Камила Токарска
1 Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет в Лодз, Лодз, Полша
Славомир Токарски
2 Подкарпатски център за белодробни болести, Жешов, Полша
Анна Вонячка
1 Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет в Лодз, Лодз, Полша
Анна Сиса-Енджейовска
3 Департамент по социални науки, Университет за социални науки, Лодз, Полша
Ярослав Богачевич
1 Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет в Лодз, Лодз, Полша
Резюме
Целулитът (известен също като гиноидна липодистрофия или синдром на портокалова кора) е един от най-често срещаните синдроми на липодистрофия, който засяга милиони жени след юношеството. Целулитът се проявява с топографски нарушения на подкожната тъкан като възли, отоци и абнормна фиброза. Разположен е предимно в областта на таза, особено на седалището. Патогенезата му е сложна и неясна. Има няколко теории за неговата патофизиология. Разглеждат се хормонални нарушения, ендотелна дисфункция и генетични предразположения.
Въведение
Настоящата класификация на целулита включва четиристепенна скала, отнасяща се до клиничната степен на заболяването [4] (Таблица 1).
маса 1
Класификация на целулита
| Няма промяна на топографията на кожата. Кожата на засегнатата област е гладка, докато стои или лежи, но измененията на повърхността на кожата могат да се видят чрез прищипване на кожата или с мускулна контракция |
| Кожата около засегнатата област е гладка, докато стои или лежи. Промени могат да се видят, докато прищипвате кожата |
| Кожата е гладка, докато лежи, но се наблюдават редувания в изправено положение |
| Промените, описани в етап III, са налице заедно с повдигнати области и възли. Промените са придружени от болезненост и болка |
Дълги години GLD се разглеждаше само като естетичен проблем. Според съвременната литература нейната етиология е разнородна. Сега се смята, че съществува положителна връзка между клиничния стадий на целулит и предразположението към системни заболявания. Последните проучвания на патогенезата на целулита доведоха до търсене на основните причини за него в кръвоносните съдове и метаболитните процеси в подкожната тъкан под въздействието на хронична исхемия [3]. Основната функция на адипоцитите в човешкото тяло е да съхраняват и метаболизират мастните киселини. Обърнато е внимание на тяхната сложна ендокринна дейност. Дисфункцията на адипоцитите може не само да доведе до промени в топографията на кожата, което да доведе до нежелан визуален ефект, но може да повлияе и на метаболизма [5, 6].
Етиология
Етиопатогенезата на целулита е многофакторна и неясна, но е известно, че включва екологични, хормонални и генетични фактори. Известно е, че тежестта на целулита е сходна при свързани жени. В допълнение, честотата и тежестта се влияят от секса, който е по-чест при жените, отколкото при мъжете, расата, по-често при кавказците и биологичния тип, който се среща по бедрата и бедрата на латиноамериканските жени, но не и върху корема на европейските жени [3, 7–9].
Няма съмнение, че неправилният начин на живот е важен ускорител на синдрома. Прекомерният прием на хранителни продукти, богати на мазнини, с високо съдържание на сол и консерванти се свързва с развитието на различни метаболитни нарушения, включително хиперинсулинемия, състояние, което може да увеличи липодистрофията. Заседналият начин на живот играе подобна роля [3, 9, 10]. Липсата на физическа активност увеличава тежестта на целулита, като отслабва мускулния слой на кръвоносните съдове и причинява локална хемостаза. Това състояние води до вторична хипоксия и исхемия на мастната тъкан. Консумацията на алкохол стимулира липогенезата и причинява дехидратация на тялото, което води до прекомерно и неправилно съхранение на мазнини. Тютюнопушенето води до значително по-голямо количество свободни радикали в организма и свиване на малки кръвоносни съдове, отговорни за местните микроциркулаторни нарушения. Това може да допринесе за развитието на GLD, което води до неговата клинична прогресия [11].
Женските полови хормони играят значителна роля в развитието на липодистрофия [11, 12]. Първите симптоми на нарушения на топографията на мастната тъкан се появяват в пубертета. Обострянето и прогресирането на кожните лезии корелира с свързаната с бременността хиперестрогения или използването на противозачатъчни хапчета или хормонозаместителна терапия при жени в менопауза. Някои автори посочват естрогена като основен фактор, причиняващ появата на GLD [11]. Прекомерните количества естроген могат да провокират сърдечно-съдови проблеми. Наблюдава се прекомерно отпускане на вените, което води до застой на кръвта, което води до подуване, исхемия и хипоксия в подкожната тъкан [3, 9]. Влиянието на естрогена върху стената на кръвоносните съдове се проявява и с повишена пропускливост на стената, което може да доведе до подуване на околните тъкани. Това подуване оказва натиск върху малки вени и артериоли, което води до необичаен кръвен поток в кожата и мастната тъкан. Процесът се изостря от комбинация от липса на прогестерон и хиперестрогения, водеща до анормален метаболизъм и нарушена функция на адипоцитите. Тези явления изострят фиброзата и образуването на възли в подкожната тъкан, което неизбежно води до прогресия на целулита [3, 9, 11].
Тъканите, подложени на липодистрофия, представят хистопатологични промени. При пациенти с целулит, наблюдението под микроскоп разкрива подуване на подкожната тъкан, разпадане и промяна на структурата на адипоцитите, увеличаване и удебеляване на съдовия ендотел, хиперплазия и хипертрофия на ретикуларните влакна, както и подкожна микроангиопатия. В по-късните етапи се забелязват обширни съдови нарушения, атрофично-дистрофични кожни аномалии и нарушения на придатъците, както и замъгляването на границата между кожата и подлежащата тъкан [13, 14]. Съпътстващите заболявания на микроциркулацията в подкожната тъкан, свързани с ендокринната функция на адипоцитите и ендотелните клетки, могат да увеличат риска от целулит. Дисфункцията на адипоцитите води до отказ на ендокринната функция. В този случай GLD трябва да се разглежда като системен проблем, а не просто като козметичен дефект [1, 9, 15].
Мастната тъкан като ендокринен орган
Структурната единица на мастната тъкан е адипоцит. Тези клетки са разпръснати в скелето, състоящо се от колагенови влакна. В допълнение към адипоцитите, мастната тъкан се състои от преадипоцити, фибробласти, левкоцити, макрофаги, ендотелни клетки и миоцити. Наличието на тези клетки предполага, че телесните мазнини изпълняват сложна и хетерогенна функция извън тази за съхранение на липиди. Целулитът не трябва да се бърка със затлъстяването, при което увеличаването на масата на мастната тъкан е резултат от увеличаване на размера и броя на адипоцитните клетки.
Основната функция на адипоцита е свързана с метаболизма на мастните киселини. Те също имат много ендокринни функции [16]. Веществата, секретирани от тези клетки, известни като адипоцитокини, включват лептин, адипонектин, ангиотензиноген, резистин, фактор за туморна некроза α (TNF-α), активиращ пролиферацията на пероксизома γ (PPAR-γ), интерлевкин-6 (IL-6), инсулин -подобен растежен фактор-1 (IGF-1), липопротеин липаза (LPL) и адипсин (инхибитор на плазминогенов активатор 1 - PAI-1) [5, 17]. Секрецията на мастни киселини, цитокини и различни хормони с дълбоки паракринни и/или ендокринни ефекти влияе върху метаболизма, ендотелната функция, възпалението и отлагането на извънклетъчната матрица. Emanuele et al. разкри намалената експресия на адипонектин иРНК в области с целулит в сравнение с тези без. Плазмените нива на адипонектин обаче не се различават при жените със и без целулит, което предполага, че тази молекула може да действа като локален паракринен фактор, който влияе върху външния вид на кожата [18].
Други изследвания подкрепят тезата, че ендокринната функция на подкожната мастна тъкан може функционално да повлияе на подкожната съдова и лимфна циркулация и евентуално да повлияе на образуването на целулит [19].
Адипоцитите са снабдени с редица специализирани рецептори, които им позволяват да взаимодействат с ендокринната система [6, 16, 20]. Нарушенията на ендокринната функция на адипоцитите корелират с текущото състояние на метаболизма. Неизправност на ендокринната система се наблюдава както в случай на излишък на мастна тъкан (инсулинова резистентност, диабет), така и при нейния дефицит (недохранване) [6, 20]. Нарушената секреция и производството на адипоцитокини води до нарушаване на хомеостазата. Излишните телесни мазнини са свързани с инсулинова резистентност, хипертония и повишен риск от атеросклероза. Тези фактори влияят пряко върху съдовата дисфункция, не само по отношение на сърдечно-съдовите събития. Адипоцитите стават хипертрофични, когато мастната тъкан е в излишък и се наблюдава прогресивно намаляване на микроциркулацията в местната област, тъй като отделните клетки взаимно се свиват. Смята се, че съвместното съществуване на гореспоменатите фактори може да играе роля в патогенезата на липодистрофия [16, 21].
Васкулит и ендотелна дисфункция в патогенезата на целулита
Съвременната литература приписва ключова роля в патогенезата на много заболявания на дисфункцията на съдовия ендотел [22]. Този единствен слой клетки, облицоващи вътрешните стени на кръвоносните съдове, се счита за отделен орган поради своите ендокринни, съдоразширяващи и съдосвиващи свойства. Ендотелната дисфункция отдавна е призната като независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, рак и диабет тип II. Ендотелните увреждания се разглеждат като патомеханизъм в случай на инсулинова резистентност, при който увреждането води до производството на реактивни кислородни форми и прекомерното гликозилиране на протеини, като по този начин намалява наличността на азотен оксид и увеличава производството на растежни фактори и про- възпалителни цитокини [22]. Подобна ситуация се спекулира и в случая на целулит.
Локален възпалителен процес, зависим от макрофагите и Th1 клетките, може да повлияе на ендотелната дисфункция при затлъстели хора с ГЛД. При затлъстели хора е доказано повишено набиране на M1 макрофаги [23]. Този тип макрофаги, заедно с мастоцитите, са отговорни за развитието на възпаление и производството на провъзпалителни цитокини (IL-6, IL-12, TNF-α). Голям брой от тях присъстват в мастната тъкан на затлъстелите хора. Повишеното производство на провъзпалителни цитокини като TNF-α и интерлевкин-6 е свързано индиректно със съжителството на инсулинова резистентност [23]. Доказано е също така, че високото ниво на IL-6 е независим рисков фактор за сърдечно-съдови събития [8]. Възможна е корелация между затлъстяването, инсулиновата резистентност, локалното възпаление и ендотелната дисфункция. Тъй като е установено, че тези фактори се срещат едновременно при целулит, възможно е те да имат подобна патология с тази на съдовия ендотел [24, 25].
Хипоксия индуцируем фактор 1 протеин
Индуцируемият от хипоксия фактор 1 (HIF-1) е хетеродимерен (A/B) транскрипционен фактор, от който α субединицата (HIF1A) се регулира директно от кислородното напрежение [26]. Той е чувствителен към концентрацията на кислород в клетъчната среда. HIF се среща във всички тъкани на човешкото тяло. Той регулира генната експресия в отговор на хипоксия, което води до противодействие на вредните ефекти, свързани с липсата на кислород. По време на хипоксия, експресията на гена HIF-1 стимулира производството на протеин GLUT 1, еритропоетин, трансферин и съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), които позволяват на клетките да се подготвят за хипоксия [27]. Това води до стабилизиране на HIF1A субединици и активиране на индуцируема от хипоксия генна експресия. Повишена експресия на HIF-зависим протеин-1 е наблюдавана при много злокачествени тумори [23]. Експресията му е свързана с бърза и неконтролирана пролиферация на ракови клетки и недостатъчна неоангиогенеза [27].
Разширяването на мастната тъкан в отговор на увеличения прием на калории се разглежда като мощен стимул за експресия на гена HIF1, който стимулира фиброгенен отговор, типичен за целулита. Исхемията и хипоксията също играят роля при целулита. Нарушенията на микроциркулацията, локалното възпаление, ендотелната дисфункция и фиброзата на подкожната тъкан се появяват като отговор на хронична хипоксия. В мастната тъкан е установено, че експресията на HIF-1 активира фиброзата и локалното възпаление. Т-алелът на полиморфизма 11549465 за HIF1A намалява активността на HIF-1A фактора при пациентите и едно проучване установява, че жените, представящи този конкретен полиморфизъм, не са развили целулит или ако са го направили, е на ниско ниво [22]. Тази връзка илюстрира връзката между GLD и HIF1 факторите и представлява друга връзка между локалните нарушения на микроциркулацията и развитието на липодистрофия.
Адипонектин/лептин
Адипонектинът е пептид, който принадлежи към група адипоцитокини, молекули, секретирани от адипоцитите, и служи на вазопротективно и антиатерогенно средство. Освен това адипонектинът предпазва съдовия ендотел и улеснява правилния метаболизъм на глюкозата и липидите. Намалени концентрации на този пептид се наблюдават при затлъстяване, диабет, хипертония и коронарна болест на сърцето, докато високи концентрации са документирани в случаи на дълголетие. Освен това е забелязана тясна връзка между ниските концентрации на адипонектин, инсулиновата резистентност и риска от развитие на диабет тип 2 [28]. Известно е, че адипонектинът има не само силни антиатерогенни свойства, но и като съдоразширяващ и противовъзпалителен фактор. Ниските нива на този протеин корелират с нарушена вазодилатация, като по този начин възпрепятстват микроциркулацията [28–30]. Тези открития предполагат вероятна връзка между ниските концентрации на адипонектин и развитието на целулит.
Лептинът се синтезира и от адипоцитите. Количеството лептин корелира с размера на адипоцита и със състоянието на метаболитната система. Синтезът и секрецията му се управляват от хормонални процеси и антропометрични показатели като ИТМ или вид диета [31, 32]. Този адипоцитокин също така служи за контрол на центъра на ситост чрез активиране на комбинации от съответните им рецептори. Нивата на лептин са в положителна корелация със затлъстяването, инсулиновата резистентност и повишения риск от сърдечно-съдови събития [33]. Няколко проучвания потвърдиха връзката между хиперлептинемия и ендотелна дисфункция. Повишените нива на лептин са тясно свързани с локалното намаляване на нивата на азотен оксид и анормалната локална ангиогенеза. Предполага се, че хиперлептинемията играе роля в миграцията на съдовите ендотелни клетки, процесът, който отговаря за неоангиогенезата при диабет и развитието на сърдечно-съдови усложнения [33]. Адипонектинът и лептинът действат антагонистично и техните концентрации отразяват настоящото метаболитно състояние. Многостранният ефект на тези протеини върху ендотела и микро-съдовата система на мастната тъкан може да показва, че те влияят върху развитието на целулит.
Заключения
Патогенезата на целулита е разнородна и неясна. Повечето от настоящите данни показват, че ендотелната дисфункция и нарушенията на микроциркулацията играят важна роля в етиологията на това явление. Наличието на нарушения в съда и ендокринната система в съчетание с генетично предразположение може да влоши процеса. Участието на много сложни механизми на тялото предполага, че целулитът е не само козметичен проблем, но и се развива в резултат на интердисциплинарни хомеостатични нарушения.
Благодарности
Ръкописът е основан от Медицински университет в Лодз, от законови фондове (503/1-152-01/503-11-002).
Конфликт на интереси
Авторите не декларират конфликт на интереси.