P De Luca

1 Катедра по медицина и хирургия, Университет в Салерно, Салерно, Италия

С Касандро

2 Хирургически науки, Университет в Торино, Торино, Италия

М Рали

3 Катедра на органите на сетивата, Университет Сапиенца Рим, Рим, Италия; Център за слух и глухота, Университет в Бъфало, Бъфало, NY 14214, САЩ

FM Джоакини

4 Ухо, нос и гърло, Катедра по клинични и молекулярни науки, Политехнически университет в Марке, Анкона, Италия

R Turchetta

5 Катедра за органите на сетивата, Университет Сапиенца, Рим, Италия

Депутат Орландо

5 Катедра за органите на сетивата, Университет Сапиенца, Рим, Италия

I Iaccarino

1 Катедра по медицина и хирургия, Университет в Салерно, Салерно, Италия

М Кавалиер

6 AOU San Giovanni e Ruggi D’Aragona, Университет в Салерно, Италия

Е Касандро

1 Катедра по медицина и хирургия, Университет в Салерно, Салерно, Италия

Скарпа

1 Катедра по медицина и хирургия, Университет в Салерно, Салерно, Италия

Резюме

Болестта на Meniere (MD) е идиопатично разстройство на вътрешното ухо, характеризиращо се със спонтанно повтарящо се световъртеж, флуктуираща сензоневрална загуба на слуха (SNHL), пълнота на слуха и шум в ушите. Понастоящем ендолимфатичният хидропс (EH) на вътрешното ухо се счита за патофизиологичните механизми, които са в основата на типичните симптоми на МД. Диагнозата на МД се основава на критериите на Baràny Society. Има много терапевтични възможности за МД, но нито една не се счита за ефективна от научната общност. Лечението от първа линия обикновено включва диетична промяна, като диета с ниско съдържание на сол и намаляване на дневния прием на алкохол и кофеин.

Въпреки че някои проучвания показват положителен ефект от тези диетични ограничения, дори при предотвратяване на рецидиви, понастоящем няма единно единодушие относно тяхната полезност.

Нов диетичен подход, като SPC-люспи, се оценяват: ще са необходими допълнителни оценки, за да се потвърди тяхната употреба в клиничната практика.

ВЪВЕДЕНИЕ

Болестта на Мениер (МД) е идиопатично разстройство на вътрешното ухо, описано за първи път от Проспер Мениер през 1861 г., характеризиращо се със спонтанно повтарящо се световъртеж, флуктуираща сензорна загуба на слуха (SNHL), пълнота на слуха и шум в ушите [1,2,3]. Основният клиничен аспект при МД е повтарянето на внезапни и неочаквани световъртежи, които често са изтощителни и могат сериозно да повлияят на качеството на живот [4,5].

Понастоящем ендолимфатичният хидропс (EH) на вътрешното ухо се счита за патофизиологичните механизми, които са в основата на типичните симптоми на МД. EH изглежда се дължи на свръхпродукция на ендолимфа и/или намаляване на абсорбцията на ендолимфа, както е показано от хистопатологично изследване [Фиг. 1].

лечение

EH е патологично състояние, при което има разширяване на ендолимфатичното пространство чрез увеличаване на ендолимфатния обем. От Nakashima et al [3].

Диагнозата на МД се основава на критериите на Baràny Society [6].

Има много терапевтични възможности за МД, но нито една не се счита за ефективна от научната общност [7] [Таблица 1].

маса 1

Терапия от първа и втора линия за болестта на Мениер.

Лечение от първа линия Диетична модификация Прилагане на лекарства
Диета с ниско съдържание на солДиуретици
Обилен прием на водаСтероиди
Консумация на алкохол и кофеинВитаистин
Диета без глутенДименхидринат
Специално обработени зърнени културиБензодиазепини
Лечение от втора линияКонсервативни процедуриАблативни процедури
Интратимпанични стероидиИнтратимпаничен гентамицин
Операция на ендолимфатична торбичкаВестибуларна невректомия
Лечение на пулс под наляганеЛабиринтектомия

Лечението от първа линия обикновено включва диетични модификации като ограничаване на солта, кофеина, приема на алкохол и няколко лекарства [8,9].

По отношение на настоящите мнения за това кое трябва да представлява по-доброто управление на диетата при пациенти, засегнати от МД, искаме да подчертаем липсата на споменаване за дневния прием на глюкоза.

В неотдавнашен преглед от нашата група отбелязахме възможната роля, която играе хиперинсулинемията при пациенти, засегнати от МД [10].

Ние знаем, че сакулата, основната лабиринтна структура, засегната от патологично увреждане поради ендолимфатния хидропс, има голям брой инсулинови рецептори. Това наблюдение беше потвърдено чрез изследване на трупни субекти и in vivo анализ от цервикални вестибуларни евокирани миогенни потенциали (cVEMP) [11]. Въз основа на тези доказателства предлагаме да се обърне специално внимание при оценката на пациентите с МД, които имат хиперинсулинемия, предвиждащи МД криза. Така че, ние смятаме, че е важно да се определи правилния дневен прием за пациент с МД, за да се намалят рецидивите.

За да се предотврати криза, ние забелязахме, че пациенти с едностранна МД, лекувани със специално обработени зърнени култури, които увеличават синтеза на ендогенен антисекреторен фактор в сравнение с пациенти, лекувани с интравенозен глицерол и дексаметазон, показват намален брой пристъпи на световъртеж и положителен ефект върху дискомфорта, генериран от шум в ушите и качество на живот [12].

Предложени са няколко лекарства за лечение на МД както при остри пристъпи (дименхидринат, бензодиазепини), така и като профилактична терапия (бетахистин, β-блокери, диуретици), въпреки че липсват доказателства за тяхната ефикасност [3].

Когато лечението от първа линия не предлага задоволителен контрол на симптомите, особено при световъртеж, се препоръчват по-инвазивни лечения, класифицирани като консервативни и аблативни [7]. Често се използва интратимпанично (ИТ) приложение на кортикостероиди или гентамицин [13,14]. Доказано е, че кортикостероидите имат по-нисък риск от увреждане на слуха [15,16], но по-малка ефикасност при контрол на световъртеж атака в сравнение с гентамицин [17,18].

Гентамицин, прилаган в различни дози и срокове, е доказан като ефективно лечение за световъртеж при МД с потенциален риск от загуба на слуха [19,20,21,22].

Остават спорове относно дозировката на гентамицин и използвания метод. Някои лекари благоприятстват използването на ниски дози гентамицин, при което лекарството се инжектира еднократно и по-нататъшно лечение се извършва само в случаи на повтарящи се пристъпи на световъртеж; други автори предпочитат високи дози гентамицин, титруване или продължително приложение, при което лекарството се инжектира до достигане на вестибуларна слабост [23,24,25,26,27,28,29,30,31].

Загубата на слуха и вестибуларната хипофункция от здрава страна след приложение на гентамицин все още представляват потенциални рискове от това лечение поради неговия аблативен характер и ототоксичност [32].

Други проучвания демонстрират, че интрампампаничният гентамицин с ниски дози може да доведе до задоволителен контрол на пристъпите на световъртеж след лечение с ограничен риск от загуба на слуха [33].

Има някои пациенти с чести пристъпи на световъртеж, прогресивна загуба на слуха и постоянен досаден шум в ушите дори чрез непрекъснатото стандартно медицинско лечение; това се нарича „неразрешима болест на Мениер [34].

Консенсусът е, че лечението на болестта на Мениер трябва да следва терапевтична ескалация от неинвазивно медицинско лечение до хирургично лечение, което може да включва аблация.

Хирургията не трябва да се разглежда без аудиометрична и образна оценка: преди да се обмисли аблация, трябва да се оцени ipsi- и контролатералната вестибуларна функция [35].

В случай на неуспех на лечението могат да се предложат инвазивни процедури като вестибуларна нервна секция или лабиринтектомия.

Наскоро електронен въпросник, формулиран от работна група, ръководена от Quaranta и изпратен до италиански отоларинголози, показа, че в Италия рефрактерният случай на МД се лекува първоначално с ИТ стероиди и следователно с гентамицин; в случай на неуспех на ИТ лечението, вестибуларният нервен дял е избраното лечение [36,37,38,39,40,41].

В тази прегледна статия бихме искали да разгледаме доказателствата за диетични ограничения при лечението на болестта на Мениер.

II. ОГРАНИЧЕНИЕ НА ДИЕТИТЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА МЕНИЕРНА БОЛЕСТ

Няма консенсус относно първото лечение на болестта на Meniere, което да доведе до симптоматично подобрение и да забави развитието на болестта. Диетичните ограничения са сред първите линии на лечение, които се предлагат отдавна. Те включват диета с ниско съдържание на сол, обилен прием на вода, умерена консумация на алкохол и кофеин, безглутенова диета, прием на специално обработени зърнени храни (SPC-люспи).

А. Диета с ниско съдържание на сол

Диетата с ниско съдържание на сол се използва широко като първа опция за лечение. Дневният прием на натрий се препоръчва да бъде под 2000 mg. Счита се, че ниският прием на сол е полезен за понижаване на ендолимфатичното налягане; това обаче вече е за доказване [42].

Luxford E. et al. установи подобрение в броя и тежестта на световъртежа с диетична модификация, съдържаща диета с ниско съдържание на натрий [43]. Благоприятният резултат от диетичното ограничение на натрия също е документиран от Sheahan SL. и др. [44].

Ограничаването на натрия в диетите се препоръчва от много клиницисти като първа линия за лечение на болестта на Meniere [45]. Също така Miyashita et al [46] предполагат, че диетата с ниско съдържание на сол трябва да бъде ефективна първа линия на лечение за пациенти с МД; по мнение на авторите, това лечение ще има по-голям ефект, когато приемът на натрий е намален до по-малко от 3 g/ден, поради увеличаване на плазмената концентрация на алдостерон, която може да активира транспортирането на йони и абсорбирането на ендолимфата в ендолимфатичния сак.

В проучване на Acharya et al. няма доказателства за полза от диетичното ограничение на солта по отношение на подобряване на слуха, брой световъртеж, тежест на световъртеж и резултат в шума [47].

De Ru и Heerens предполагат, че не трябва да се избягва натрият, а калият [48].

Не съществуват обаче сериозни доказателства, че ограничаването на солта е полезно.

Б. Обилен прием на вода

Naganuma et al [49] предлагат проучване на времеви серии с исторически контрол по отношение на терапията с прием на вода за пациенти с МД, което показва, че терапията с прием на вода може да подобри и предотврати загуба на слуха в сравнение с други конвенционални терапии.

Слуховата способност и облекченият световъртеж се подобряват при тези пациенти от повишената питейна вода и намаляването на нивото на ADH в плазмата.

Група, ръководена от Kitahara [50], потвърди, че обилният прием на вода (35 mL/Kg/ден, както е посочено от Naganuma) може да бъде възможно лечение при болестта на Meniere.

В. Консумация на алкохол и кофеин

По отношение на алкохола, много клиницисти препоръчват да се избягва или намалява консумацията му. Неотдавнашна работа на Sanchez-Sellero et al [51] оцени възможността консумацията на алкохол да забави възрастта в началото на болестта на Menère; авторите обясняват това с инхибиращия ефект на алкохола върху производството на вазопресин в хипоталамуса: по-ниското освобождаване на този неврормон увеличава диурезата, като същевременно намалява ендолимфатичното налягане.

Всъщност обаче литературата не предлага преглед за оценка дали консумацията на алкохол е по-разпространена или по-интензивна при пациенти с МД.

Друго вещество, силно разглеждано при превантивното лечение на МД, е кофеинът, алкалоид, присъстващ в много храни и като добавка в напитки от типа „кола” и „енергийни напитки”.

Фармакологичният ефект на кофеина може да включва антагонистични ефекти върху аденозиновите рецептори, бъбречни ефекти като диуреза и натриуреза, активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, освобождаване на кортикостероиди от надбъбречните клетки и катехоламини драма надбъбречна медула [52].

Също така Sanchez-Sellero [53] отбелязва, че кофеинът трябва да се разглежда като ускоряващ фактор за появата на симптоми при хора, предразположени към развитие на болестта на Meniere. Авторите предполагат, че трябва да се препоръча да се намали приема на кофеин при онези групи от населението с по-висок риск от болест на Menière.

Г. Безглутенова диета

Напоследък други възможни диетични модификации са свързани с лечението на болестта на Мениер.

Di Berardino et al [54] съобщават за случай на ремитирана едностранна болест на Meniere след 6 месеца рестриктивна безглутенова диета. Същите автори са първите, които съобщават за глиадинов кожен тест при 33 пациенти с определена МД [55] и първите, които наблюдават променена чревна пропускливост при симптоматични пациенти с МД.

По-нататъшни проучвания ще бъдат необходими, за да се оцени дали изследването на чревната пропускливост и фекалния калпротектин може да бъде добавено към настоящата клинична практика, насочено към идентифициране на пациентите с МД, които биха се възползвали от диетите с лишаване.

Д. Специално обработени зърнени култури (SPC)

Напоследък приемът на антисекреторни фактори (AF), индуциращи специално обработени зърнени култури (SPC)-люспи, се предлага като допълнителна терапия за болестта на Meniere.

Антисекреторен фактор (AF) е 41 kDa протеин, първоначално изолиран поради способността му да инхибира експерименталната диария; специфичният ефект на ендогенния AF не е напълно изяснен, но изглежда модулира транспорта на вода и йони.

Приемът на специално обработени зърнени култури (SPC-люспи) води до повишаване на AF активността в плазмата [56]. Hanner et al хипотезират, че повишената активност на AF може да повлияе положително върху хода на МД: тяхната работа демонстрира, че приемът на SPC-люспи не само значително намалява световъртежа при половината от пациентите, но е свързан и с повишено ниво на активна AF в плазмата и положителен клиничен резултат.

Изглежда, че лечението с SPC се понася добре от повечето пациенти [57] без никакви усложнения и в повечето проучвания повече от половината от кохортата на проучването съобщават за субективно подобрение на функционалното ниво.

Напротив, Ingvardsen и Klokker [58] наблюдават, че антисекреторна фактор-индуцираща (AF) SPC не показва значително подобряване на функционалното ниво при пациенти с МД.

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Много клиницисти препоръчват да се намали приема на сол, кофеин и алкохол за терапия на болестта на Мениер.

Въпреки че някои проучвания показват положителен ефект от диетичните ограничения, дори при предотвратяването на рецидиви, понастоящем няма единно единодушие относно тяхната полезност.

Нов диетичен подход, като SPC-люспи, се оценяват: ще са необходими допълнителни оценки, за да се потвърди тяхната употреба в клиничната практика.