Понастоящем PCLD е добре описано генетично заболяване, което се предлага в две форми, със и без автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD).
Свързани термини:
- Киста
- Киста на бъбреците
- Трансплантация
- Протеин
- Мутация
- Киста на черния дроб
- Автозомно доминиращо наследяване
Изтеглете като PDF
За тази страница
Хепатобилиарна кистозна болест
10 Какво заболяване обикновено се свързва с поликистоза на черния дроб (PLD)?
PLD се характеризира с множество кисти, разпръснати из целия чернодробен паренхим. Най-често се свързва с автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD), често срещано наследствено заболяване, което причинява около 10% от всички бъбречни заболявания в краен стадий, изискващи диализа. Повече от 75% от всички пациенти с ADPKD също имат поликистоза на черния дроб. Съществуват също така силни връзки между ADPKD и вътречерепни сакуларни аневризми (ягодоплодни аневризми), пролапс на митралната клапа и дивертикули на дебелото черво. Повечето семейства, засегнати от ADPKD, имат генетичен дефект, локализиран в хромозома 16 (ADPKD1) или хромозома 4 (ADPKD2).
Поликистозната чернодробна болест също се проявява при рядкото автозомно доминиращо поликистозно чернодробно заболяване (ADPLD), което се причинява от мутация в гена на хромозома 19, която кодира протеина хепатоцистин. Пациентите с ADPLD нямат бъбречно заболяване, но също така могат да имат повишен риск от вътречерепни аневризми.
Някои автори препоръчват пациентите с поликистозна чернодробна болест от всеки тип да бъдат изследвани за вътречерепни аневризми чрез магнитен резонанс или компютърна томография ангиография.
Прости кисти и поликистоза на черния дроб
Изолиран PCLD
Изолираната PCLD се счита за рядка, с прогнозна честота по-малка от 0,01%. В сравнение с PCLD, свързано с ADPKD, общата честота на изолирани PCLD всъщност е само малко по-ниска (Karhunen & Tenhu, 1986). Въпреки това, в клинични серии, занимаващи се със симптоматични пациенти, това е два до пет пъти по-рядко (Hoevenaren et al, 2008; Schnelldorfer et al, 2009), което може да отразява по-лекия ход на изолиран PCLD. Що се отнася до PCLD, свързано с ADPKD, кистите се увеличават с възрастта и въпреки че заболяването се предава еднакво при мъжете и жените, 85% от симптоматичните пациенти са жени (van Keimpema et al, 2010).
Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване
Поликистозна чернодробна болест
Поликистозната чернодробна болест е най-честото извънбъбречно усложнение на ADPKD и се свързва както с генотипите PKD1, така и с PKD2. Чернодробните кисти се получават от билиарния епител и често се срещат при пациенти с напреднало бъбречно заболяване. Честотата на чернодробните кисти при ADPKD се увеличава от приблизително 10% при пациенти на възраст под 30 години до над 40% при пациенти на възраст над 60 години. 88, 89 Поликистозното чернодробно заболяване, свързано с ADPKD, трябва да се разграничава от автозомно доминиращо поликистозно чернодробно заболяване (ADPLD), друго моногенно разстройство поради мутации на поне три различни гена 90, 91 (вж. Глава 7). За разлика от ADPKD, пациентите с ADPLD имат малко или никакви бъбречни кисти и не са изложени на риск от прогресираща бъбречна недостатъчност. 90
Въпреки че честотата на поликистозната чернодробна болест при пациенти с ADPKD е сходна между мъжете и жените, масивна поликистозна чернодробна болест се среща почти изключително при жени, особено тези с многоплодна бременност. 88 Повишена чувствителност към растежните ефекти на естрогена е предложена като механизъм за масивна поликистоза на черния дроб, въпреки че други неидентифицирани фактори вероятно участват при пациенти с този екстремен фенотип. 92, 93 Повечето пациенти с ADPKD с поликистозно чернодробно заболяване ще останат безсимптомни със запазена чернодробна функция. Понякога те могат да получат фокални усложнения като инфекция на киста и кръвоизлив. Рядко някои пациенти с тежко поликистозно чернодробно заболяване ще изпитват симптоми на „масов ефект“ (като коремна болка, диспнея, ортопнея, ранно засищане и гастроезофагеален рефлукс), обструкция на чернодробния венозен изток и компресия на долната кавална вена. Лечението на тези симптоматични пациенти включва аспирация на киста с алкохолна склероза, фенестрация на киста, частична чернодробна резекция и чернодробна трансплантация. 89, 93
Бъбречни кистозни нарушения
Arlene B. Chapman, Frederic F. Rahbari-Oskoui, в Therapy in Nephrology & Hypertension (Трето издание), 2008
Поликистозна чернодробна болест
Поликистозната чернодробна болест (PLD) (две или повече чернодробни кисти при индивида с ADPKD) е често срещана проява на ADPKD, която в историята се проявява по-късно от бъбречната кистозна болест. 6, 7 PLD се среща при повечето мъже и жени, макар и по-често и по-рано при жените. Магнитно-резонансното изобразяване на черния дроб при 243 участници в Консорциума за радиологични образни изследвания на кохортата на поликистозна бъбречна болест демонстрира чернодробно кистозно заболяване при 55% до 25-годишна възраст и 94% до 45-годишна възраст. 8
Излагането на естроген или прогестерон е свързано с по-чести и тежки PLD. 6,9,10 В проучване с 11 пациенти, 1 година терапия с естроген в постменопауза е свързана с по-голям растеж на чернодробната киста в сравнение с контролите, лекувани с плацебо (N = 8). 11 Ръстът на чернодробна киста може да бъде масивен, свързан със значителна болка, задух, ранно засищане, слабост и умора. Въпреки че PLD може да доведе до масивно засягане на черния дроб, некистичният обем на паренхима на черния дроб се увеличава с минимална загуба на лекарствен клирънс и метаболизъм. 12 Рядко масивната PLD може да бъде фатална вследствие на обструкция на долната куха вена, инфекция или синдром на Budd-Chiari или поради развитие на краен стадий на чернодробно заболяване с портална хипертония. 13
Съвременните подходи за лечение на PLD разчитат на медицински, хирургични или рентгенологични интервенции. Опитите за избягване на обширна експозиция на естроген включват свеждане до минимум на употребата на орални контрацептиви. Когато е показана заместителна терапия с естроген в постменопауза, трябва да се обмисли приложение на кожни пластири с естроген, за да се избегнат по-високи концентрации на естрадиол в жлъчката, които се появяват при перорално поглъщане.
Хирургичната фенестрационно-резекция или частична чернодробна резекция води до симптоматично подобрение при тези с масивна PLD. 14 Предлага се и лапароскопско декортикация на чернодробна киста; неговите предимства включват по-кратко възстановяване и по-малки хирургични разрези. 15 И двете хирургични процедури имат незначителен успех при дифузна PLD, където преобладават множество малки кисти. 16 Следоперативните усложнения включват плеврален излив, асцит, оток на долните крайници, хипертония и инфекция. И накрая, хората са претърпели чернодробна или комбинирана чернодробно-бъбречна трансплантация за масивна PLD. 17
Развитие и наследствено заболяване на черния дроб
Поликистозна чернодробна болест без бъбречни аномалии
Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване
Поликистозна чернодробна болест
Поликистозната чернодробна болест (PLD) е най-честата извънбъбречна проява на ADPKD. Той е свързан както с генотипите PKD1, така и с PKD2. В допълнение, PLD се среща и като генетично различно заболяване при липса на бъбречни кисти. Повечето прости чернодробни кисти са единични и PLD трябва да се подозира, когато в чернодробния паренхим присъстват четири или повече кисти. Черният дроб при PLD съдържа множество микроскопични или макроскопични кисти, които водят до хепатомегалия (фиг. 44.6), но обикновено има запазване на нормалния чернодробен паренхим и чернодробната функция.
Чернодробните кисти са изключително редки при деца с ADPKD. Честотата им се увеличава с възрастта и може да е била подценена от ехографски и CT изследвания. Разпространението им чрез MRI сканиране в проучването CRISP е 58%, 85% и 94% при участници на възраст 15 до 24 години, от 25 до 34 години и от 35 до 46 години. 25 Жените развиват повече кисти в по-ранна възраст от мъжете. Жените, които имат многоплодна бременност или са използвали орални контрацептиви или естроген-заместителна терапия след менопаузата, имат по-лошо заболяване, подкрепящо значението на експозицията на естроген при растежа на чернодробната киста.
Прости кисти и поликистоза на черния дроб
Избор на хирургично лечение
PCLD обхваща широк спектър от морфологични и клинични ситуации (вж. Глава 69А) и са предложени три класификации, за да помогне на клинициста да избере измежду различните възможности за лечение. Една класификация е предназначена да идентифицира при какви обстоятелства е показана фенестрацията на PCLD (Gigot et al, 1997). Напоследък двете други имат за цел да определят границите на резекцията (Li et al, 2008; Schnelldorfer et al, 2009), но и трите класификации се припокриват до известна степен (Фиг. 69B.10).
Класификацията на Gigot разчита главно на броя и размера на кистите. Тип I се определя от ограничен брой (10 см), при който всяка киста може да се третира така, сякаш е проста киста. В тази ситуация е показана лапароскопска фенестрация, но тези пациенти представляват по-малко от 10% от PCLD. Тип II съответства на дифузно засягане на чернодробния паренхим от множество средни кисти с останали големи области на некистозен чернодробен паренхим; някои пациенти с болест тип II могат да се възползват от открита фенестрация Тип III съответства на най-тежката форма на поликистоза на черния дроб при възрастни с масивно, дифузно засягане на чернодробния паренхим от малки и средни чернодробни кисти, като само няколко области остават нормален чернодробен паренхим между кисти; не е индикация за фенестрация.
Класификацията на Li се различава по това, че също така взема предвид дълбоко разположени кисти, които биха останали на място в остатъчния черен дроб. Типовете А и В се определят като наличие съответно на по-малко или повече от 15 кисти. Тази класификация е свързана с резултата след резекция.
Класификацията на Schnelldorfer стратифицира пациентите според симптомите, броя и размера на кистите, обема на относително нормален паренхим и дали този пощаден паренхим има нормален съдов приток и отток. Фенестрацията е показана при пациенти с умерени симптоми в резултат на ограничен брой големи кисти, запазващи повече от два сектора с адекватен приток и отток. Хепатектомията е показана, когато симптомите са по-тежки и заболяването е по-обширно, стига бъдещият остатъчен черен дроб да отговаря на повече от един сектор с нормална васкуларизация. Силно симптоматичните пациенти с недостатъчен остатъчен паренхим по отношение на обема на васкуларизация трябва да бъдат подложени на трансплантация; пациентите с асцит или денутриция трябва да се подлагат на трансплантация, а не на резекция.
Въпреки че естествената история на PCLD е силно варираща сред пациентите, прогресията е доста линейна за всеки даден пациент (вж. Глава 69А). Следователно възрастта по време на диагностицирането, първите симптоми, инвалидизиращите симптоми и засягането на бъбреците са полезни маркери за предсказване на бъдещата нужда от трансплантация. Когато трансплантацията вероятно ще бъде показана на някакъв етап от заболяването, фенестрацията и резекцията трябва да се обмислят с повишено внимание, за да се избегне увеличаване на риска от трансплантация.
Поликистозна бъбречна болест
Стефан Сомло, Лиза М. Гуей-Уудфорд, в Генетични заболявания на бъбреците, 2009
Извънбъбречни прояви на ADPKD
Поликистозната чернодробна болест (PLD) е най-честата извънбъбречна проява. Той е свързан както с PKD1, така и с PKD2 генотипове, както и с изолиран ADPLD. Кистите възникват при прекомерна пролиферация и дилатация на жлъчните каналчета и перибилиарните жлези. Естрогенните рецептори се експресират в епитела, покриващ чернодробните кисти, а естрогените стимулират клетъчната пролиферация, получена от чернодробна киста (Alvaro et al 2006). Растежът на кистата на жлъчния канал също се насърчава от растежни фактори и цитокини, секретирани в кистната течност (Nichols et al 2004, Fabris et al 2006). PLD в ADPKD е по-често, отколкото се оценяваше преди. Разпространението на ЯМР в проучването CRISP е 58%, 85% и 94% при 15–24-, 25–34- и 35–46-годишни участници (Bae et al 2006). Тежестта на чернодробните кисти е по-голяма при жените, отколкото при мъжете и сред жените, по-голяма е при тези, които са имали многоплодна бременност или са използвали орални контрацептиви или естроген-заместителна терапия (Gabow et al 1990b, Sherstha et al 1997).
PLD обикновено протича безсимптомно, но симптоми, включително диспнея, ранно засищане, гастроезофагеален рефлукс и механична болка в кръста могат да бъдат резултат от масови ефекти поради масивно разширяване на черния дроб или от единична или ограничен брой доминиращи кисти. По-локализираните масови ефекти могат да доведат до обструкция на чернодробния венозен изток, компресия на долната куха вена, компресия на порталната вена или компресия на жлъчните пътища, представящи се като обструктивна жълтеница (Torres et al 1994). И накрая, чернодробните кисти са обект на локални усложнения, включително кръвоизлив в киста, инфекция и руптура. Рядкото свързване на PLD с вродена чернодробна фиброза (Grunfeld et al 1985) е цитирано като доказателство, че ADPKD и ARPKD са част от патологичен континуум.
Макар и редки, съдовите усложнения, свързани с ADPKD, могат да бъдат клинично много значими. Те включват интракраниални аневризми и долихоектазии, дисекции на гръдната аорта и цервикоцефална артерия и аневризми на коронарните артерии. Вътречерепните аневризми (ICA) се срещат при приблизително 6% от пациентите с отрицателна и 16% от тези с положителна фамилна анамнеза за аневризми (Pirson et al 2002). Фамилното групиране предполага, че фамилни фактори, или мутацията на зародишната линия в съответния ген на PKD, или свързаните с тях модифициращи гени, могат да играят роля в това усложнение на ADPKD. ICA са най-често асимптоматични при ADPKD. Рискът от разкъсване зависи от фактори, които се отнасят до аневризмите като цяло и включват размера на аневризмата. Разкъсването носи 35–55% риск от комбинирана тежка заболеваемост и смъртност (Inagawa 2001). Средната възраст при разкъсване е по-ниска, отколкото при общата популация (39 години срещу 51 години). Повечето пациенти с ICA имат нормална бъбречна функция и до 29% ще имат нормално кръвно налягане по време на руптура.