1 Третият отдел по вътрешни болести, Медицински университет Kansai, 2-3-1 Shinmachi, Хираката, Осака 573-1191, Япония

Резюме

Фон и цели. Хроничният панкреатит (ХП) често се свързва с коремна болка, която влошава качеството на живот. Целта на това проспективно проучване беше да изясни дали използването на елементарна диета с ниско съдържание на мазнини (ЕД) е полезно за управление на болката при пациенти с ХП. Методи. В това проспективно проучване са включени седемнадесет пациенти с CP с болка въпреки ограниченото от мазнини диетично и конвенционално медицинско лечение. Тези пациенти са получавали ED терапия с ниско съдържание на мазнини в допълнение към ограничаването на приема на мазнини в продължение на 8 седмици. Промяната на тежестта на болката беше изследвана чрез интервюиране на пациента и състоянието на употребата на аналгетици. Резултати. Средните серумни нива на амилаза и липаза на 8 седмици след началото на терапията с ниско съдържание на мазнини ED намаляват в сравнение с тези преди терапията. На 8 седмици се съобщава за облекчаване на болката след ED терапия с ниско съдържание на мазнини при 15 от 17 пациенти (88%). От тези 15 пациенти 10 пациенти съобщават за пълно изчезване на болката. Един от 3-те пациенти с тежка или умерена болка, изискващи аналгетик, е освободен от обезболяващо лечение след ED терапия с ниско съдържание на мазнини. Заключение. ЕД терапията с ниско съдържание на мазнини е полезна като средство за контрол на болката при CP. Терапията се препоръчва при амбулаторни пациенти с CP, които проявяват болка въпреки конвенционалните диетични и медицински лечения.

1. Въведение

Хроничният панкреатит (ХП) се характеризира хистологично с разрушаване на ацинарни клетки и наличие на неправилна фиброза в панкреаса. Повечето пациенти с CP имат болки в корема, малдигестиране и захарен диабет [1, 2]. Най-честият и сериозен клиничен симптом е коремната болка, която се среща при най-малко 75% от пациентите, страдащи от CP [3]. Повтарящата се или продължителна коремна болка при CP често е трудна за управление и намалява качеството на живот на пациентите. Управлението на болката при CP включва диетично лечение (напр. Ограничаване на мазнините и спиране на употребата на алкохол и тютюн), медицинско лечение (напр. Аналгетици, панкреатични ензими с високи дози и средства за потискане на киселини), ендоскопско лечение (напр. Сфинктеротомия, литотрипсия и стентиране на канал на панкреаса) и хирургия. Насоките на Американската гастроентерологична асоциация препоръчват диета с ниско съдържание на мазнини като първоначално лечение на болката при CP [4].

Добре известно е, че елементарната диета (ED) има защитен ефект при пациенти, страдащи от болестта на Crohn [5]. ED има следните характеристики: (1) усвояването на протеини чрез панкреатични ензими не е необходимо, тъй като азотът се получава само от аминокиселини; (2) ED съдържа минимално количество мазнини. Скорошна статия на Ito et al. показа 2 пациенти, при които пероралното приложение на ED с ниско съдържание на мазнини (Elental; Ajinomoto Pharmaceutical Ltd., Токио, Япония) е полезно за облекчаване на болката при CP [6]. Предполагаме, че този благоприятен ефект е резултат от „почивка на панкреаса” поради изключително малкото количество мазнини в храната.

Доколкото ни е известно, нито едно допълнително проучване не е потвърдило ползата от терапията с ЕД с ниско съдържание на мазнини при пациенти с ХП с болка. Целта на това проспективно проучване е да изясни дали употребата на ЕД с ниско съдържание на мазнини е полезна за управление на болката при пациенти с ХП.

2. Материали и методи

2.1. Пациенти

Пациенти с CP, които са се представили с болка въпреки ограниченото от мазнини диетично и конвенционално медицинско лечение, са били включени в това проспективно проучване между 2009 и 2012 г. Пациентите, които са преминали през минали ендоскопски и хирургични интервенции, са изключени от това проучване. Всички пациенти са били подложени на рутинни лабораторни изследвания и образни изследвания, включително ултрасонография, компютърна томография и магнитно-резонансна холангиопанкреатография. При някои пациенти се провеждат допълнителни изследвания като тест за екзокринна функция на панкреаса ( н-тест за бензоил-L-тирозил-р-аминобензоена киселина) [7], ендоскопска ултрасонография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Използвайки резултатите от тези изследвания, диагнозата CP (окончателна, вероятна, ранна и възможна) е установена в съответствие с клиничните диагностични критерии, предложени от Японското общество на панкреаса [8].

2.2. Протокол за изследване

След получаване на информирано съгласие бяха записани техните клинични данни (пол, възраст, етиология на ХП, навик на пушене и диабет). Също така беше събрана информация за едновременни лекарства като аналгетици, панкреатични ензими, киселинно-супресивни агенти и протеазни инхибитори.

ED терапията с ниско съдържание на мазнини се провежда амбулаторно, като се използва Elental, който се предлага на пазара в Япония. Тази прахообразна формула съдържа 79,3% декстрин, 17,6% аминокиселини, 0,6% соево масло, 2,0% минерали и 0,5% витамини, спрямо теглото (Таблица 1) [9, 10]. Пациентите са инструктирани да приемат поне 1 пакет (80 g) Elental на ден, в допълнение към ограничаването на приема на мазнини. Едно пакетче Elental се разтваря в 300 ml хладка вода за евентуална концентрация от 1 kcal/ml.

Тежестта на болката се оценява на 0 седмици (в началото на терапията с ниско съдържание на мазнини ЕД) и на 4 и 8 седмици (след започване на терапията) чрез провеждане на интервюта с пациенти и оценка на състоянието на употребата на аналгетици. Степента на болка се класифицира според 3 нива, както следва: степен 2, силна или умерена болка, изискваща аналгетици; степен 1, лека болка, която не изисква аналгетици; и степен 0, без болка. Освен това определихме серумните нива на амилаза, липаза, общ протеин и албумин и оценихме нежеланите събития на 0, 4 и 8 седмици.

2.3. Дефиниции

CP е класифициран в 2 отделни категории според етиологията: алкохолни и безалкохолни. Алкохолна CP е диагностицирана при пациенти с дневен прием на чист алкохол> 80 g в продължение на поне 5 години. Безалкохолната CP включва идиопатична CP и CP, индуцирана от други етиологични фактори, включително неоплазма и вродена аномалия [7]. Диагнозата на диабета се определя като ниво на глюкоза на гладно> 127 mg/dL (7 mmol/L) или ниво на глюкоза> 201 mg/dL (11 mmol/L) 2 часа след натоварване с глюкоза [11].

2.4. Статистически анализ

Различията между групите бяха анализирани с помощта на Student’s

-тест за количествени променливи. A

години) (Таблица 2). Алкохолен и неалкохолен CP са наблюдавани съответно при 4 пациенти (24%) и 13 пациенти (76%). Етиологиите на безалкохолната CP са идиопатични при 11 пациенти (65%), дивизия на панкреаса при 1 пациент (6%) и интрадуктална папиларна муцинозна неоплазма при 1 пациент (6%). Двама пациенти (12%) са диагностицирани като окончателна CP и 15 пациенти (88%) като вероятна CP според японските диагностични критерии за CP. Преди започване на терапията с ЕД с ниско съдържание на мазнини, 15 пациенти (88%) са били лекувани с други медицински терапии за болка, включително средства за потискане на киселините при 13 пациенти (76%), панкреатични ензими при 10 пациенти (59%), протеазен инхибитор, т.е. камостат мезилат, при 9 пациенти (53%) и аналгетици при 3 пациенти (18%). Диабет се наблюдава при 1 пациент (6%), който е лекуван с глимепирид. Един пакет (80 g) Elental на ден е взет от 10 пациенти (59%), 2 пакета (160 g) от 3 пациенти (18%) и 3 пакета (240 g) от 4 пациенти (23%).

Средните серумни нива на амилаза и липаза на 8 седмици след ED терапия с ниско съдържание на мазнини намаляват в сравнение с тези на 0 седмици (амилаза,

IU/L при 0 седмици спрямо

IU/L на 8 седмици; липаза,

IU/L на 0 седмици спрямо IU/L на 8 седмици), но разликите не са значителни (Фигура 1).

Серумни нива на амилаза и липаза на 0 и 8 седмици след ED терапия с ниско съдържание на мазнини. а) амилаза. (б) Липаза.

На 8 седмици се съобщава за облекчаване на болката след терапия с ниско съдържание на мазнини ЕД при 15 от 17 пациенти (88%). От тези 15 пациенти 10 пациенти съобщават за пълно изчезване на болката. Един от 2-ма пациенти, чиято болка не се подобрява, е калцифицирал CP, придружен от атрофия на панкреаса, показателна за така наречената CP в късен етап. Нито един пациент не е изпитвал обостряне на болката след терапията с ЕД с ниско съдържание на мазнини. Оценката на болката с използване на степен на болка на 0, 4 и 8 седмици е показана на фигура 2. В началото на терапията с ниско съдържание на мазнини ЕД тежестта на болката е класифицирана като степен 2 при 3 пациенти (18%) и степен 1 ​​при 14 пациенти (82%). На 8 седмици броят на пациентите с степен 2 и степен 1 ​​намаля до 2 пациенти (12%) и 5 ​​пациенти (29%), съответно.

диетична

Оценка на болката с използване на степени на болка на 0, 4 и 8 седмици.

Средните серумни нива на общия протеин и албумин на пациентите на 8 седмици не се различават значително от тези на 0 седмици (общ протеин, g/L на 0 седмици спрямо g/L на 8 седмици; албумин,

g/L на 0 седмици спрямо g/L на 8 седмици).

4. Дискусия

CP често се свързва с повтаряща се или продължителна болка, която влошава качеството на живот [1–3]. Патогенезата на генерирането на болка при CP остава неразбрана въпреки значителните изследвания [12]. Най-потенциалният източник на болка при CP е повишеното налягане в панкреатичните канали и тъканите в резултат на хиперстимулация на екзокринната панкреатична секреция, панкреатични камъни или стриктури на панкреатичния канал [13, 14]. Приемът на мазнини индуцира освобождаването на холецистокинин (CCK) в дванадесетопръстника, което стимулира секрецията от екзокринната жлеза на панкреаса [15]. Следователно, теоретично е разумно да се ограничи приема на мазнини през устата, за да се предотвратят болезнени рецидиви. В действителност е доказано, че ентералната добавка с ниско съдържание на мазнини повишава минимално нивата на CCK в плазмата, което води до намалена болка след хранене при CP [16].

ED е усвоена хранителна добавка, която се състои от аминокиселини, декстрин или глюкоза и минимални мазнини. Няколко доклада показват, че ED е полезен при лечението на панкреатит, тъй като е по-малко симулиращ панкреаса [5, 17, 18]. По-специално, препаратът Elental, използван в настоящото проучване, съдържа изключително малко количество мазнини (0,17 g/100 kcal). Намаляване на болката се наблюдава при 88% от пациентите с ХП на терапия с ниско съдържание на мазнини в допълнение към диетичното ограничаване на мазнините. Освен това, 1 от 3 пациенти с тежка или умерена болка, изискващи аналгетик, е освободен от употребата на аналгетик след ED терапия с ниско съдържание на мазнини. Въпреки че точният механизъм, чрез който терапията с ниско съдържание на мазнини ЕД упражнява терапевтичната ефикасност за болка при ХП, е неизвестен, предполага се, че тази терапия може да увеличи ефикасността на ограничаване приема на мазнини в храната и да намали болката чрез намаляване на освобождаването на CCK.

Съобщава се, че ентералната хранителна терапия, използваща ED, има поддържащи ефекти при пациенти с болестта на Crohn, включително ремисия на активно заболяване, поддържане на ремисия на спокойно заболяване и предотвратяване на постоперативни рецидиви [5, 19]. Смята се, че тези поддържащи ефекти са свързани с подобрена бактериална флора, ниска антигенност и подобрен хранителен статус [20, 21]. Междувременно някои доклади предполагат, че аминокиселини като глутамин, глицин и хистамин имат противовъзпалителен ефект върху експериментални животни и хронични възпалителни заболявания при хора [22-26]. Следователно, обилните аминокиселини в ED могат директно да облекчат възпалението на панкреаса и да доведат до облекчаване на болката. Тази хипотеза предстои да бъде проверена.

Подкрепата за храненето се счита за важна при управлението на ХП, тъй като пациентите, страдащи от ХП, понякога изпитват малгестиране поради екзокринна недостатъчност на панкреаса в резултат на продължаващо разрушаване на панкреаса [1]. Друго предимство на ED е, че формулата се състои главно от аминокиселини и декстрин, които не изискват панкреатични ензими за храносмилане и усвояване. Следователно ED се очаква да предлага оптимална хранителна подкрепа дори при пациенти с ХП, които имат тежка екзокринна недостатъчност. В това проучване употребата на ED няма влияние върху хранителните параметри като серумни нива на общия протеин и албумин. Причината за това е, че повечето от пациентите, включени в това проучване, са имали добро хранене поради екзокринната достатъчност на панкреаса или прилагането на панкреатични ензими.

Ito et al. съобщава за 2 случая на калцирана CP с повтарящи се епизоди на болка, които могат да бъдат облекчени с помощта на ED терапия с ниско съдържание на мазнини [6]. В това проучване само 12% от пациентите са имали калцирана CP, която е диагностицирана като определена CP според японски диагностични критерии. Панкреатичната болка има тенденция да се наблюдава по-често в ранния стадий, а не в късния стадий на CP [27]. Тъй като болката, наблюдавана при пациенти с късен стадий на CP, често се причинява от камъни в панкреаса, често се налага ендоскопска и хирургична интервенция. Резултатите от това проучване показват, че ED терапията с ниско съдържание на мазнини е по-ефективна за пациенти с ранен стадий на CP, отколкото за пациенти с късен стадий на CP.

Към днешна дата са направени няколко опита за оценка на степента на болка при CP, като се използват различни скали на болката и протоколи (напр. Визуална аналогова скала) [28, 29]. Трудно е обаче да се оцени точно интензивността на болката, тъй като индивидуалното възприемане на болката варира при пациентите. Все още липсва стандартно средство за оценка на полезността на лечението на болката [28]. В това проучване, в допълнение към интервюирането на всеки пациент, степента на болка е класифицирана в 3 степени въз основа на наличието или отсъствието на употребата на аналгетици, за да се улесни оценката на степента на болка.

ЕД терапията с ниско съдържание на мазнини е безопасна и проста. Пациент, страдащ от диабет, обаче трябваше да се откаже от ED терапията на 4 седмици поради влошен гликемичен контрол. Особено внимание е необходимо при прилагане на ED терапия при пациенти с ХП и диабет.

В обобщение, ED терапията с ниско съдържание на мазнини може да бъде полезна за управление на болката при амбулаторни пациенти с CP, когато пациентите изпитват остри и повтарящи се болкови атаки. Резултатите от това проучване трябва да бъдат потвърдени от рандомизирано проучване, сравняващо отговорите за контрол на болката между пациенти с CP, които са или не са лекувани с ED терапия с ниско съдържание на мазнини.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки