Христос Дервенис

тежък

Първо отделение по хирургия, болница Агия Олга. Атина, Гърция

* Автор-кореспондент: Христос Дервенис,
1-во отделение по хирургия Константопулион „Болница Агия Олга”
Ул. Агияс Олгас 3-5 14233 Атина Гърция
Телефон +30-1-277,5467
Факс +30-1-279,3969
Електронна поща [имейл защитен]

Ключови думи

Адюванти, имунологични; Модификатори на биологичния отговор; Ентерално хранене; Имунологични и биологични фактори; Имунологични фактори; Панкреатит; Панкреатит, остър некротизиращ; Парентерално хранене; Пробиотици

Съкращения

EN: ентерално хранене

Острият панкреатит е заболяване с широк спектър от клинични течения, вариращи от лека форма, с минимална заболеваемост и почти нулева смъртност, до тежка форма с висок процент на усложнения и висок риск от летален изход.

При около 80% от пациентите възпалителният процес се самоограничава, обхваща само панкреаса и перипанкреасните тъкани и отзвучава спонтанно в рамките на по-малко от седмица. Тези леки случаи изискват само кратък период на гладно, интравенозна хидратация, електролити и аналгезия. Пациентите обикновено могат да започнат орална диета с ниско съдържание на мазнини в рамките на 3-7 дни след появата на болката си, което води до незначителни и обикновено лесно обратими хранителни дефекти.

Тежкият остър панкреатит се характеризира с различна степен на некроза на паренхима на панкреаса, заедно с локални и системни усложнения като синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) и полиорганна недостатъчност (MOF). Тази последна форма на заболяването представлява типичен хиперметаболитен септичен модел с повишени енергийни нужди в покой и значителен белтъчен катаболизъм, който води до тежко недохранване.

В резултат на това хранителната подкрепа при остър панкреатит трябва да бъде една от основните терапевтични цели, а управлението на храненето трябва да зависи от основната форма на заболяването на панкреаса.

Общото парентерално хранене не е показало никакви клинични ползи за пациента, тъй като не може да защити лигавицата на червата [5].

Напротив, ентералното хранене възстановява увреждането на лигавицата на гладно и се дава много рано, запазва епителната цялост и бактериалната екология, като по този начин спомага за поддържането на бариерната функция на червата.

Напоследък ролята на червата при остър панкреатит е разширена отвъд феномена на транслокация на бактерии и ендотоксини, тъй като появяващите се доказателства сочат, че червата може да е източник на цитокини и място на грундиране на неутрофили. Изглежда, че чревната исхемия и реперфузионното увреждане водят до свръхактивиране на чревните макрофаги и свързаната с червата лимфоидна тъкан, които от своя страна прекомерно освобождават цитокини и други медиатори. Освобождаването на цитокини допринася за SIRS и MOF.

Въз основа на горното бяха положени усилия за намиране на по-естествен начин за доставяне на хранителни вещества на пациенти с панкреатит. Въпреки опасенията за възможен стимулиращ ефект на пероралното хранене върху панкреатичната секреция и страхът от обостряне на заболяването, няколко експериментални и клинични проучвания [6, 7] показват, че доставянето на хранителни вещества в йеюнума не увеличава панкреатичната секреция и се толерира добре без увеличаване при усложнения. По-конкретно, въпреки че прилагането на липиди в дванадесетопръстника е силен стимулиращ фактор за екзокринната секреция на панкреаса, доставянето на същото количество липиди в йеюналната жлеза води до минимална панкреатична реакция. По същия начин интравенозната липидна инфузия има малък ефект, както е показано в проучвания при хора. Прилагането на стомашни или дуоденални протеини или въглехидрати също е силен стимул за секреция на панкреаса, докато, както се очаква, йеюналната доставка на същите хранителни вещества е безвредна за панкреаса.

Освен това беше потвърдено, че ентералното хранене е технически осъществимо и клинично безопасно дори при критично болни пациенти с тежко заболяване и осигурява ефективна хранителна подкрепа. Тежкият паралитичен илеум не е противопоказание за назоеюнално хранене, но в редки случаи може да попречи на адекватен прием на калории. От практическа гледна точка ентералното хранене се постига чрез поставяне на назоеюнална тръба за хранене, поставена в по-голямата си част, ендоскопски или под радиологичен скрининг, дистално от лигамента на Treitz. Понякога правилното разположение на тръбата за подаване и поддържането на нейната проходимост може да създаде проблеми. Наскоро групата от Глазгоу докладва резултати от стомашна доставка на ентералните хранителни полкове. Те стигнаха до извода, че ранното назогастрално хранене обикновено е възможно и се понася добре при пациенти с тежък остър панкреатит

Въпреки че сме виждали спорадични съобщения за ефективното използване на различни пробиотици при остър панкреатит, Olah et al. [14] публикува първото рандомизирано проучване, което се опитва да идентифицира ролята на лактобацилите като добавка към ентерално хранене. Те стигнаха до заключението, че допълнителният Lactobacillus plantarum 299 е ефективен при намаляване както на панкреатичния сепсис, така и на броя на хирургичните интервенции.

Доколкото досега публикуваните проучвания са се сблъсквали с редица методологични проблеми (повечето изследвания са ретроспективни с хетерогенни групи пациенти, в нито едно от рандомизираните контролирани проучвания не е идентифицирана основна крайна точка или е извършено изчисляване на размера на извадката и мощността, броят от пациентите е малък и при повечето от тях са включени и пациенти с лек остър панкреатит), са необходими бъдещи рандомизирани контролирани проучвания. Тези изследвания трябва да отговорят на някои важни отворени въпроси като:

• Има ли полза рутинната хранителна подкрепа при тежък остър панкреатит по отношение на клиничния резултат?

• Имаме ли достатъчно доказателства, за да заключим, че ентералното хранене е по-добро от TPN, както показват тенденциите в добре проектирани, но не важни проучвания? Кой маршрут е по-добър?

• Има ли някаква роля имуномодулираните диети и други свързани добавки?