Анимеш Джейн, д-р

безопасна

Отдел по гастроентерология и хепатология, Катедра по медицина

Университет на Северна Каролина, 4110 Биоинформатика сграда

130 Mason Farm Road, Campus Box # 7080, Chapel Hill, NC 27599-7080 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Честотата и разпространението на затлъстяването в Съединените щати продължават да нарастват, като последните данни от национално проучване изчисляват, че близо 38% от възрастните над 20-годишна възраст са с наднормено тегло и 71% от възрастните над 20-годишна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване [1]. В популацията от възпалителни заболявания на червата (IBD), неотдавнашен преглед цитира, че 15-40% от пациентите с IBD са със затлъстяване и допълнителни 20-40% от пациентите с IBD са с наднормено тегло [2]. Влиянието на затлъстяването върху хода на заболяването при пациенти с IBD е неясно, като някои доклади предполагат влошен ход на заболяването IBD за пациенти със затлъстяване [3, 4].

Бариатричната хирургия е най-ефективната дългосрочна терапия за морбидно затлъстяване и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Въпреки това, безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия в популацията от пациенти с IBD не е добре разбрана. Има опасения, че бариатричната хирургия може да причини обостряния на заболяването или да доведе до развитие на фистули или други усложнения при пациенти с IBD, особено тези с болестта на Crohn (CD). Най-новите насоки за бариатрична хирургия от Дружеството на американските стомашно-чревни и ендоскопски хирурзи предполагат, че най-често срещаните методи за бариатрична хирургия са противопоказани при пациенти с CD [5-8].

Няколко малки проучвания изследват ефектите от бариатричната хирургия в популацията от пациенти с IBD. Тези изследвания предполагат, че бариатричната хирургия е безопасна, ефикасна и дори може да има модифициращи болестта ефекти като намаляване на симптомите, клинична/ендоскопска ремисия и намаляване на нуждата от терапевтични имуномодулиращи агенти [9-12]. Целите на това проучване бяха да се изследва безопасността и ефикасността на бариатричната хирургия при пациенти с IBD, както и да се изследва всяко въздействие върху хода на заболяването IBD след бариатрична хирургия.

Материали и методи

Население на пациента

Направихме преглед на всички пациенти със съществуваща диагноза CD или улцерозен колит (UC), които са претърпели бариатрична хирургия в болниците на Университета на Северна Каролина (UNC) между 1 януари 2008 г. и 31 декември 2017 г. Пациентите са идентифицирани за включване в изследването с използване на Международна класификация на болестите 9-та и 10-та клинична модификация (ICD-9-CM и ICD-10-CM) кодиране (555.xx и K50.x за CD, 556.xx и K51.x за UC, пълна бариатрична хирургия кодиране, налично в онлайн допълваща таблица 1; за всички онлайн допълнителни материали вижте www.karger.com/doi/10.1159/000496925). За идентифициране на пациенти с тези кодове беше използвана платформата „Информатика за интегриране на биологията и нощното шкафче“ (i2b2) чрез Carolina Data Warehouse for Health [13, 14].

Пациентите отговарят на условията за включване, при условие че отговарят на всеки от следните критерии: (i) възраст> 18 години, (ii) анамнеза за CD или UC и (iii) история на бариатрична хирургия, извършена в UNC болници между 1 януари 2000 г. и 31 декември 2017 г. Допустимите процедури за бариатрична хирургия включват гастректомия на ръкава (SG), стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) или лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB). Пациентите бяха изключени, ако диагноза IBD беше установена след бариатрична хирургия или ако бариатрична хирургия беше извършена в друга болнична система. В допълнение към кодирането ICD-9-CM и ICD-10-CM, диагностиката на IBD е проверена чрез ръчен преглед на диаграмата, извършен от лицензиран гастроентеролог.

Определение за ковариати

За да идентифицираме потенциални предиктори на усложнения, анализирахме както демографски, така и клинични фактори, включително възраст, пол, предоперативен индекс на телесна маса (ИТМ), фенотип, предшестващи терапии на IBD и предишни операции, свързани с IBD. Освен това резултатите бяха сравнени по отношение на вида на използваната бариатрична хирургия. Данните за пациентите са проследени до 24 месеца следоперативно, ако са налични.

Систематичен преглед на литературата

След идентифицирането на кохортата на UNC, направихме систематичен преглед на съществуващата литература. Проведохме търсене до 1 май 2018 г. с помощта на PubMed/MEDLINE, Web of Science и Scopus. Използвахме следната фраза за търсене: „възпалителна болест на червата“ ИЛИ „болест на Crohn“ ИЛИ „язвен колит“ ИЛИ „неопределен колит“ ИЛИ „IBD“ И „бариатрична хирургия“ ИЛИ „Roux-en-Y“ ИЛИ „стомашен байпас“ ИЛИ „Гастректомия на ръкав“ ИЛИ „RYGB“ ИЛИ „лапароскопска регулируема стомашна лента“ ИЛИ „LAGB“. Резултатите бяха ограничени до статии на английски език. Резултатите бяха прегледани ръчно за съответните доклади за случаи, серии от случаи или кохортни проучвания. Включени са всички първични проучвания, които съобщават за пациенти с IBD, подложени на някаква форма на бариатрична хирургия. Прегледните статии бяха изключени. Данните от отделните проучвания бяха комбинирани с настоящата ни серия от случаи, за да се получат обобщени данни за следоперативния бариатричен курс, безопасността и следоперативния IBD курс.

Статистически анализ

При първоначалната оценка на кохортата на UNC непрекъснатите променливи бяха обобщени, като се използват средства и стандартни отклонения (SD). След това се изчислява кумулативна статистика. Където е приложимо, данните от кохортата на UNC са комбинирани с наличните данни от съществуващата литература за изчисляване на стандартизирани средства със стандартни интервали за грешка, дисперсия и доверие (CI). Всички анализи бяха извършени с помощта на статистически софтуер на SAS (версия 9.4) (SAS Institute, Cary, NC, USA) и цялостен мета-анализ (версия 3) (Biostat, Englewood, NJ, USA). Проучването е одобрено от Институционалния съвет за преглед в Медицинското училище на UNC Chapel Hill.

Резултати

Серия калъфи

В нашата серия от случаи идентифицирахме 13 пациенти с IBD (9 пациенти с CD и 4 с UC), които са претърпели бариатрична хирургия в UNC болници. Базовите характеристики включват средна възраст от 48,1 години (SD 10,6), 82% жени и изходен ИТМ 44,6 (SD 7,7). Налични са данни за фенотип на IBD за 8 от пациентите (4 с CD, 4 с UC), както е показано в таблица 1. Три от пациентите са имали предишна анамнеза за свързани с IBD фистули. По време на операцията повечето пациенти не са били на някаква свързана с IBD медицинска терапия (н = 7). От тези на терапия, 3 пациенти с CD (тиопурин н = 1, анти-TNF н = 1, анти-TNF + тиопурин н = 1) и 1 пациент с UC (тиопурин) са били на имуносупресивни лекарства. Средното проследяване след бариатрична операция е 52 седмици (SD 28).

маса 1.

Индивидуални характеристики на пациента, свързани с бариатрична хирургия и IBD резултати от кохортата на UNC

Преглед на литературата със серия от случаи

Таблица 2.

Сравнение на основните характеристики на включените проучвания

Таблица 3.

Резултати, свързани с бариатричната хирургия за индивидуални изследвания

Фиг. 1.

Тип бариатрична хирургия чрез диагностика на IBD. RYGB, стомашен байпас на Roux-en-Y; SG, гастректомия на ръкава; LAGB, лапароскопска регулируема стомашна лента; IBD-U, неуточнено възпалително заболяване на червата.

По отношение на бариатричните резултати, средният процент загуба на излишно тегло при всички включени пациенти е 68,4% (95% CI 65,7–71,2), при най-дългото време за проследяване. В следоперативния период са докладвани ранни усложнения при 22% от пациентите, включително 5 епизода на дехидратация, 2 инфекции на рани, 2 проблеми с основни линии и 1 белодробна емболия (Таблица 3). Освен това 20% от пациентите са имали късни усложнения, включително 3 епизода на панкреатит, 2 вентрални хернии, 1 маргинална язва и 1 епизод на приплъзване на лентовата лента, което е довело до връщане в операционната за преразглеждане на LAGB към RYGB. Въпреки тези усложнения, само 4 пациенти се нуждаят от повторна операция през 12-те месеца след първоначалната си бариатрична операция.

Що се отнася до следоперативния курс на IBD, пациентите обикновено се отбелязват с благоприятни резултати и в следоперативния период. Седем пациенти са успели да деескалират своята имуносупресивна терапия (6 прекратени стероиди, 1 прекратен тиопурин; освен това 3 пациенти са намалили дозите на тиопурин> 50% от изходната доза, въпреки че причината за намаляването на дозата не е посочена). Само 2 пациенти се нуждаят от ескалация в свързаната с IBD имуносупресивна терапия. Съобщава се, че двадесет пациенти са в клинична ремисия след техните операции. Не всички пациенти обаче са имали благоприятен следоперативен курс на IBD, като 10 пациенти са отбелязали, че имат възпаление на IBD.

Дискусия/Заключение

С прогресивното нарастване на затлъстяването в популацията на IBD, по-доброто разбиране на терапиите, насочени към затлъстяване в контекста на IBD, става все по-актуално за клиничната практика. В настоящия анализ ние правим преглед на нашия опит в отделна институция, както и на съществуващата литература за бариатрична хирургия сред пациенти с IBD. В тази кохорта бариатричната хирургия се оказа ефективна при отслабване и безопасна по отношение на хирургичните резултати. Освен това, няма ясен сигнал за влошаване на IBD след бариатрична хирургия.

Бариатричната хирургия остава най-ефективният начин за постигане на загуба на тегло сред пациенти с морбидно затлъстяване и усложнения, свързани със затлъстяването. Бариатричната хирургия също обръща метаболитни усложнения на затлъстяването, включително инсулинова резистентност, хиперлипидемия и сънна апнея и тези ефекти изглеждат трайни до 10 години [15]. Настоящата литература предлага приблизителна загуба на наднормено тегло от 50–80% за RYGB, 40–80% за SG и 30–60% за LAGB [15-19]. Резултатите от нашето настоящо проучване показват средна загуба на тегло от 68%, което съответства на публикуваните оценки на постбариатричната хирургична загуба на тегло при пациенти, които не са IBD. Нещо повече, следоперативните усложнения бяха сравнително ниски в тази кохорта, като ранните усложнения са 22%, късните усложнения са 20% и само 4% от пациентите се нуждаят от връщане в операционната поради усложнение. Това също е в съответствие с публикуваните оценки на усложненията от бариатрична хирургия при пациенти без IBD, като неотдавнашен мета-анализ съобщава за честота от 13 до 21% от всяко следоперативно усложнение и реоперация от 3 до 12% [19]. Следователно бариатричната хирургия при пациенти с IBD изглежда има подобни профили на ефикасност и безопасност като бариатричната хирургия в общата популация.

Друг клинично важен въпрос е безопасността на бариатричната хирургия по отношение на основното IBD, включително потенциал за обостряне на IBD или фистулизиращи усложнения след бариатрична хирургия. В сегашното ни проучване малка част от пациентите (7%) са успели да преустановят приема на стероиди или тиопурини и е установено, че приблизително 20% са в клинична ремисия след бариатрична хирургия. Малка част от пациентите се нуждаят от ескалация на лекарства за IBD (2%) или се съобщава, че имат пристъп на IBD (10%). Клиничната тежест на пристъпа на IBD не е уточнена в тези случаи, но няма съобщения за фистулизиращи усложнения след бариатрична хирургия. Докато постоперативният курс на IBD не е бил достъпен за всички пациенти и проследяването е било сравнително кратко, наличните данни показват, че малък процент от пациентите ще имат пристъп на IBD след бариатрична хирургия, а малък процент ще може да деескалира лекарствата или да постигне ремисия. Както беше предложено по-рано, остава открит въпросът дали загубата на тегло след бариатрична хирургия може да смекчи основната патология на IBD [20, 21]. Нашите данни обаче не могат да отговорят ясно на този въпрос.

Тези данни също повдигат въпроса за подбора на пациента, когато се обмисля бариатрична хирургия. Тъй като всички налични проучвания имат ретроспективен характер, не можем да обясним избора на пациент. Възможно е клиницистите да предпочитат пациенти с по-лека тежест на IBD при насочване на пациенти към бариатрична хирургия. Има данни за това в данните, тъй като 30% от пациентите не са били на лекарства за IBD и само 10% са били на биологични препарати, което е значително по-ниско от пазарния дял на биологичните препарати в САЩ през последните 10 години [22] . Освен това видът на операцията може да бъде важно съображение. Повечето пациенти с CD в тази кохорта имат SG (74%). За разлика от тях, пациентите с UC са по-равномерно разпределени между RYGB (47%) и SG (42%). Въпреки че не можем да направим силни заключения относно вида операция, изглежда има значително по-голям опит с SG при пациенти с CD.

Взети заедно, данните от нашия преглед може да предоставят някои насоки за клиницистите, които обмислят бариатрична хирургия при техните пациенти с IBD. Предвид очевидно добрите резултати при загуба на тегло при тази популация, изглежда разумно да се използват традиционни бариатрични критерии, когато се обмислят пациенти с IBD за насочване към бариатрична хирургия (напр. ИТМ> 40 или ИТМ ≥35 със съпътстващи заболявания, свързани с теглото [6]). Тъй като много от пациентите в нашия набор от данни може да са имали по-лек фенотип на IBD, изглежда разумно внимателно да се оцени тежестта на заболяването IBD преди насочване към бариатрична хирургия, като се предпочитат пациенти с по-лека тежест на IBD. Що се отнася до вида на операцията, има повече опит с SG за пациенти с CD, но по-равномерна комбинация от опит с SG и RYGB за пациенти с UC.

Настоящото проучване докладва за голяма група пациенти с IBD, подложени на бариатрична хирургия, с информация за следоперативни бариатрични резултати, хирургични резултати и основен курс на IBD. Въпреки това има някои важни ограничения. Въпреки използването на данни от множество настройки и центрове, всички включени данни имат ретроспективен характер. Като се има предвид, че комбинирахме данни от множество кохорти, измерванията на резултатите не бяха докладвани последователно при всички пациенти. Освен това липсваха данни за определени резултати от интерес; най-вече данните относно следоперативния курс на IBD не са докладвани за множество пациенти. Проследяването също беше относително кратко, от порядъка на 1-2 години в зависимост от проучването, така че не можем да направим дългосрочни заключения относно усложненията на IBD много години или десетилетия след бариатрична хирургия. И накрая, във всяко от включените проучвания данните идват до голяма степен от академичните медицински центрове, което може да ограничи обобщеността на тези резултати до по-широка популация. Също така е вероятно пациентите с IBD, обмислящи бариатрична хирургия, да са по-склонни да се подложат на тези процедури в център за препоръки.

В заключение, данните от нашата поредица от случаи и преглед на литературата показват, че бариатричната хирургия има подобен профил на ефикасност и безопасност при пациенти с IBD, както при общата популация. По отношение на протичането на болестта на IBD, малък процент от пациентите са имали пристъпи на IBD след бариатрична хирургия, докато малък брой са били в ремисия или са били в състояние да спрат лекарствата за IBD. Следователно бариатричната хирургия изглежда безопасна и ефективна възможност за внимателно подбрани пациенти с IBD.

Признание

При провеждането на това проучване е използван софтуер i2b2. i2b2 е водещият инструмент, разработен от i2b2 (Информатика за интегриране на биологията и нощното шкафче), финансиран от Националния здравен институт (NIH) Национален център за биомедицински изчисления, базиран на Partners HealthCare System. Екземплярът i2b2 в Университета на Северна Каролина се поддържа от Националния център за развитие на транслационните науки (NCATS), NIH, чрез номер за безвъзмездна помощ UL1TR002489. Съдържанието е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на NIH.

Декларация за етика

Протоколът за проучването е одобрен от институционалния съвет за преглед на Университета в Северна Каролина.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.