диети

Март 2013 г. бр

Диети на растителна основа и гестационен диабет
От Констанс Браун-Ригс, MSEd, RD, CDE, CDN
Днешният диетолог
Кн. 15 No 3 стр. 38

Научете за предизвикателствата, пред които са изправени пациентите, и стратегиите, за да сте сигурни, че получават хранителните вещества, необходими за здравословна бременност и бебе.

Осем месеца преди Пола да забременее, тя реши да стане вегетарианка. Тя е с тегло 70 кг и вярва, че изрязването на червено месо, птици и риба и яденето само на растителни храни ще й помогне да отслабне и да получи по-добро здраве.

Когато Пола беше диагностицирана с гестационен захарен диабет (GDM) през 26-та седмица от бременността, тя продължи да яде вегетарианска диета, за да увеличи шансовете си за здравословна бременност и бебе.

Нововъзникващите изследвания продължават да показват ползите от диетите на растителна основа в превенцията и лечението на хронични заболявания. Академията по хранене и диететика (Академията) и други здравни организации заявяват, че растителната диета, включително добре планирана вегетарианска диета, е подходяща за хората през всички етапи от жизнения цикъл, включително бременността.

Проучванията показват, че вегетарианците имат по-ниски нива на LDL холестерол и кръвно налягане и намален процент на хипертония и диабет тип 2, отколкото невегетарианците.1 Диетите на растителна основа са склонни да бъдат по-високи при пълнозърнести храни, бобови растения, ядки, плодове и зеленчуци1 - богати храни в диетични фибри, магнезий, калий, витамини С и Е, фолати, каротеноиди, флавоноиди и други фитохимикали, свързани с нисък риск от заболяване.

Въпреки това, когато бременните жени, особено тези с диагноза GDM, ядат строго растителна диета, те са изправени пред риска от развитие на хранителен дефицит, който може да попречи на шансовете им за поддържане на здравословна бременност и раждане на здраво бебе.

Какво е гестационен диабет?
GDM е непоносимост към въглехидрати, която започва или се разпознава за първи път по време на бременност. Състоянието се характеризира с хипергликемия и свързано с множество усложнения за плода и новороденото, включително макрозомия, родова травма, хипербилирубинемия, хипогликемия, синдром на дихателен дистрес и детско затлъстяване.2 Децата на жените с GDM също имат по-висок процент на преддиабет и диабет тип 2 в сравнение с деца на майки, които нямат GDM.3

Хипергликемията по време на бременност също може да засегне майката, предразполагайки я към прееклампсия, раждане със секцио и повишен риск от развитие на диабет тип 2 по-късно в живота.

Честотата на GDM нараства в Съединените щати и в момента засяга приблизително 7% от всички бременности.2 Подхранвана от продължаващата епидемия от затлъстяване, заедно с нови диагностични критерии, експертите очакват броят да се увеличи до 18% .3 Като резултат, диетолозите могат да очакват да съветват повече жени с GDM.

Според Американската диабетна асоциация (ADA) продължаващата епидемия от затлъстяване е довела до повече диагнози диабет тип 2 като цяло и увеличаване на броя на бременните жени с недиагностициран диабет тип 2. Поради това ADA препоръчва скрининг на жени, които имат рискови фактори за заболяването при първоначалното им пренатално посещение, като се използват стандартни диагностични критерии.

Въз основа на проучването за хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността от 2008 г., ADA добави диагностични критерии за GDM към Стандартите за диабет от 2012 г. в медицинската помощ. Новите насоки предполагат, че всички жени, за които не е известно, че преди са имали диабет, се подлагат на тест за орален глюкозен толеранс от 75 g на бременност от 24 до 28 седмици. Според новите насоки се очакват повече диагнози на GDM, тъй като само една анормална стойност е достатъчна за поставяне на диагноза.4 Лекарите поставят GDM диагноза, ако пациентът превиши някоя от следните мерки за плазмената глюкоза: Гладуване: 92 mg/dL или повече; 1 час: 180 mg/dL или повече; или 2 часа: 153 mg/dL или повече

Предизвикателства на диетолозите
Тъй като растителната диета не включва месо, птици или морски дарове, или продукти, съдържащи тези храни, едно предизвикателство за диетолозите, работещи с вегетариански пациенти с GDM, включва разработване на хранителни планове, които се отнасят до различните видове и режими на хранене на вегетарианец.

Лакто-ово вегетарианската диета се фокусира върху зърнени храни, зеленчуци, плодове, бобови растения, семена, ядки, млечни продукти и яйца. Лакто-вегетарианецът изключва яйцата, както и месото, рибата и птиците. Веганската диета - понякога описвана като обща вегетарианска - изключва яйцата, млечните продукти и всички други животински продукти. Но това не е всичко: Някои вегетарианци ядат риба и се наричат ​​пескатарианци; други консумират предимно растителна диета и се наричат ​​флекситари; и тогава има 22,8 милиона американци, които казват, че спазват вегетарианска диета

Изследванията относно приема на хранителни вещества при бременни вегетарианци са ограничени. Проучванията обаче показват, че бременните вегетарианци като цяло получават по-малко витамин В12 и С, калций и цинк, отколкото техните невегетариански колеги. Диетичният референтен прием (DRI) за всички бременни жени на възраст 18 и повече години е 2,6 mcg витамин B12, 80 mg витамин С, 1000 mg калций и 11 mg цинк дневно. Ако диетичният им прием не отговаря на DRI, диетолозите трябва да препоръчат витаминно-минерална добавка за предотвратяване на дефицити.

Базираните на доказателства анализи на наличните проучвания също показват, че бременните вегетарианци ядат по-малко протеини и по-високи нива на въглехидрати, отколкото бременните невегетарианци. Институтът по медицина препоръчва 175 g въглехидрати на ден по време на бременност.3 През последния триместър бременните жени се нуждаят от допълнителни въглехидрати, за да осигурят адекватна глюкоза за развиващия се мозък на плода. Яденето на диета с високо съдържание на въглехидрати обаче е особено проблематично за бременни пациенти с GDM, които трябва да контролират нивата на кръвната захар.

Медицинска хранителна терапия
Медицинската хранителна терапия (MNT) с акцент върху контрола върху приема на въглехидрати при пациенти с GDM се счита за терапия от първа линия и често единствената терапия, която ще нормализира нивата на кръвната захар при жени с GDM.3 Тъй като вегетарианската диета набляга на плодовете, зеленчуците, фасула и пълнозърнести храни, те са с високо съдържание на въглехидрати. Повечето вегетарианци вярват, че могат да ядат много царевица, грах, картофи и сладкиши, 7 но това са нишестени зеленчуци и трябва да се ядат умерено. При планирането на храненето с GDM тези нишестета се броят като един въглехидрат и една порция протеин, осигурявайки 15 g въглехидрати и 7 g протеин.

Постигането на гликемичен контрол бързо е от съществено значение за предотвратяване на усложнения, свързани с GDM, така че е важно за диетолозите внимателно да съветват майките и да разработват планове за хранене, които отговарят на техния уникален начин на живот. RDs също трябва да имат предвид, че първото хранене за деня е физиологично хранене, което пациентите с GDM показват най-голяма инсулинова резистентност. В резултат на това диетолозите ще трябва да ограничат приема на въглехидрати от тези пациенти до не повече от 30 g на закуска. В допълнение, те ще трябва да разпределят приема на въглехидрати през целия ден сред три малки до умерени размери и две до четири закуски. Академията предлага пациентите с GDM да получават 15 до 30 g въглехидрати за закуска, 45 до 60 g за обяд и вечеря и 15 до 30 g за закуски.

За да гарантират, че пациентите с GDM се хранят здравословно, за да подпомогнат контрола на кръвната захар и да си набавят нужните хранителни вещества, водещи здравни органи предлагат да получат консултации по хранене от RD по време на диагностицирането.4 Академията препоръчва MNT да се започне в рамките на една седмица от диагнозата GDM, с минимум три консултативни посещения по хранене. Изследвания показват, че прилагането на тази препоръка намалява приема в болница и употребата на инсулин, подобрява вероятността за нормален растеж на плода и плацентата и намалява риска от перинатални усложнения.

Самонаблюдение на кръвната глюкоза
Диетолозите също трябва да посъветват бременните жени с GDM да контролират нивата на кръвната захар на гладно и след хранене. Няколко проучвания съобщават за корелация между повишените стойности на кръвната захар на гладно и след хранене с лоши резултати при майката и новороденото.

RDs трябва да преразгледат самоконтрола на кръвната глюкоза, да запишат и използват резултатите, за да оценят ефективността на хранителната интервенция и промените в начина на живот и необходимостта от възможна фармакологична терапия. ADA препоръчва пациентите с GDM да отговарят на следните цели за глюкоза: предпрандиална: 95 mg/dL или по-ниска; 1 час след хранене: 140 mg/dL или по-малко; и 2 часа след хранене: 120 mg/dL или по-ниско

Редовно упражнение
Физическата активност е друго ефективно средство за контрол на кръвната захар. Освен ако не е противопоказано, диетолозите трябва да препоръчват 30 минути физическа активност за минимум три дни в седмицата. Изследванията показват, че редовното физическо натоварване по време на бременност намалява често срещаните дискомфорти при бременността, без отрицателен ефект върху резултатите при майката или новороденото и подобрява гликемичния контрол при тези с GDM.

Лекарства
Ако пациентите не могат да контролират кръвната си захар с MNT и редовна физическа активност, може да се наложи техният лекар да предпише лекарства. Изследванията показват, че фармакологичната терапия подобрява гликемичния контрол и намалява честотата на лоши резултати при майката и плода

Традиционно на жени, които не са били в състояние да постигнат и поддържат нормални нива на кръвната захар само с MNT, е предписван инсулин. Наскоро обаче лекарите предписват глибурид и метформин на пациенти с GDM, въпреки че FDA не е одобрила нито едно от тези лекарства за лечение на гестационен диабет. Глибуридът е единственото антигликемично лекарство, което е добре проучено при бременни жени. Според Библиотеката за анализ на доказателства на Академията, осем проучвания съобщават, че глибуридът е ефективен за поддържане на гликемичния контрол с MNT.

Съображения за консултиране
Докато напредъкът в медицината подобри лечението на GDM, никой не иска такава диагноза. И въпреки че може да е само за няколко месеца, промяната в начина на живот по време на бременност може да бъде стресираща. Проблемът усложнява повишаването на хормоните, които действат срещу инсулина и могат да доведат до повишаване на нивата на кръвната захар.

Майките могат да се чувстват виновни и смутени, ако имат наднормено тегло и знаят, че хранителните им навици са по-малко от идеални. Сара Кригер, MPH, RD, LD/N, говорител на Академията и фасилитатор на проучването Fit4AllMoms в болницата за всички деца в Санкт Петербург, Флорида, подчертава позитивното при своите пациенти и им казва, че е идеалният момент да започнат здравословен начин на живот, увеличавайте физическата активност и избягвайте да наддавате прекалено много.

В Други могат да се страхуват от перспективата за инжектиране на инсулин и могат да задържат или манипулират данните при самоконтрола на дневника на кръвната захар или да намалят приема на храна, за да контролират хипергликемията. Някои жени могат да се ядосат, че трябва да променят начина си на живот и да започнат да обръщат внимание на приема на храна, преброяването на въглехидрати, контрола на кръвната захар и инжекциите на инсулин, ако е необходимо.

Диетолозите трябва да признаят, че GDM може да бъде поразителен. „Оправдавам това първо“, казва Кригер. Емоционалната подкрепа и образованието по GDM ще облекчи страховете на жените и може да служи като източник на мотивация. „Когато разберат, че не искат голямо бебе или кесарево сечение, майките са мотивирани да следват, като следват препоръки“, казва тя.

Кригер съветва диетолозите да развият добри работни отношения с лекаря на всеки пациент и да разберат какво казва той или тя на пациента. „Работя на практика с шест различни лекари и всички те не казват на пациентите едно и също нещо“, добавя тя.

Оптимистична перспектива
Както бе споменато, изследванията подкрепят, че добре планираната растителна диета е подходяща през всички етапи от живота, включително бременността. Въпреки това, присъщото високо съдържание на въглехидрати от вегетарианския план за хранене, съчетано с емоционалния стрес от GDM, може да бъде предизвикателство както за бъдещата майка, така и за диетолога. Чрез обучение на пациентите за GDM и провеждането им през процеса на избор на питателни храни и приемането на подходящите пренатални добавки, за да отговорят на хранителните нужди, бременните жени с GDM могат да очакват здрава бременност и бебе.

- Констанс Браун-Ригс, MSEd, RD, CDE, CDN, е национален говорител на Академията по хранене и диететика, специализирана в афро-американското хранене, и автор на Афроамерикански наръчник за добър живот с диабет и Хранене душевно и здравословно с диабет.

Препоръки за пациенти с GDM
Академията по хранене и диететика (Академията) е разработила следните препоръки за интервенция в храненето за пациенти с гестационен захарен диабет (GDM) като част от своите насоки за хранителна практика, основани на факти:

• Отслабването по време на бременност не се препоръчва. Изследванията показват, че ниското или неадекватно наддаване на тегло по време на бременност е свързано с повишен риск от преждевременно раждане, независимо от нивата на BMI на бременността. Въпреки това, умереното ограничение на енергията - приблизително 70% от диетичния референтен прием (DRI) за бременни жени - ще насърчи забавянето на наддаването на тегло при майката. Трябва да се получат минимум 1700 до 1800 kcal/ден, за да се предотврати компрометиране на майката или плода или кетонурия.

Сара Кригер, MPH, RD, LD/N, фасилитатор на проучването Fit4AllMoms, в което един от тримата участници има GDM, отбелязва, че на участниците в проучването се предоставят 1800 до 2200 ккал/ден въз основа на ИТМ. „Разглеждаме цялата картина, колко общо има наддаване на тегло и знаем, че апетитът се колебае“, казва Кригер. „Повечето дами се справят добре с яденето на балансирани ястия, включително протеини, проверка на серумната глюкоза и ежедневно ходене.“

• Въз основа на DRI се препоръчва минимум 175 g въглехидрати на ден, за да се осигури адекватна глюкоза за развитието на мозъка на плода и да се предотврати кетоза. Общият прием на въглехидрати трябва да бъде под 45% от общите калории, за да се предотврати хипергликемия. Повишените нива на глюкоза в кръвта след хранене са свързани с големи бебета в гестационна възраст и повишени нива на С-разрези.

• Протеините и мазнините трябва да бъдат изчислени, за да осигурят съответно 10% до 35% и 20% до 35% от DRI за енергия. Препоръчителната хранителна добавка за бременност е 1,1 g/kg протеин на ден или допълнително 25 g протеин на ден.

• Ако жените с GDM решат да използват продукти, съдържащи нехранителни подсладители, диетолозите трябва да информират тези жени, че трябва да консумират само одобрени от FDA нехранителни подсладители и препоръчват да ги използват умерено. Аспартамът, ацесулфам калий, сукралоза, захарин и неотам са одобрени от FDA за общо приложение.

Лакто-вегетариански план за хранене
Това меню, основано на обмен, е разработено въз основа на прием от 180 g въглехидрати, състоящ се от осем порции от групата на нишестето, две порции от групата на плодовете и две порции обезмаслени млечни продукти:

Закуска: 1 филия пълнозърнест тост с 2 Т бадемово масло (15 г въглехидрати)

Лека закуска: 12 до 14 грозде с 1 унция сирене (15 g въглехидрати)

Обяд: 1 сирене кесадила или 1 сандвич с печен тофу, смесена зелена салата с ядки, дресинг с ниско съдържание на мазнини, 1 чаша обезмаслено кисело мляко (45 г въглехидрати)

Лека закуска: 1 малка ябълка, печени соеви ядки и 1 унция гевречета (30 g въглехидрати)

Вечеря: 1/2 чаша вегетариански чили, 1/2 обвивка от темпе и растителна обвивка (45 g въглехидрати)

Лека закуска: 8 унции обезмаслено мляко и пет пълнозърнести бисквити с 1 унция сирене (30 g въглехидрати)

- Адаптиран от Актуализация на вегетарианското хранене, 2012; 20 (4)

План за веганско хранене
Това меню е разработено въз основа на прием на 195 g въглехидрати, включително девет порции от групата на нишестето, две порции от групата на плодовете и две порции заместители на месото.

Закуска: 1/4 чаша мюсли, 6 унции обикновено соево кисело мляко (15 g въглехидрати)

Лека закуска: 1/2 пълнозърнест пита хляб с 2 T хумус (30 g въглехидрати)

Обяд: 1 соев бургер на пълнозърнест кок, 8 унции подсилено ароматизирано соево мляко, зелена салата с дресинг с ниско съдържание на мазнини (45 g въглехидрати)

Лека закуска: 1 малък плод с 2 T фъстъчено масло, 1 чаша ароматизирано соево кисело мляко (30 g въглехидрати)

Вечеря: 1 чаша киноа, пържено разбъркано тофу със смесени зеленчуци (45 g въглехидрати)

Лека закуска: Пет пълнозърнести бисквити с тахан, 1 плод (30 g въглехидрати)

- Адаптиран от Актуализация на вегетарианското хранене, 2012; 20 (4)

Препратки
1. Крейг WJ, Mangels AR; Американска диетична асоциация. Позиция на Американската диетична асоциация: вегетариански диети. J Am Diet Assoc. 2009; 109 (7): 1266-1282.

2. Скрининг и диагностика на гестационен захарен диабет. Уебсайт на Американския конгрес на акушер-гинеколозите. http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Committee_Opinions/Committee_on_Obstetric_Practice/Screening_and_Diagnosis_of_Gestational_Diabetes_Mellitus. Септември 2011 г. Достъп до 27 декември 2012 г.

3. Гестационен диабет. Уебсайт на Ръководството за грижа за храненето на Академия по хранене и диететика. http://nutritioncaremanual.org/content.cfm?ncm_content_id=80752. Достъп до 10 декември 2012 г.

4. Американска диабетна асоциация. Стандарти за медицинско обслужване при диабет - 2012. Грижа за диабета. 2012; 35 Допълнение 1: S11-S63.

5. Вегетарианството в Америка. Вегетариански времена уебсайт. http://www.vegetariantimes.com/article/vegetarianism-in-america/. Достъп до 10 декември 2012 г.

6. Вегетарианско хранене. Уебсайт на Библиотеката на Академията за хранене и диететика. http://andevidencelibrary.com/conclusion.cfm?conclusion_statement_id=250871. Достъп до 10 декември 2012 г.

7. Chatterjee S. Използване на вегетарианска диета при гестационен диабет. Актуализация на вегетарианското хранене. 2012; 20 (4): 1-7.