Съдържание

диабетна

Кетоза и Кетонурия

Кетоза и кетонурия могат да се появят винаги, когато се метаболизират повишени количества мазнини, ограничава се приемът на въглехидрати или диетата, богата на мазнини („скрита“ или очевидна). Това състояние може да възникне в следните ситуации:

а. Метаболитни условия:

  • Захарен диабет
  • Бъбречна гликозурия
  • Болест за съхранение на гликоген (болест на фон Гирке)

б. Диетични условия:

  1. Гладуване, гладуване
  2. Диети с високо съдържание на мазнини
  3. Продължително повръщане, диария
  4. Анорексия
  5. Диета с ниско съдържание на въглехидрати
  6. Еклампсия

° С. Повишени метаболитни състояния, причинени от:

  1. Хипертиреоидизъм
  2. Треска
  3. Бременност или кърмене

При лица без диабет кетонурията се появява често по време на остро заболяване, тежък стрес или строги упражнения. Приблизително 15% хоспитализирани пациенти имат кетони в урината си, въпреки че нямат диабет. Децата са особено предразположени към развитие на кетонурия и кетоза.

Кетонурията сигнализира за необходимост от повишено внимание, а не от кризисна намеса, при пациенти с диабет или без диабет. Това състояние обаче не трябва да се приема лекомислено.

  1. При пациенти с диабет, кетонните тела в урината предполагат, че диабетът не се контролира адекватно и че незабавно трябва да се направят корекции на лекарството или диетата.
  2. При пациенти без диабет кетонните тела показват намален въглехидратен метаболизъм и прекомерен метаболизъм.
  3. Положителните кетонни урини при деца под 2-годишна възраст са критичен сигнал.

Разлика между диабетна кетоацидоза и диабетна кетоза или кетонурия

Критериите за диагностика на диабетна кетоацидоза (DKA) включват:

  1. Кръвна глюкоза> 250 mg/dl
  2. Кетонемия или кетонурия (плазмен бета0хидроксибутират> 3 mmol/l или кетони в урината ≥3 +)
  3. рН Диабетна кетоза и кетонурия

При някои пациенти с диабет (например тези с диабет тип 1 с продължителност 1 година или повече) по същество няма производство на инсулин. При липса на секреция на инсулин с изразена вторична хиперглюкагонемия, производството на кетон в тялото се ускорява. Кетоните не се реабсорбират от бъбречните каналчета. Следователно кетоните се появяват в урината (кетонурия) веднага щом скоростта на производство на кетон в тялото надвишава скоростта на консумация на кетон. Следователно кетонурията е маркер за лошо контролиран диабет.

Няма реални симптоми на кетоза, освен понякога плодова миризма на дъха. Кетоните, метаболитите на мазнините, са показателят на тялото за инсулинова недостатъчност. Тъй като инсулинът е много мощен антилиполитичен хормон, е необходима по-голяма степен на дефицит на инсулин, за да възникне кетоза, отколкото за хипергликемия. Това обикновено означава, че преяждането може да доведе до много хипергликемия на човек с нива на глюкоза в кръвта в много стотици, но самото преяждане няма да причини кетоза. Кетоните са по-склонни да се образуват в отговор на неприемането на инсулин, недостатъчното приемане на инсулин или на значително заболяване. По време на много нисък прием на въглехидрати, регулираното и контролирано производство на кетонни тела причинява безвредно физиологично състояние, известно като диетична кетоза. При кетоза рН на кръвта остава буферирано в нормални граници.

Управление на диабетна кетоза без кетоацидоза

От жизненоважно значение за лекуващия лекар или медицински сестри е да оценят разликата между кетозата и DKA. Това е особен проблем при анорексичния или диетичен диабет тип II, който показва умерена кетонурия: прибързвате ли с режим на DKA или можете да успокоите пациента? Това зависи от клиничната картина. Като цяло кетонурията е много по-вероятно да показва предстояща кетоацидоза при слаб диабет тип I, отколкото при затлъстял пациент, чийто диабет се контролира с орални хипогликемични средства. Освен това пациентът с кетоацидоза вероятно има предупредителни симптоми: жажда, хипервентилация и гадене. Пациент с диабет с умерена кетонурия може да изглежда „твърде добре“ за DKA; проверете за ацидоза. Обикновена проба от венозна кръв за плазмен бикарбонат ще разкрие дали има причини за безпокойство; ако бикарбонатът е нисък (по-малко от 15 mmol/l), има ацидоза, ако е нормално, тогава лекарят и пациентът могат да бъдат успокоени.

Все по-често на пациентите с диабет тип 1 се дава „правила за болнични дни‘За това как да се справим с това, когато е подходящо извън болница. Това разчита на това пациентът да е в пълно съзнание, да не повръща и да е готов и способен да пие течности и да следва инструкциите, включително редовно и многократно проследяване на нивата на кръвната глюкоза и кетоните. По принцип дозите инсулин се увеличават с допълнителни инжекции с разтворим инсулин (10-20% от общата дневна доза инсулин на всеки 2 часа). Правилата включват инструкции за „спасяване“ за търсене на прием, ако нивата на кетон и глюкоза не се разрешат и/или пациентът започне да повръща или не се подобри клинично.

Детска болница във Филаделфия (CHOP) е разработил път за лечение на диабетна кетоза без ацидоза.

Дозиране на инсулин

Кетонна доза, корекционен фактор и корекция на болуса

Администрирайте дозата кетон ИЛИ корекционен болус, което от двете е по-голямо, но не и двете.

  • Доза бързодействащ инсулин (Aspart), дадена за предотвратяване прогресирането до кетоацидоза при пациент с налични кетони
  • Оценка на дозата на кетона с помощта на TDD
    • 10% от общата дневна доза (TDD) инсулин
    • TDD може да се изчисли и чрез доза Lantus X 2.25
  • TDD на пациента е неизвестен
    • Изчислете дозата на кетона на 0,1 единици/кг
  • Администрирайте
    • Доза кетон ИЛИ корекционен болус, което от двете е по-голямо, но не и двете.
  • Брой точки, при които 1 единица инсулин ще понижи кръвната захар
  • По ендокринно писмо
  • или
  • 1800/обща дневна доза инсулин
    • за пациенти с диабет с ново начало или неизвестен корекционен фактор
  • Бързо действащ инсулин, прилаган като корекционен болус за понижаване на кръвната глюкоза до определена цел
  • (Текуща кръвна глюкоза - Целева кръвна глюкоза)/Корекционен фактор

Пример

  • Изчисления на корекционния коефициент
    • Пациентът има обща дневна доза инсулин от 35 единици.
    • Корекционен коефициент = 1800/35 = 50
  • 1 единица инсулин ще понижи кръвната захар с 50 точки (1:50)
  • Изчисление на корекционния болус
    • Глюкозата в кръвта на пациента е 300 mg/dL, TDD доза инсулин от 35 единици и корекционен фактор = 50
    • Целева глюкоза в кръвта 100 mg/dL
    • Корекционен болус = (300-100)/50 = 4
  • Пациентът трябва да получи 4 единици инсулин
  • Изчисляване на дозата на кетон
    • Пациент с кръвна глюкоза от 300 и BOHB> 1
    • 10% от TDD дава доза кетон = 3,5 единици
  • Администриране на дозата
    • Дайте коя доза е по-голяма
    • Тъй като коефициентът на корекция е по-голям, този пациент трябва да получава само корекционен болус

Препратки:

1. Захарен диабет: патофизиология, етиологии, усложнения, управление и лабораторна оценка От Уилям Е. Уинтър, Мария Рита Синьорино

2. Клинична фармакология от Morris J. Brown, Pankaj Sharma, Peter N. Bennett

3. Ръководство за лабораторни и диагностични тестове от Frances Talaska Fischbach, Marshall Barnett Dunning

4. Клинични кръгове в ендокринологията: Том I - Ендокринология за възрастни От Anil Bhansali, Yashpal Gogate

5. Клинично лечение на дете и тийнейджър с диабет От Лесли Плотник, Ранди Хендерсън