Азиатско-американско население

Според Бюрото за преброяване на населението на САЩ азиатец е човек с произход от Далечния изток (Китай, Япония, Корея и Монголия), Югоизточна Азия (Камбоджа, Малайзия, Филипинските острови, Тайланд, Виетнам, Индонезия, Сингапур, Лаос, и др.), или Индийския субконтинент (Индия, Пакистан, Бангладеш, Бутан, Шри Ланка и Непал); всеки регион има няколко етноса, всеки с уникална култура, език и история. През 2011 г. 18,2 милиона жители на САЩ се самоидентифицираха като азиатски американци, като повече от две трети са родени в чужбина (1). През 2012 г. азиатските американци бяха най-бързо растящата расова или етническа група в страната с темп на растеж над четири пъти повече от общото население на САЩ. Международната миграция е допринесла> 60% от растежа на това население (1). Сред азиатските американци най-голямо е китайското население (4,0 милиона), следвано от филипинците (3,4 милиона), азиатските индийци (3,2 милиона), виетнамците (1,9 милиона), корейците (1,7 милиона) и японците (1,3 милиона). Почти три четвърти от всички азиатски американци живеят в 10 щата - Калифорния, Ню Йорк, Тексас, Ню Джърси, Хавай, Илинойс, Вашингтон, Флорида, Вирджиния и Пенсилвания (1). До 2060 г. се очаква азиатско-американското население да се удвои до 34,4 милиона, като делът му от населението на САЩ се покачи от 5,1 до 8,2% за същия период (2).

идентифициране

Наднормено тегло/затлъстяване и риск от диабет тип 2 за азиатските американци

Въпреки че е ясно, че повишеното телесно тегло е рисков фактор за диабет тип 2, връзката между телесното тегло и диабета тип 2 е по-правилно свързана с количеството и разпределението на телесните мазнини (3-5). Коремна обиколка и измервания на талията и тазобедрената става, макар и силно корелирани с кардиометаболитен риск (6,7), не разграничават подкожните от висцералните мастни коремни депа и са обект на вариабилност между сървърите. Образните и други подходи могат да се използват за по-точна оценка на разпределението на мазнините и количествено определяне на затлъстяването (4,8), но те не са лесно достъпни, икономични или използваеми в голям мащаб. Поради това измерването на телесно тегло с различни корекции на височината често се използва за оценка на риска от заболявания, свързани със затлъстяването, тъй като това е най-икономичният и практичен подход както в клинични, така и в епидемиологични условия (9). Най-често използваната мярка е индексът на Квеле или ИТМ, определен като тегло ÷ височина 2, с тегло в килограми и височина в метри. ИТМ обаче не взема предвид относителните пропорции на мазнини и постна тъкан и не може да различи местоположението на разпределението на мазнините (10,11).

Епидемиологичните проучвания показват, че има връзка между ИТМ и риска от диабет при азиатците, но този риск е изместен към по-ниски стойности на ИТМ (17). При подобни нива на ИТМ разпространението на диабета е установено като по-високо при азиатците в сравнение с белите (18). Този парадокс може да бъде обяснен отчасти с разлика в разпределението на телесните мазнини: има склонност азиатците да развиват висцерално спрямо периферно затлъстяване, което е по-тясно свързано с инсулинова резистентност и диабет тип 2, отколкото общото затлъстяване (19). Освен това е доказано, че азиатците от двата пола имат по-висок процент телесни мазнини при всяко дадено ниво на ИТМ в сравнение с неиспанските бели; това предполага различия в телесния състав, които могат да допринесат за вариациите в разпространението на диабета (10).

Определяне на проблема

Установените определения за рисков ИТМ за наднормено тегло и затлъстяване изглеждат неподходящи за определяне на риска от диабет при азиатските американци. По този начин е необходимо да се проучи съществуващата литература, за да се определи какво може да представлява рискови нива на ИТМ за азиатските американци. Клиничното значение е да се изясни използването на ИТМ като прост инструмент за първоначален скрининг за идентифициране на азиатски американци, които може да имат диабет (диагноза) или да са изложени на риск от бъдещ диабет (за прилагане на мерки за превенция). Също така от значение е използването на специфични точки за намаляване на ИТМ, за да се идентифицират азиатски американци, които отговарят на условията за услуги за намаляване на теглото или лечение, възстановяващо се от платците.

Наличните данни от Азия подкрепят схващането, че азиатците вече са изложени на риск от много заболявания, свързани със затлъстяването, дори ако те не достигат стойностите на ИТМ, свързани с наднорменото тегло или затлъстяването при неазиатски популации (14). Нарастването на теглото за цялото население се наблюдава в цяла Азия. Това се дължи на влиянието на околната среда, като промени в диетата и намаляване на физическата активност, често свързани с живота в западна култура (17). Въпреки това, въздействието на действителното живеене в западна култура може да е различно или по-неблагоприятно от ефекта от живота в родната родина и изпитването на някои от характеристиките на начина на живот, представителни за западната култура. Вместо да разчитате на хипотетични влияния, предположени от данни от Азия, по-добре е следователно да разгледате пряко връзката на ИТМ с метаболитни нарушения като диабет тип 2 сред азиатци, живеещи в САЩ, въпреки че преброяването в САЩ исторически е комбинирало азиатци, местни хавайци други тихоокеански островитяни, има значителни разлики във физиологията и телесния състав между азиатците и другите две групи, така че този преглед ще се съсредоточи само върху изследване на проучвания при азиатски.

Азиатско-американски изследвания на диабет тип 2 и наднормено тегло/затлъстяване

Проспективните кохортни или надлъжни изследвания са най-подходящите проекти за измерване на честотата на диабет тип 2 и очертаване на връзката между ИТМ и диабет. Това изследване изисква клинично установяване на ИТМ и недиабетно състояние на изходно ниво, последвано от периодично повторно потвърждаване за определен период на проследяване или до диагностициране на диабета. Състоянието на толерантност към глюкозата трябва да бъде оценено чрез кръвен тест, за предпочитане включващ 2-часов тест за орален глюкозен толеранс (OGTT) от 2 часа. Тази препоръка се основава на многобройни проучвания, включително изследвания на азиатски американци, показващи, че OGTT открива по-голям брой лица с диабет в сравнение с критериите за глюкоза на гладно (20–22). Този тип дизайн на надлъжно проучване позволява 1) идентифициране на изходните стойности на ИТМ, свързани с повишен риск от диабет в рамките на определено проследяване, и 2) събиране на данни за ИТМ в най-ранния момент след диагностицирането на диабета. Тогава чувствителността и специфичността на точките на прекъсване на ИТМ могат да бъдат идентифицирани с помощта на аналитични техники като криви на работа на характеристиките на приемника или скорост на погрешна класификация.

След публикуването на статията от Staimez et al. (27), проспективните кохортни проучвания за честотата на диабета сред азиатците в Северна Америка (включващи САЩ и Канада) са ограничени до само пет потенциални кохорти (въз основа на търсене в PubMed в английската литература, публикувана от 2009 г.). Таблица 1 обобщава проспективните проучвания, които съобщават за инцидентни нива на диабет в популациите от Азия и Америка. Прегледахме тези проучвания въз основа на това дали данните са анализирани по специфичен азиатски етнос (дезагрегирани) или не (обобщени).

Проспективни кохортни проучвания (2009–2013), съобщаващи за инцидентен диабет при азиатско-американски популации

Обобщени данни

Инициативата за здраве на жените (28) включи жени в менопауза на възраст 50–79 години от 40 клинични центъра в цялата страна от 1993 до 1998 г. и ги проследи 10,4 години. Участниците включват 14 618 афроамерикански, 133 541 неиспански бели, 6 484 латиноамерикански/испански и 4190 азиатски американки. Въпреки че азиатските американки се самоотчитат като китайки, индокитайки, японки, корейки, тихоокеански островитяни или виетнамци, данните не са разпределени в тези отделни етнически групи.

Изходният ИТМ беше измерен при посещението в клиниката, а инцидентният диабет се основаваше на самоотчетени положителни отговори, че лекар е предписал „хапчета за диабет“ или „инсулинови инжекции за диабет, събрани при годишни последващи посещения“. Както е показано в Таблица 1, средният изходен ИТМ сред азиатците е 24,8 kg/m 2, кумулативната честота на диабета е 10,6% и честотата е 1,13 на 100 човеко-години. В сравнение с неиспанските бели, азиатските американци са имали най-висок риск от инцидентен диабет, след като са се приспособили към възрастта, рамото на изследване, изходния ИТМ, физическата активност, качеството на диетата, състоянието на тютюнопушенето, фамилната анамнеза за диабета и образованието (коефициент на риск [HR] 1,86 [95% CI 1,68-2,06]).

Дезагрегирани данни

Японско-американското проучване на диабета в Сиатъл, проведено в окръг Кинг, Вашингтон, е базирано в общността проспективно проучване на диабет тип 2 при възрастни от второ и трето поколение със 100% японски произход в Сиатъл. Това изследване дава много публикации за връзката между телесното тегло и разпределението на телесните мазнини, както и разпространението и честотата на диабет тип 2 (33). Въпреки че публикациите от Японско-американското проучване на диабета многократно показват значението на централната и особено висцералната мазнина като рисков фактор за коронарна болест на сърцето (20), хипертония (34), нарушен глюкозен толеранс (35), диабет тип 2 (36 ), метаболитен синдром (37) и инсулинова резистентност (11), изследователите също установяват връзка между ИТМ и честотата на диабета, когато ИТМ е единственото измерване на изследваните телесни мазнини (38).

Сред 466 недиабетни японски американци със среден ИТМ 24,1 ± 0,2 kg/m 2 на изходно ниво, 49 са развили диабет на 5 години въз основа на 75 g OGTT (30). Участниците в проучването, които са развили диабет, са имали среден ИТМ от 24,9 ± 0,5 kg/m 2, докато останалите недиабетни са имали среден ИТМ от 24,0 ± 0,2 kg/m 2. Тези разлики се доближават до статистическа значимост (P = 0,068). Въпреки това, сред участниците на възраст ≤55 години, мъжете, които са развили диабет, са били по-тежки от недиабетни индивиди, със средни съответни ИТМ от 28,7 ± 0,8 и 25,1 ± 0,3 kg/m 2 (P 2) не достигат статистическа значимост. Сред мъжете или жените на възраст> 55 години инцидентният диабет не е свързан с изходния ИТМ. При участници на възраст ≤55 години, 5-годишният относителен риск от диабет, свързан с ИТМ, е 26,5 (95% CI 3,4−204), но е 0,8 (95% CI 0,4-1,7) за тези> 55 години. По този начин в този анализ на 5 години, BMI прогнозира риска от диабет при японци на възраст ≤55 години, но не и при тези> 55 години.

В последващ анализ на 424 първоначално недиабетни японски американци, които са били проследявани още 5 години (общо 10 години), 74 са развили диабет (36). Тези, които развиват диабет, са имали среден ИТМ 25,4 ± 3,7 kg/m 2, докато тези, които са останали недиабетни, са имали среден ИТМ 23,8 ± 3,1 kg/m 2. Шансовете за инцидентен диабет за 1 SD увеличение на ИТМ са 1,57 (95% CI 1,23-2,02). По този начин тези две проучвания показват, че ИТМ е значителен рисков фактор за инцидентен диабет при японците и че нивата на ИТМ, при които се развива диабетът, са доста ниски. Нито един от докладите обаче не предоставя точка на прегъване за ИТМ, при която рискът е значително увеличен.

И накрая, Мултиетническата кохорта (32) на Хаваите включваше неиспански бели, местни хавайци и японски американци. Данните за Хаваите от тази кохорта са свързани с два регистъра за грижа за диабета (Blue Cross/Blue Shield и Kaiser Permanente Hawaii). Инцидент диабет тип 2 е идентифициран чрез самоотчитане на медицински състояния между 1999 и 2003 г., въпросник за лекарства и връзка със здравноосигурителните планове през 2007 г. Местните хавайци са имали най-висока честота (15,5/1000 човеко-години), последвани от японци американци (12,5/1000), докато белите испанци са с най-ниска честота (5,8 случая/1000). Авторите сравняват HR на инцидентния диабет при различни точки на индекс на ИТМ за всяка расова/етническа група и установяват, че японците са имали значително по-висока честота на диабет при BMI 22,0–24,9 kg/m 2, отколкото хавайците или неиспанските бели. Рискът от диабет за японските американци е по-висок, отколкото за неиспанските бели на всички нива на ИТМ. Дори при точки на среза на ИТМ съответно от 2 и 22,0−24,9 kg/m 2, HRs са по-високи сред японците от Америка в сравнение с неиспанските бели при точки на среза на BMI от 25,0−29,9 kg/m 2 .

Нов анализ на напречното сечение

Заключения

Този изчерпателен преглед и анализ на връзката между ИТМ и диабета при азиатските американци илюстрира, че азиатските американци имат по-високо разпространение на диабет тип 2 при относително по-ниски точки на отклонение на ИТМ от белите. Като се има предвид, че установените точки за намаляване на ИТМ, показващи повишен риск от диабет, са неподходящи за азиатските американци, установяването на специфична точка за намаляване на ИТМ за идентифициране на азиатски американци с или в риск от бъдещ диабет ще бъде от полза за потенциалното здраве на милиони азиатски американци.

Определянето на оптималната граница на ИТМ за идентифициране на азиатски американци с повишен риск от диабет е сложно. Има огромна хетерогенност сред азиатско-американските подгрупи. Например, данните от проучването DISTANCE може да предполагат конвенционална точка на намаляване на ИТМ от 25 kg/m 2 като приемлив праг (29), особено за южните азиатци и югоизточните азиатци. За разлика от тях, Инициативата за здравето на жените (28), Сиатълското японско-американско изследване на диабета (36), мултиетническото кохортно проучване от Канада (31) и Многоетническата кохорта в Хавай (32) биха оказали подкрепа за намаляване на ИТМ точка, особено за източните азиатци (китайци и японци).

Авторите на това становище предполагат, че анализът на ИТМ и диабета при азиатските американци и последващата препоръка за специфична за азиатските американци ИТМ от 23 kg/m 2 за скрининг на диабет в САЩ имат предимството да се основават на наличните данни за азиатските американци, а не за азиатските държави. По този начин тази препоръка взема предвид не само генетичните и физиологичните фактори, но и контекста на околната среда и начина на живот. Освен това, той се основава на изчерпателен преглед на наличната литература с фокус върху надлъжни изследвания и включва данни от няколко големи азиатско-американски подгрупи.

Анализът обаче е ограничен по няколко начина. Първо, в проучванията, на които се основава тази препоръка, не е използван единен метод за диагностика. Диагностичните методи варират от данни за употребата на лекарства, самоотчет, HbA1c, кръвна глюкоза на гладно и OGTT. Изследвания, използващи диагностични методи, различни от OGTT, може да са занижили разпространението на диабета (20–22,39). Второ, някои проучвания не се основават на данни от ИТМ, налични по време на инцидента на диабет. По-скоро повечето проучвания съобщават за връзката между изходния ИТМ и диагнозата на диабета, като в някои случаи тези измервания са с интервал от 5-10 години. Следователно тези данни не отразяват точно връзката на ИТМ с диагнозата диабет по време на диагностицирането. Трето, броят на надеждните изследвания е ограничен. Допълнителните изследвания ще помогнат за допълнително изясняване на настоящите констатации за връзката между ИТМ и инцидентния диабет при азиатските американци. Четвърто, въпреки че съществуват някои данни за няколко азиатски етнически подгрупи, не са налице достатъчно дезагрегирани данни за много от азиатските етнически групи, които съставляват това много разнородно население.

Много се знае за това как да се предотврати диабет за тези в риск (първична профилактика) и за това как да се предотвратят или намалят усложненията при тези с диабет (вторична профилактика). Диабетът вече не е същото животозастрашаващо, ограничаващо живота състояние, отпреди век или дори няколко десетилетия. Без повишена профилактика и ранна диагностика обаче ползите от тези стратегии няма да бъдат напълно осъзнати. Тъй като рискът от азиатски американци за диабет е недостатъчно признат въз основа на съществуващите критерии за ИТМ, тази популация може да не получи същата възможност като другите за повишена профилактика и ранна диагностика. Наложително е да се направи по-добър скрининг и диагностика на най-бързо развиващата се етническа група в Америка въз основа на точката на намаляване на ИТМ, която е по-подходяща за тях. Въпреки че са необходими повече изследвания за идентифициране на по-добри маркери на риска от ИТМ и бъдещите изследователски усилия несъмнено ще ни доближат до разбирането на метаболитните профили на конкретни етнически подгрупи, с последващото развитие на подходяща персонализирана медицина, има спешна нужда от действия сега, дори при липса на перфектни данни.

Препоръка ADA

Тестването за диабет трябва да се обмисли за всички възрастни азиатски американци, които имат ИТМ ≥23 kg/m 2 .

Информация за статия

Благодарности. Авторите искат да признаят насърчението, получено от Азиатско-тихоокеанско-американския съвет за борба с диабета; подкомитетът на азиатско-американските, местните хавайски и тихоокеански островци към Националния комитет по стратегии за възрастни на ADA; и Азиатско-американската, местната хавайска и тихоокеанската островна диалитна коалиция и изследователите в областта, чиято работа направи тази позиция възможна. Авторите също искат да благодарят на д-р Ерика Гебел Берг (ADA) за нейния безценен редакционен принос.

Двойственост на интересите. Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.

Бележки под линия

Изложението на позицията беше разгледано и одобрено от Комитета по професионална практика през септември 2014 г. и одобрено от Изпълнителния комитет на Съвета на директорите през октомври 2014 г.