Данните са получени от добре фенотипизирано съвременно проспективно надлъжно кохортно проучване.

раждането

Процентът на телесните мазнини се измерва чрез плетизмография с изместване на въздуха, която се счита за златен стандартен метод.

Ограничение беше недостъпността на индекса на телесна маса на майката преди бременността.

Броят на случаите с наднормено тегло и затлъстяване на възраст 2 и 5 години е ограничен.

Въведение

През последните десетилетия честотата на цезарово сечение (CS) нарасна значително в световен мащаб, а в някои страни честотата на CS вече надхвърля 50% .1 Етиологията на глобалното увеличение на честотата на CS е многофакторна и включва спад във вагиналните раждания след цезарово сечение, лекарят се страхува от съдебни спорове, искане на майката, повече многоплодни бременности в резултат на по-голямо използване на асистирана репродуктивна технология и достъп до частно здравно осигуряване.2–7

Въпреки че навременният CS може да бъде както необходим, така и животоспасяващ, например в случаи на затруднена раждаемост, напречна лъжа и фетален дистрес/компромис, той все пак носи усложнения. За майката те включват увеличена продължителност на болничния престой, инфекция и кръвоизлив, както и по-висок риск от респираторни усложнения при кърмачето и последващо приемане в отделението за интензивно лечение на новородените.

Теглото при раждане е най-често използваният индикатор за вътреутробния растеж; въпреки това, телесният състав при раждането, относителният дял на мазнините и обезмаслената маса могат да дадат по-точна картина.9 Показахме ретроспективно, че процентът на телесните мазнини в новороденото (BF%) е по-тясно свързан с риска от CS, отколкото теглото при раждане. 10 Следователно, обратно промените в BF% могат да бъдат ранен и по-чувствителен индикатор за бъдещото здраве. Предполага се, че описаната връзка между ненормалното тегло при раждане и бъдещата кардиометаболитна болест11 през целия жизнен цикъл може да бъде по-тясно приписана на разликите в телесния състав в ранен живот, отколкото на разликите в теглото при раждане.9

Самият CS постоянно се свързва с повишен риск от затлъстяване по-късно в живота, въпреки че проучванията са неубедителни.12–14 Не е ясно също дали този повишен риск се отнася до факултативен/предработен CS или спешен CS/CS в раждането. Извършването на това разграничение е предизвикателство поради ограничената литература до такава степен, че последният систематичен преглед и мета-анализ по темата (2018) извърши анализ, включващ всички CS и не направи разграничение.15 Няколко научни статии успяха да направят разлика между избираеми и аварийна CS, но те са ограничени от малки размери на пробите.16–18 С CS в раждането мембраните са по-склонни да се спукат, като по този начин бебето се излага на вагинална микрофлора.19 Въпреки това, липсата на експозиция на вагиналната микрофлора сред бебетата, родени от изборният CS, където мембраните са по-склонни да бъдат непокътнати, се предлага като основен причинен механизъм за повишения риск от затлъстяване по-късно в живота.20–22 Някои оспорват това23 24; въпреки това, надеждните данни от експерименти с животни показват потенциална причинно-следствена роля за доставката на CS в развитието на детското затлъстяване.

Като се има предвид световното нарастване на немедицински показан предработен CS, 8 този тип CS представлява потенциално модифицируем рисков фактор за детското затлъстяване. Целта на това проучване е да се изследва връзката между доставката на CS, по-специално CS преди хранене, и детския състав на тялото и растежа, като се използва добре фенотипизирана проспективна надлъжна кохорта с подробно клинично фенотипиране както на майките, така и на техните деца. Искахме, по-специално, да проучим потенциалния объркващ ефект на макрозомията, тъй като това е едновременно рисков фактор за CS и за дългосрочно затлъстяване.

Методи

Извадка на източник на данни и популация

Данните са получени от ирландската кохорта от проучването за проспективен скрининг за крайни точки на бременността (SCOPE) на „нискорискови“ жени с едноплодна бременност (ACTRN12607000551493, www.scopestudy.net/) и последващата проспективна ирландска кохорта за раждане, Бебета след ОБХВАТ: Оценка на надлъжното въздействие върху неврологичните и хранителни крайни точки (BASELINE) проучване (NCT01498965, www.baselinestudy.net/).

Методологиите за изследване SCOPE и BASELINE са докладвани подробно другаде.26 27 Накратко, целта на проучването SCOPE беше да се разработят скринингови подходи, клинични и молекулярни, за да се предвиди ограничаване на растежа на плода, прееклампсия и спонтанно преждевременно раждане при здрави жени в новородени ранна бременност. Критериите за изключване включват следното: (1) се счита, че са изложени на висок риск от ограничаване на растежа на плода, прееклампсия или спонтанно преждевременно раждане поради основни медицински състояния (хронична хипертония, диабет, бъбречно заболяване, системен лупус еритематозус, антифосфолипиден синдром, сърповидно-клетъчна болест, ХИВ), предишна биопсия на конус на шийката на матката, ≥3 предишни прекратявания или ≥3 спонтанни аборти, текущи руптурирани мембрани; (2) са имали голяма маточна аномалия, известна голяма фетална аномалия или необичаен кариотип или (3) са получили интервенция, която може да промени резултата от бременността (напр. Терапия с аспирин, шев на шева).

Накратко, майките на кохортата на BASELINE са били наети на 15 ± 1 седмица от бременността от Университетско болнично заведение в Корк между ноември 2007 г. и февруари 2011 г. От 2579 жени, които са се обърнали за участие, 1774 (69%) са дали писмено информирано съгласие. От тях 1537 (87%) имат новородени, наети в проучването BASELINE. Социодемографските, начина на живот и физическите измервания са събрани от обучени изследователски акушерки. Налице беше пълно одитно изпитание за данните, които бяха въведени в централизираната интернет база данни (MedSciNet AB, Стокхолм, Швеция).

Експозиция и установяване на резултата

Режимът на раждане е групиран в четири категории, а именно неасистирана вагинална доставка (VD), оперативна VD, CS в предробовия долен сегмент (LS) и LSCS в раждането. Оперативният VD представлява доставка чрез вакуумна екстракция или форцепс.

Плътността на цялото тяло се изчислява от голо тегло, измерено чрез електронна везна (seca 384; seca, Бирмингам, Великобритания) до най-близкия грам, разделено на телесния обем, изчислен от системата за плетизмография PEA POD за изместване на въздуха (COSMED, Concord, CA, USA) първите 4 дни от живота, а също и на възраст 2 месеца. PEA POD се съгласява силно със златния стандартен модел с четири отделения и е неинвазивен, бърз и безопасен.10 28 29

Въз основа на телесната плътност и двукомпонентния модел на телесен състав (мазнини и маса без мазнини), като се използват стойности, установени от Fomon, 28 BF%, първичният резултат, се изчислява, както следва: ([маса на мазнините, kg/телесна маса, кг] × 100).

Височината и теглото на детето бяха измерени от обучен интервюиращ, използвайки стандартизирани протоколи и медицински одобрени инструменти. При раждане, 2 месеца, 6 месеца, 1 година, 2 години и 5-годишна възраст, индексът на телесна маса (ИТМ) в kg/m 2 се изчислява за всяко дете. На възраст 2 и 5 години ИТМ е класифициран като слаб, нормален, с наднормено тегло или със затлъстяване, съгласно критериите на Международната работна група за затлъстяването (IOTF) .30 31 Класификацията на IOTF започва на 2-годишна възраст.

Следните потенциални смущаващи фактори, както се съобщава в литературата12–14 32 33, бяха включени априори: възраст на майката, образование, етническа принадлежност, семейно положение, пол на бебето, пушене на майката по време на бременност, ИТМ на майката при първото антенално посещение, гестационна възраст (при раждане), тегло при раждане и прееклампсия. Например пушенето на цигари е потенциален проблем, тъй като е рисков фактор както за раждането на CS34, така и за детското затлъстяване.

Статистически анализ

Stata V.14SE (StataCorp LP College Station, Тексас, САЩ) беше използван за статистически анализ. Категоричните променливи бяха описани с помощта на честота (n) и процент (%). Числените променливи бяха описани с помощта на средната стойност (SD) или медиана (IQR).

Сурови и коригирани модели на линейна регресия бяха използвани за изследване на връзката между начина на доставка и BF%. Моделите на линейна регресия също бяха използвани за оценка на връзката между режима на доставка и ИТМ като непрекъсната мярка.

Сурови и коригирани мултиномиални логистични регресионни модели бяха използвани за изследване на връзката между начина на раждане и риска от наднормено тегло или затлъстяване. Коригираните средни разлики и коригираните относителни съотношения на риска (aRRR), съответно за моделите на линейна и мултиномиална логистична регресия, бяха изчислени с 95% CI. Непомощното VD е референтната категория и нормалният ИТМ е основният резултат за многочленните логистични регресионни модели. Моделите са стратифицирани по това дали бебетата са макрозомични или не, което се определя като тегло при раждане> 4000 g или ≤ 4000 g, съответно. Също така изследвахме взаимодействието на бебешкия секс. Статистическата значимост се определя като р 4000 g); 11,0% са големи за гестационна възраст (> 90-ти процентил за персонализирани центили с тегло при раждане). На 2-годишна възраст 116 (10,9%) деца са били с наднормено тегло или със затлъстяване (при използване на границата на IOTF). На възраст 5 години съответният брой е 118 (14,5%). На възраст от 2 месеца средният (SD) BF% е изчислен на 21,8% (± 4,3%). BF% се доближава до нормалното разпределение.

Характеристики на изследваната популация на 2 месеца

Средният ИТМ, според четирите режима на раждане, във всеки от шестте времеви точки е показан на фигура 1, а за всички раждания във вагината и КС на фигура 2. Максималното отклонение в ИТМ по режим на раждане е настъпило на 6-месечна възраст. На 6 месеца средният ИТМ на бебета, родени вагинално и на родените от CS е съответно 17,3 kg/m 2 и 17,6 kg/m 2, съответно.

Среден ИТМ от раждането до 5-годишна възраст: Моля, обърнете внимание, че времевата ос е разширена под възраст от 1 година, за да позволи по-ясна визуализация. ИТМ, индекс на телесна маса; LSCS, цезарово сечение на долния сегмент.

Среден ИТМ от раждането до 5-годишна възраст с 95% доверителни интервали (CI) около средния ИТМ - тънки линии. Няма припокриване на 95% CI на 6-месечна възраст. Моля, обърнете внимание, че часовата ос е разширена под възраст под 1 година, за да позволи по-ясна визуализация. ИТМ, индекс на телесна маса .

В режима на доставка липсващите данни са разпределени еднакво за първичните и вторичните резултати, BF% и BMI, съответно. По този начин липсващите данни е малко вероятно да повлияят на резултатите или заключенията (допълнителна онлайн таблица 1).

Допълнителен файл 1

Начин на доставка и BF% на възраст 2 месеца

На 2-месечна възраст не е имало връзка между предработна CS и BF% (коригирана BF% средна разлика = 0,46; 95% CI -0,46 до 1,40) и LSCS в раждането (коригирана BF% средна разлика = 0,07; 95% CI -0,88 до 0,73) в сравнение с референтната група деца, родени с не подпомогнато VD (таблица 2).

Начин на раждане и процент телесни мазнини на възраст 2 месеца

Начин на доставка и ИТМ на възраст 6 месеца, 2 години и 5 години

Бебетата, родени от CS, са имали значително по-висок среден ИТМ на 6 месеца в сравнение с родените вагинално (коригирана средна разлика на ИТМ = 0,24; 95% CI 0,06 до 0,41, р стойност = 0,009). Ограничаващият анализ за немакрозомични бебета доведе до коригирана средна разлика на ИТМ = 0,26; 95% CI 0,07 до 0,45, р стойност = 0,008.

Няма обаче статистически значим диференциален ефект по пол (р стойност за термина на взаимодействие е 0,70; допълнителна онлайн фигура 1).

Не е имало статистически значима връзка между предработна CS (aRRR = 1,38; 95% CI 0,73 до 2,62) или LSCS при раждането (aRRR = 0,88; 95% CI 0,48 до 1,61) и риска от наднормено тегло или затлъстяване на възраст 2 години, в сравнение с референтната група (таблица 3). Ограничаващият анализ до немакрозомични бебета на възраст 2 години е довел до връзката между CS преди хранене и риска от наднормено тегло и затлъстяване (aRRR = 0,95; 95% CI 0,44 до 2,05) и за LSCS в раждането (aRRR = 0,89; 95% CI 0,44 до 1,82) (допълнителна онлайн таблица 2).

Начин на раждане и индекс на телесна маса на възраст 2 години

На 5-годишна възраст е имало незначителна връзка между предлежащата CS и риска от наднормено тегло или затлъстяване (aRRR = 1,37; 95% CI 0,69 до 2,69) (таблица 4). Също така не е имало връзка между LSCS при раждането и риска от наднормено тегло или затлъстяване (aRRR = 1,69; 95% CI 0,92 до 3,08). Ограничаващият анализ до немакрозомични бебета на възраст 5 години е довел до връзката между недоносената CS и риска от наднормено тегло и затлъстяване (aRRR = 0,86; 95% CI 0,36 до 2,08) и за LSCS в раждането (aRRR = 2,37; 95% CI 1.19 до 4.68) (онлайн допълнителна таблица 3).

Начин на раждане и индекс на телесна маса на възраст 5 години

Дискусия

Основни констатации

Няма значителна разлика в BF% на възраст 2 месеца между начините на раждане. Наблюдавана е статистически значима разлика в ИТМ на възраст 6 месеца между бебета, родени от CS и VD. Децата, родени от CS, са имали по-висок среден ИТМ. Няма доказателства в подкрепа на връзката между предработния CS и нашия вторичен резултат, с наднормено тегло или затлъстяване, на 2 и 5 годишна възраст.

Силни страни и ограничения

Основна сила беше наличието на данни от добре фенотипирана проспективна надлъжна кохорта, която е сред тези с най-много налични данни за BF%. Това ни позволи да проучим ролята на фактори като пушенето на цигари преди зачеването, което често не е достъпно от предишни или съществуващи кохорти. Освен това използвахме стабилни измервания на телесния състав, получени чрез плетизмография с изместване на въздуха, която се счита за златен стандартен метод.

Хомогенна извадка, при която 98% от участниците в кохортата са кавказки, първородни и с „нисък риск“ 27, може да ограничи обобщеността на тези находки до хетерогенни популации. Кохортата обаче отразява демографските данни на Ирландия на жените в репродуктивна възраст (15–49 години), където 93% са жени от бялата раса.36 Променливият ИТМ преди бременността не е бил наличен; тази променлива стойност на атенюирания ефект се оценява спрямо нулата12 в предишни проучвания. ИТМ при бременност от 15 седмици, добър прокси за ИТМ преди бременността, е използван, тъй като 15 седмици са преди появата на най-голямо наддаване на тегло по време на бременност. Предполага се, че каквато и да е връзка между раждането на CS и затлъстяването в детска възраст се дължи на антибиотици, прилагани по време на CS, като доставката на CS служи като прокси; въпреки това, това предложение не е подкрепено с доказателства.37 38 Основното ограничение беше малкият брой случаи на 2 и 5 годишна възраст.

Интерпретация

Връзката между доставката на CS и потомството с наднормено тегло или затлъстяване е изследвана от няколко систематични прегледа и метаанализи.12 14 15 39 Положителната връзка е най-честата находка. Нашите констатации са подобни на тези при новородени, родени през 2010 г., от датско проспективно кохортно проучване, което установява, че най-голямата разлика в ИТМ по начин на раждане, от раждането до 5-годишна възраст, е настъпила на 6-месечна възраст и че тази разлика не проследяване на по-късно детство на възраст 5 години.38 В допълнение, подобно на това проучване, не е открита значителна разлика в BF% по режим на доставка. Струва си да се подчертае, че първите 2 години от живота са определени като критичен прозорец за развитие, през който смущения в растежа и развитието са по-склонни да доведат до последствия през целия живот.40 Това датско проучване, подобно на нашето, както и както се докладва от систематичните прегледи и мета-анализи, 13 32 не откриват специфичен за пола модел на растеж по начин на раждане. Това предполага, че при хората раждането на CS може да не повлияе специфичните за пола модели на растеж, както е наблюдавано при проучвания върху мишки

Данните за индекса на мастна маса в детството от бразилска надлъжна кохорта също не показват значителна разлика между децата, родени от CS и VD на 6-годишна възраст.41 Намаляващото влияние на раждането на CS върху риска от затлъстяване, тъй като децата растат, се дължи на нарастващото влияние на други рискови фактори за затлъстяване като физическо бездействие, семейни диетични навици, гледане на телевизия (и използването на други електронни устройства) .42 Всъщност, проучване, което използва дизайн на двойка от братя и сестри, приписва наблюдаваната връзка между раждането и детското затлъстяване неизмеримо объркващо.43

Нашите резултати са различни от тези на деца от кохортно проучване в Бостън, САЩ (САЩ), което установи положителна връзка между режима на раждане и наднорменото тегло или затлъстяването на възраст 5 години.37 Проучването в Бостън, за разлика от нашето, не класифицира ражданията в CS например в избираеми и извънредни ситуации и необичайно имаше повече момичета, доставени от CS, 44 това може да означава намалена външна валидност за американското проучване.

Няколко проучвания са в състояние да направят разлика между елективна/предработна CS и спешна/LSCS при раждането и са ограничени от малки размери на пробите.16 17 Въпреки това се съобщава за по-висок риск от детско затлъстяване при бебета, родени от спешна CS, отколкото при елективна CS .17 Намирането на асоциация на 5-годишна възраст между LSCS в раждането, когато мембраните са по-склонни да се спукат и са с наднормено тегло или затлъстяване, но не и с предроборна КС, предполага намалена роля на вагиналната флора в генезата на деца с наднормено тегло или затлъстяване . Възможно обяснение за LSCS в трудовото сдружение е объркващо от индикациите за CS. Точните индикации за CS не са били налични за тази кохорта. Въпреки това, различна траектория на ИТМ в средата на бебето, която след това се сближава до 5-годишна възраст между VD и CS бебета, може да предполага преходна роля на вагиналната микрофлора. Необходимо е по-нататъшно изследване, около средата на ранна детска възраст, на връзката между раждането на КС и ИТМ.

Коефициентът на CS от 27,8% в тази кохорта е в съответствие с публикуваните национални оценки от 27,1% до 28,6%, които преобладават по време на периода на набиране на изследването от 2007 до 2011 г. 45 Това предполага обобщаемост на констатациите за ирландското население, особено „нискорискови „майки за първи път. Разпространението на макрозомия (> 4000 g) от 13,0% е почти двойно по-голямо от това на друга държава с високи доходи, САЩ, със 7,5% през подобен период от време, и предполага високи базови нива на ирландско свръх затлъстяване.46 Общото ирландско население е имало на възраст 3 и 5 години разпространение, съответно 24% и 20%, при затлъстяване и наднормено тегло47, което е по-високо от наблюдаваното в тази кохорта. Нискорисковата популация на тази кохорта вероятно обяснява по-ниското й разпространение на наднормено тегло или затлъстяване в сравнение с общото ирландско население.

Заключение

Не сме открили доказателства в подкрепа на връзката между недоносената КС и потомството с наднормено тегло или затлъстяване в ранна детска възраст. Няма значителни разлики в резултата след 2 месеца и 2 години, както и повишен риск от наднормено тегло или затлъстяване при деца, родени от КС в раждането, но не и при недоносени КС на 5 години, предполага, че предишните хипотези за причинно-следствени ефекти, дължащи се на вагиналната микрофлора малко вероятно поне в дългосрочен план.

Благодарности

Благодарни сме на бременните жени, които се съгласиха да участват в проучването SCOPE. Благодарим на майките, които позволиха на новородените си деца да участват в проучването BASELINE.