. периферна калцификация (стрелки) на панкреатична псевдокиста (С). Кистозната структура изглежда хипоехогенна (не анехогенна) поради наслагване на частично акустично засенчване. S = вдлъбнат стомах. b Псевдокиста (C) със сложен ехо модел, изместващ чернодробната артерия (HA). c Голяма натоварена с отломки псевдокиста с комбинация от анехогенно и ехогенно съдържание

Фиг. 450 Калцификации (стрелки) с акустични сенки (S) в артерията на далака. P = глава на панкреаса, AO = аорта, VC = куха вена, L = черен дроб, C = венозно сливане

jii n Имити на псевдокиста или некроза (фиг. 451):

B • Артерия на далака, която минава през изкривен ход през главата и опашката на панкреаса

• Препиларен общ жлъчен канал n Имити на вена на далака (Фиг. 446, стр. 306):

• Панкреатичен канал, който е разширен или изкривен в резултат на белези

• Неправилни псевдокисти n Имити на карцином на панкреаса (Фиг. 452 и 453; виж също Фиг. 442, стр. 304):

• Атипична киста (с интракистозен кръвоизлив, отломки или калцификация; вижте фиг. 449, стр. 307)

• Злокачествен лимфом или метастази (Фиг. 452b)

• Цистаденома, аденом (вж. Фиг. 438, стр. 302)

• Фокален панкреатит (Фиг. 452а)

• Напълнена с течност дуоденоеюнална флекса (Фиг. 453)

Фиг. 451a, b Имитира псевдокиста или некроза. a Множество напречни сечения през далачната артерия (стрелки). b Дилатация на панкреатичния канал (PD) и общия жлъчен канал (BD), вторичен за малък препиларен карцином на панкреатичния канал. P = панкреас, L = черен дроб, AO = аорта, VC = куха вена, SV = вена на далака

Фиг. 451a, b Имитира псевдокиста или некроза. a Множество напречни сечения през далачната артерия (стрелки). b Дилатация на панкреатичния канал (PD) и общия жлъчен канал (BD), вторичен за малък препиларен карцином на панкреатичния канал. P = панкреас, L = черен дроб, AO = аорта, VC = куха вена, SV = вена на далака

Фиг. 452a, b Имити на карцином на панкреаса. a Хипоехогенно подуване на главата на панкреаса, калцификации (курсори), дилатация и отрязване на панкреатичния канал (карцином при хроничен панкреатит?): остро обостряне на хроничния панкреатит. b Хипоехогенен тумор (Т) в тялото и опашката на панкреаса: високостепенен неходжкинов лимфом. AO = аорта, L = черен дроб, P = панкреас, SV = вена на далака

Фиг. 452a, b Имити на карцином на панкреаса. a Хипоехогенно подуване на главата на панкреаса, калцификации (курсори), дилатация и отрязване на панкреатичния канал (карцином при хроничен панкреатит?): остро обостряне на хроничния панкреатит. b Хипоехогенен тумор (Т) в тялото и опашката на панкреаса: високостепенен неходжкинов лимфом. AO = аорта, L = черен дроб, P = панкреас, SV = вена на далака

Фиг. 453а, b Намиране на имитиращ тумор в опашката на панкреаса (Т, курсор), CT диагностика. първоначално ултразвуково сканиране показва хипоехогенна маса. b Пълнене на течности и сериен ултразвук: Интермитентният нормален външен вид на опашката на панкреаса (PT) изключва тумор и идентифицира находката като преходно пълнене с течност на дуо-деноеюналната флекса. AO = аорта, L = черен дроб, S = стомах, SV = вена на далака n Разширение след хранене (фиг. 454а) n Панкреас дивизум (фиг. 454b):

Прекъсване или стеноза на панкреатичния канал без видима обструкция Откриване на два канала в главата на панкреаса Уголемяване на главата на панкреаса Хроничен панкреатит (Фиг. 454в): Вълнообразен ход на канала Калцификации, камъни в канала Обструктивен камък в канала

Туморна маса с престенозна дуктектазия Няма извитост на канала Няма камъни в канала n Автоимунен хроничен панкреатит:

Ограничено разширяване на панкреаса Атрофия на жлезата Няма данни за препятствие Погрешно тълкуване: Чернодробната артерия може да бъде погрешно идентифицирана като разширен панкреатичен канал (Фиг. 454d).

Фиг. 454a-d Диференциална диагноза на разширен канал на панкреаса. дилатация след хранене (стрелки). b Панкреас дивизум: отрязване на канала (стрелки) в кръстовището му с тесен допълнителен канал на панкреаса. Основният канал (стрелка) е непълно оформен. c Хроничен панкреатит с запушващ канал и дистална акустична сянка (S). d Слезна артерия (SA), която може да имитира разширен канал в изображението в режим B. L = черен дроб, SV = вена на далака, HA = чернодробна артерия, P = панкреас, DP, D =

канал на панкреаса, VC = куха вена, AO = аорта

Фиг. 454a-d Диференциална диагноза на разширен канал на панкреаса. дилатация след хранене (стрелки). b Панкреас дивизум: отрязване на канала (стрелки) в кръстовището му с тесен допълнителен канал на панкреаса. Основният канал (стрелка) е непълно оформен. c Хроничен панкреатит с запушващ канал и дистална акустична сянка (S). d Слезна артерия (SA), която може да имитира разширен канал в изображението в режим B. L = черен дроб, SV = вена на далака, HA = чернодробна артерия, P = панкреас, DP, D =

канал на панкреаса, VC = куха вена, AO = аорта

n При пациенти със съмнение за остър панкреатит:

• КТ: Ако констатациите са двусмислени (калцифицирана киста; вътрешна плътност поради съсирване, остатъци или гной; съмнение за тумор), КТ ангиографията трябва да се използва за разграничаване на жизнеспособна и нежизнеспособна тъкан.

• Аспирация с фина игла: на некроза или кръвоизлив за цитология и бактериология, за ензимни анализи и за лечение на сложни кисти. В случаите с интра- и перипанкреатични течности (най-тежката форма на панкреатит), места, отдалечени от панкреаса (оментална бурса, хепаторенална и спленоренална вдлъбнатина, тупик, мезентерия), също трябва да бъдат взети.

n При пациенти със съмнение за хроничен панкреатит: Хроничният панкреатит с камъни в канала или калцификати е трудно да се диагностицира с ултразвук, но може да бъде точно диагностициран от опитен сонограф. Единствената клопка е съпътстващият карцином (в приблизително 1-5% от случаите). Случаите с постоянна болка трябва да бъдат подложени на оперативно лечение (тумор при хроничен панкреатит често не може да бъде открит чрез ултразвук, КТ или дори при операция).

• КТ: показва се, ако ехографските находки са двусмислени (дори при опитен сонограф) или ако има съмнение за тумор

• Аспирация с фина игла: обикновено без възнаграждение като метод за откриване на тумор

• Туморен маркер: повишен дори при остър възпалителен епизод. Падащите титри g правят карцинома по-малко вероятно. ¡U n При пациенти със съмнение за панкреатичен карцином: Ултразвукът има обща степен на точност 72% (сравнима с CT), но значително по-малка при тумори Фиг. 455 Терапевтичен алгоритъм за панкреатични псевдокисти (след Schwerk)